Dr. Francisco de la Cerda Ojeda Twitter: @PacodelaCerda_

INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) en la edad pediátrica es una entidad que con frecuencia está infradiagnosticada y que tiene unas características propias que la diferencian de la del adulto en cuanto a diagnóstico, etiología y manejo. Su prevalencia en nuestro medio está creciendo en los últimos años influida por factores ambientales como el sobrepeso, los hábitos dietéticos o el sedentarismo¹. Además, sabemos que la presión arterial (PA) en la infancia se relaciona con la PA en la edad adulta, habiéndose descrito que alteraciones incluso leves de la PA a edades tempranas de la vida se traducen en HTA con lesión orgánica asociada en la edad adulta. Todo esto pone de manifiesto la importancia de un correcto manejo tanto diagnóstico como terapéutico de esta patología en la infancia.

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DE HTA EN PEDIATRÍA
Valores normales de la PA en la edad pediátrica. En la población pediátrica los valores normales de PA aumentan progresivamente con la edad y el desarrollo corporal, y varían ligeramente según el sexo. En la actualidad, para obtener los valores de referencia de PA, se emplean las tablas publicadas en 2017 por la Academia Americana de Pediatría (Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017 Sep;140(3):e20171904)² a partir de valores de PA obtenidos y medidos por el método auscultatorio en aproximadamente 50.000 niños y adolescentes sin sobrepeso ni obesidad. Estas tablas establecen, para cada edad y sexo, cuáles son los percentiles de PA en relación al percentil de talla. Pueden consultarse en el artículo citado, de acceso libre², aunque también existen varias aplicaciones móviles para teléfonos y tablets que permiten consultar de manera sencilla y cómoda estos percentiles de TA introduciendo el sexo, edad y talla del menor.

Definición de HTA. En la Tabla 1 se reflejan las definiciones actuales de las categorías de PA en niños y adolescentes, según los percentiles de PA correspondientes a la edad, sexo y talla². Conviene recordar que el diagnóstico de HTA debe basarse en varias mediciones de la PA realizadas en la consulta en diferentes ocasiones.

Aspectos técnicos de la medición de la PA. La medición de la PA en pediatría debe estar estandarizada para reducir en la medida de lo posible la elevada variabilidad intra- e inter-individuos e incluso inter-observador. Debe medirse con el niño en posición erguida (en lactantes se hará en decúbito supino), tras un reposo de al menos 5 minutos y el brazo apoyado de manera que la fosa antecubital esté a la altura del corazón. El brazo derecho es el sitio de elección, para evitar lecturas falsamente bajas en casos de coartación de aorta. En adolescentes deberá evitarse la ingesta de cafeína y tabaco en los 30 minutos previos a la medición. Es recomendable tomar al menos 2-3 mediciones en cada visita y obtener la media de las mismas³. En neonatos y lactantes la medición de la PA con frecuencia presenta dificultades técnicas, por ello debe elegirse un momento en el que el mismo esté en calma y en caso de que se obtengan cifras tensionales elevadas se deben repetir varias determinaciones para confirmar dichos valores⁴.

La elección de un manguito adecuado es fundamental. La cámara hinchable del mismo debe tener una longitud tal que cubra el 80-100% del perímetro del brazo a la altura del punto medio entre el olécranon y el acromion, y una anchura que equivalga al 40% de dicho perímetro. Hay que resaltar que estas dimensiones hacen referencia a la cámara hinchable del manguito ya que, según cada modelo, puede haber una diferencia importante entre esta cámara y las dimensiones del manguito en su totalidad. Un manguito demasiado grande infraestimará la medición de PA, mientras que uno demasiado pequeño la sobreestimará⁵.

El método auscultatorio es el de elección para medir la PA^2,6. Éste se basa en la auscultación, con el fonendoscopio situado en la flexura del codo sobre la arteria radial, de los ruidos de Korotkoff para determinar la presión sistólica (primer ruido) y diastólica (quinto ruido, para todas las edades). En los últimos años se han hecho cada vez más populares los dispositivos oscilométricos automáticos para medir la PA. Si se usa un medidor oscilométrico, el monitor deberá haber sido validado (en la página web www.dableducational.org puede encontrarse información actualizada sobre monitores oscilométricos validados para uso pediátrico). En pediatría, no se recomiendan los medidores oscilométricos de muñeca o antebrazo por la falta de datos disponibles.

En caso de detectar cifras de PA sistólicas o diastólicas > P90 mediante un dispositivo oscilométrico, dichas cifras deberán comprobarse mediante el método auscultatorio⁶. No se debe hacer un diagnóstico de HTA basado exclusivamente en cifras tensionales obtenidas por método oscilométrico. Como se ha comentado, las tablas de referencia de PA están basadas en el método auscultatorio. Debe tenerse en cuenta que las medidas de PA en las piernas son entre 10 y 20 mmHg más elevadas que las de los brazos.

Existen tablas simplificadas de valores de PA que facilitan el reconocimiento de cifras patológicas (Tabla 2) que pueden ser de utilidad en el cribaje inicial de la HTA⁷, pero para su diagnóstico definitivo siguen siendo de referencia las tablas antes comentadas publicadas por la Academia Americana de Pediatría.

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON HTA
Una vez confirmado el diagnóstico de HTA, la evaluación del paciente va encaminada básicamente a establecer la causa de la HTA (esencial o secundaria) y determinar si existe daño orgánico (lesión en órgano diana) como consecuencia de la misma⁸.

Causas de HTA. La prevalencia de HTA secundaria, es decir consecuencia de otra patología o factor subyacente, es mucho más elevada en pediatría que en población adulta, si bien cada vez hay más casos de HTA primaria o esencial, en los que no hay una causa identificable^9-11. Las causas más frecuentes de HTA cambian según la edad del paciente (Tabla 3).

Mientras que la HTA esencial es excepcional en lactantes y niños pequeños, su prevalencia está aumentando considerablemente entre niños mayores y adolescentes, en relación con el alarmante aumento de obesidad y síndrome metabólico que se da en nuestro medio¹². Como regla general, podemos decir que la probabilidad de identificar una causa secundaria de HTA (y por tanto el esfuerzo diagnóstico que debemos realizar para determinarla) guarda una relación inversa con la edad del niño y directa con el grado de elevación de la PA. En adolescentes y adultos, la esencial es la causa más frecuente de HTA. Las últimas guías recomiendan que: cualquier niño de ≥ 6 años hipertenso con sobrepeso u obesidad, con historia familiar de HTA y que no tenga datos de causa secundaria en la historia o en la exploración física, es altamente probable que presente una HTA primaria y, por tanto, no precisa un estudio extensivo para descartar causas secundarias².

Determinadas patologías y circunstancias pueden ocasionar HTA de forma aguda y transitoria: nefritis agudas (p.e. glomerulonefritis postinfecciosas), pielonefritis agudas, obstrucción aguda de la vía urinaria, una sobrecarga o depleción brusca de sal y agua, aumento de la presión intracraneal... Aunque estas formas de HTA suelen resolverse cuando el cuadro remite, precisan de tratamiento para su control.

Debe sospecharse una HTA monogénica en aquellos casos de HTA severa con mala respuesta al tratamiento, actividad de renina plasmática suprimida y varios antecedentes familiares de HTA severa, de aparición temprana y/o accidentes cerebrovasculares¹³.

Siempre debe descartarse la ingesta de fármacos que pueden aumentar la PA¹⁰. Otras causas de HTA menos frecuentes son la inmovilización, quemaduras, traumatismos renales, defectos de pared abdominal, drogas de abuso, suplementos dietéticos o de herbolario o tumores de diferente estirpe⁹.

Evaluación del daño orgánico. En el mismo momento en que se diagnostica la HTA debe valorarse si existe lesión en órgano diana, originado por la persistencia de cifras tensionales elevadas. Dicha valoración deberá repetirse a intervalos regulares dependiendo del control tensional alcanzado, ya que la presencia, desaparición o nuevo desarrollo de daño orgánico constituye un aspecto fundamental en la elección del tipo e intensidad de tratamiento antihipertensivo. La evaluación del daño orgánico debe incluir:

– Corazón. Todo niño hipertenso debe ser valorado por ecocardiografía para comprobar si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI). Ésta constituye la manifestación de daño orgánico más extensamente documentada en niños y adolescentes. Su prevalencia en población pediátrica hipertensa varía entre el 14-42%.

– Riñones. La HTA a nivel renal puede ocasionar aumento en la excreción de albuminuria e incluso, en estadios avanzados, inducir un deterioro en la función renal (disminución del filtrado glomerular, FG). La determinación del índice albúmina/Cr en una muestra aislada de la primera orina de la mañana es una forma sencilla de cuantificar su excreción, y debe realizarse a todo niño hipertenso. La existencia de albuminuria se relaciona con un mayor riesgo cardiovascular y progresión de daño renal.

– Vasos sanguíneos. El aumento del grosor de la íntima-media carotídea (IMc), medido mediante ecografía de alta resolución, es el resultado del engrosamiento fibromuscular motivado por la elevada presión a la que está sometida la pared arterial. Mayores cifras de PA se asocian con un mayor grosor de la IMc incluso 20 años después, en la edad adulta, momento en que el grosor de la IMc es un factor de riesgo independiente para desarrollar infarto de miocardio e ictus. La ausencia de valores de referencia en edad pediátrica hace que este estudio no esté recomendado de forma rutinaria.

– Cerebro. En casos de HTA grave en lactantes y niños pueden aparecer convulsiones, ictus o alteraciones visuales, si bien su frecuencia es escasa debido a que generalmente se realiza un diagnóstico precoz y se instaura un tratamiento eficaz. En casos de sospecha de afectación neurológica estarían indicados procedimientos diagnósticos como electroencefalografía, TAC o resonancia magnética nuclear.

– Oftalmoscopia. La retinopatía hipertensiva es una expresión del daño en la microcirculación retiniana producido por la HTA que, en casos de afectación severa, puede llegar a comprometer seriamente la visión. Algunos trabajos describen una prevalencia de cambios retinianos en el 30-50% de los niños hipertensos. No existe un tratamiento específico salvo el control tensional. Los estadios más leves suelen revertir más fácilmente en niños que en adultos con un buen control de la PA. Los niños hipertensos también tienen un mayor riesgo de desarrollar coroidopatía hipertensiva, hemorragia de la vena retiniana y aumento de la presión intraocular. La oftalmoscopia estaría indicada en casos de encefalopatía hipertensiva, HTA maligna u otros casos de HTA severa o sintomática.

Pruebas complementarias. La realización de pruebas complementarias en niños hipertensos tiene un carácter secuencial o escalonado: algunas deben realizarse a todo niño hipertenso y otras se realizarán en un segundo o tercer nivel, según el resultado de las anteriores y las características de cada caso. Entre las pruebas que se deben realizar a todo niño hipertenso están:

– Análisis de sangre: hemograma, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, ácido úrico. Glucemia y lípidos en ayunas (triglicéridos y colesterol total, LDL y HDL). Función tiroidea (TSH).
– Análisis elemental o sistemático de orina y determinación cuantitativa de albuminuria (es suficiente con un índice albúmina/Cr en una muestra aislada de la primera orina de la mañana).
– Ecografía renal.
– Radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía.

En un segundo o tercer nivel, según cada caso, estarían pruebas complementarias como la actividad de renina plasmática y aldosterona en plasma; ecografía doppler renal; concentración urinaria y plasmática de metanefrinas y catecolaminas; gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc99 (DMSA); concentración de cortisol salivar o libre en orina; medición de la concentración de renina en las venas renales, angiografía renal...

El estudio diagnóstico en niños con HTA debe realizarse de manera sistemática en individualizada. En la Figura 1 se presenta un esquema del enfoque diagnóstico secuencial recomendado.

ACTITUD TERAPÉUTICA
Siempre está indicado iniciar tratamiento ante cualquier paciente con hipertensión (incluso con PA normal-alta), ya que son bien conocidos los efectos a corto, medio y largo plazo que tiene la HTA sobre el corazón, riñón y microvasculatura arterial. Esto no quiere decir que haya que tratar obligatoriamente con fármacos, dado que el tratamiento de la HTA tiene un abordaje no farmacológico, basado en medidas modificadoras del estilo de vida, y otro farmacológico. Las indicaciones de tratamiento farmacológico son⁶:

– Falta de respuesta tras al menos 6 meses de tratamiento no farmacológico.
– HTA sintomática.
– HTA secundaria.
– Presencia de daño orgánico (lesión en órgano diana).
– HTA estadío 2 (>P95+12 mmHg).
– Diabetes, dislipemia, enfermedad renal, fallo cardíaco.
– Crisis hipertensiva.

Medidas modificadoras del estilo de vida. Deben iniciarse ya con PA normal-alta y mantenerse en caso de precisar tratamiento farmacológico. Todos estos cambios conductuales (actividad física o dieta) estarán adaptados a las características del niño y su familia, debiendo establecerse siempre objetivos realistas. En estas medidas resulta fundamental involucrar a los padres y al resto de la familia, e identificar y modificar hábitos erróneos de estilo de vida en el núcleo familiar. Puede ser de utilidad emplear un sistema de recompensas como refuerzo positivo. Se debe proporcionar apoyo así como material educativo y emplear recursos como la propia escuela y maestros. Estas medidas incluyen:

– Pérdida de peso. Está demostrado que el peso tiene una relación directa con la PA en niños. La obesidad de tipo troncular es la que se relaciona más con el desarrollo de HTA. El IMC (Índice de Masa Corporal) es un buen indicador de obesidad, debiendo siempre expresarse como percentil o desviación estándar para la edad por las variaciones que presenta este parámetro a lo largo de la infancia. Se ha demostrado que la pérdida de peso conlleva una mejoría en el control de la PA en niños y adolescentes hipertensos independientemente de otros factores. Los objetivos de pérdida de peso deben ser:

o IMC < percentil 85: mantener dicho IMC para prevenir el sobrepeso.
o IMC entre los percentiles 85-95: mantenimiento del peso (niños de menor edad) o pérdida progresiva de peso (adolescentes) para reducir el IMC por debajo del percentil 85.
o IMC > percentil 95: pérdida gradual de peso (1-2 kg/mes) hasta alcanzar un valor < percentil 85.

En cualquier caso, pequeñas pérdidas de peso, aunque no lleguen a alcanzar el objetivo fijado, pueden ayudar a reducir e incluso normalizar el control tensional.

– Ejercicio físico. La realización de ejercicio aeróbico mantenido se asocia con mejoría en el control de la PA tanto sistólica como diastólica, en niños y adolescentes con HTA esencial. Como planteamiento general se deben fomentar las actividades en grupo y al aire libre en los colegios y combatir el sedentarismo (tiempo frente a la televisión, ordenador o videojuegos). La realización de ejercicio con pesas (sumado al ejercicio aeróbico) ha demostrado beneficios añadidos en niños y adolescentes con HTA esencial. Recomendación: realizar 40 minutos de actividad física aeróbica (moderada o intensa), 3-5 días a la semana y evitar más de 2 horas diarias de actividades sedentarias. La participación en deportes competitivos sólo debe limitarse si el niño presenta HTA estadio 2 no controlada.

– Modificaciones dietéticas. Seguir una dieta sana y variada, reduciendo la ingesta de sal y aumentando la de potasio en la dieta. Los adolescentes hipertensos son los que más se benefician de una dieta baja en sal, aunque la falta de cumplimiento es la principal dificultad en este grupo de edad. La restricción de sal potencia la actividad antihipertensiva de todos los tratamientos farmacológicos (excepto diuréticos y calcioantagonistas), y resulta básica en casos de reducción del FG y/o insuficiencia cardíaca. Recomendación: evitar consumir azúcar, refrescos y bebidas energéticas, grasas saturadas y sal en exceso, y tomar diariamente frutas, vegetales y cereales.

– Reducción del estrés. Algunos estudios han demostrado que la realización regular de técnicas de relajación, meditación, musicoterapia o incluso la oración puede favorecer un mejor control de la PA.

Tratamiento farmacológico. No existe consenso sobre cuál es el mejor fármaco o abordaje farmacológico para tratar a niños hipertensos. La elección del fármaco dependerá fundamentalmente de la causa o mecanismo responsable de la HTA, si bien se deben tener en cuenta otros factores como la edad (por la comodidad de administración según la presentación del fármaco), ventaja de dosificación (una o más veces al día, según el grado de cumplimiento), riesgo de efectos adversos o características personales. En esta elección resulta de vital importancia valorar las contraindicaciones de cada fármaco en relación a la comorbilidad de cada paciente. Como planteamiento general, se debe comenzar con un fármaco a la menor dosis terapéutica, para evitar que la PA descienda bruscamente de forma significativa. Si esta reducción no se produce después de 4-8 semanas, se aumentará progresivamente la dosis de este primer fármaco hasta llegar a la dosis máxima o aparición de efectos secundarios. Si no se alcanza el objetivo tensional se añadirá un segundo fármaco con un mecanismo de acción diferente y complementario (Figura 2)¹⁴, aumentando de igual manera la dosis en caso de necesidad. También se debe actuar sobre los factores de riesgo asociados como alteración del control glucémico o la dislipemia.

La elección del fármaco de inicio debe ser valorada según la situación clínica concreta de cada paciente. Hay una serie de situaciones específicas en las que por su fisiopatología o por su mecanismo de acción se recomienda el inicio con un grupo farmacológico concreto, o bien es contraindicado su uso (Tabla 4). En caso de ausencia de recomendación específica, se recomienda emplear como tratamiento inicial un IECA o ARAII, o bien un calcioantagonista de vida media prolongada (p.e. amlodipino)⁶.

Objetivos de PA en el tratamiento¹³. En general, el objetivo de tratamiento del niño hipertenso debe ser conseguir cifras de PA < P90 correspondiente a su edad, sexo y talla. En casos de nefropatía crónica debemos ser más exigentes, y el objetivo será conseguir PA < P75 (en caso de existir proteinuria será < P50¹⁵).

HTA resistente. Se refiere a aquellos casos en los que no se consigue un adecuado control tensional con el empleo de tres fármacos (siendo uno de ellos un diurético) a dosis adecuadas. Entre las causas de HTA resistente están la baja adherencia al tratamiento, la ganancia de peso, la toma de fármacos que aumenten la PA, el síndrome de apnea obstructiva del sueño grave o la persistencia de la hipervolemia (tratamiento diurético inadecuado, insuficiencia renal progresiva, ingesta de sodio elevada)⁶.

Seguimiento. Una vez controladas las cifras tensionales, en la mayoría de los pacientes se debe realizar un seguimiento a largo plazo, siendo para ello de gran utilidad el registro domiciliario de la PA. En hipertensos de causa renal, es recomendable realizar regularmente (cada 6-12 meses) una medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para descartar HTA nocturna selectiva. En algunos casos se podría plantear reducción progresiva del tratamiento a largo plazo, pudiendo llegar incluso a su suspensión si la evolución lo permite. De forma ideal, todo el proceso de seguimiento y control debería coordinarse entre la unidad de nefrología pediátrica hospitalaria y el pediatra de atención primaria.

En caso de HTA estadio 2 con el paciente sintomático o en aquellos casos en los que se compruebe una TA 30 mmHg por encima del p95 (o > 180/120 mmHg en un adolescente), se debe acudir de inmediato a un servicio de urgencias.

PUNTOS CLAVE
• La HTA en población pediátrica tiene una prevalencia creciente, elevada comorbilidad a medio y largo plazo, y con frecuencia está infradiagnosticada.
• El aumento de la obesidad infantil, los hábitos alimenticios y el sedentarismo son causa del creciente número de niños hipertensos.
• Se define HTA como los valores de PA sistólica y/o diastólica ≥ percentil 95 correspondiente a la edad, sexo y talla, medidos en 3 o más ocasiones.
• La técnica de medición de la PA (elección del manguito, método de medición, preparación del paciente...) son de gran importancia para obtener valores fiables.
• En caso de detectar cifras de PA sistólicas o diastólicas > P90 mediante un dispositivo oscilométrico, dichas cifras deberán comprobarse mediante el método auscultatorio.
• En general, cuanto menor es la edad del niño y mayor sean los valores de PA más probable es que la HTA sea de causa secundaria.
• Las medidas no-farmacológicas (reducción de peso, dieta y ejercicio) deben iniciarse en todos los casos de HTA e incluso con PA normal-alta.
• En el tratamiento farmacológico combinado, los fármacos deben tener mecanismos de acción complementarios y efectos secundarios no superponibles.

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