Dr. José Antonio Quintano / Redacción Farmacosalud.com

“Así como en el asma los corticoides inhalados (CI) son la base del tratamiento, en la EPOC el tratamiento de base siempre son los broncodilatadores, generalmente los de larga duración, ya sean beta 2 adrenérgicos (LABA) o anticolinérgicos (LAMA). No obstante, los CI tienen indicación en los pacientes con EPOC no con tanta asiduidad como se han empleado hasta ahora, sino en determinado tipo de pacientes o fenotipo; hay que recordar que un elevado porcentaje de pacientes los emplean sin indicación y que hasta un 40% de los pacientes a los que se les retiran los CI no presentan reagudizaciones”, explica el doctor José Antonio Quintano, coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).

-¿En qué ha cambiado el manejo de la EPOC a partir de la clasificación por fenotipos?
Desde la publicación de la Guía Española de EPOC (GesEPOC)[1], donde se recomienda hacer una clasificación de la enfermedad basada en Fenotipos, se ha marcado un camino en el manejo de la enfermedad que permite una mejor valoración del paciente y un tratamiento más personalizado dependiendo de sus características fenotípicas  y no sólo por los valores espirométricos, como se hacía hasta fechas recientes. Una gran mayoría de los médicos de este país se implican en el manejo de la EPOC con arreglo al fenotipo.

-¿Cuáles son estos fenotipos a partir de los que se optimiza el diagnóstico y tratamiento de la EPOC?
El primer paso en el algoritmo diagnóstico de un paciente con EPOC es distinguir si se trata de un fenotipo agudizador o no agudizador. Los cuatro fenotipos que considera la GesEPOC son: Fenotipo no agudizador. Fenotipo mixto EPOC-asma, Fenotipo agudizador con bronquitis crónica y  Fenotipo agudizador con enfisema[1].

Los pacientes con fenotipo no agudizador tienen, en general, un buen pronóstico, con una menor pérdida de calidad de vida y un menor riesgo de mortalidad.

-¿Cómo podemos identificar al fenotipo mixto (EPOC-asma)?
Este fenotipo también ha sido denominado Asthma CODP Overlap Syndrom (ACOS) por la Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) y la American Thoracic Society (ATS)[2], y síndrome de solapamiento entre asma y EPOC en la Guía Española de Asma (GEMA)[3]. Es un fenotipo o síndrome en el que el paciente presenta a la vez EPOC y asma, es decir, comparte características de ambas enfermedades, y al que es difícil de diagnosticar por ser estas características comunes en ambas enfermedades. Es un fenotipo que es motivo de debate en los foros neumológicos fundamentalmente en cuanto a su definición y diagnóstico[4]. Hay unos criterios establecidos en GesEPOC que están en revisión al ser demasiado estrictos. Podemos pensar en un Fenotipo mixto en aquellos pacientes con EPOC fumadores o exfumadores que tienen antecedentes de asma o criterios clínicos de asma con una obstrucción no reversible al flujo, pero cierta reversibilidad observada en la espirometría con la prueba broncodilatadora, y con antecedentes de atopia y eosinofilia en sangre periférica. Es un fenotipo que afecta hasta a un 20% de los pacientes con EPOC -dependiendo de los estudios-, y suelen tener frecuentes agudizaciones.

-¿En EPOC, cuándo hablan de paciente agudizador, a qué se refieren?
Se define como ‘agudizador’ a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año, y que éstas estén separadas entre sí al menos 4 semanas[1,5]. Agudizaciones moderadas son aquellas que precisan tratamiento con antibióticos o corticoides orales, y graves las que conllevan ingreso hospitalario. El diagnóstico de este fenotipo se basa en la historia clínica, donde se revisa el número de exacarbaciones previas, siendo de gran utilidad la información aportada por los pacientes. Por ello, en la entrevista clínica es importante preguntar al paciente al respecto. Las agudizaciones frecuentes, además del fenotipo agudizador, también son frecuentes en el fenotipo mixto EPOC-asma. Estos pacientes precisan un seguimiento más cercano, pues las agudizaciones tienen influencia en el empeoramiento de los síntomas, en la pérdida de función pulmonar, en la calidad de vida y además llevan peor pronóstico de la enfermedad.

-¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a las agudizaciones repetidas?
Podemos decir que hay unos factores de riesgo que se asocian a padecer exacerbaciones y a una mala evolución de ellas, como son padecer EPOC grave o muy grave, existencia de comorbilidad cardiovascular, historia de ingresos previos por AEPOC, disnea grado 4, edad >70 años y condiciones sociofamiliares desfavorables[6,7].

En el ensayo clínico Uplift, el número de pacientes que tenían más de una exacerbación en el último año estaba directamente relacionado con la gravedad de la EPOC: a mayor gravedad, mayor número de agudizaciones[8]. Los pacientes con estado de salud estable tenían una menor probabilidad de exacerbación, de hospitalización o de morir durante 2 años de seguimiento.

El predictor más sensible de una agudización en cualquier tipo de paciente es la historia de agudizaciones previas, es decir, presentar o no un fenotipo agudizador. La presencia de dos o más agudizaciones previas en el último año es también un factor de riesgo de fracaso terapéutico; en estos casos, la presencia de una nueva agudización precisa considerarla como de gravedad moderada  y la necesidad de un tratamiento diferencial.[9]

Además de la gravedad de base de la EPOC, las hospitalizaciones se asocian con aumento de mortalidad en los 3 meses siguientes y que la posibilidad de esta mortalidad aumente si las agudizaciones con ingreso se repiten.

En cuanto a la prevención de las exacerbaciones, se dispone de tratamientos que pueden influir en la reducción del número de ellas, como son: CI, broncodilatadores de acción prolongada, vacuna antigripal, rehabilitación, actividad física y antioxidantes.

-¿Existe relación entre las exacerbaciones repetidas y la enfermedad cardiovascular?
Las exacerbaciones de EPOC contribuyen determinadamente a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresión y control de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte.

El  exceso de mortalidad  de la EPOC se ha atribuido a la gravedad basal de la enfermedad: a mayor gravedad de la EPOC, mayor probabilidad de hospitalización y también mayor riesgo de muerte. También las exacerbaciones graves -es decir, las que precisan atención hospitalaria (visitas a urgencias y hospitalizaciones)- son predictores de muerte de carácter independiente. La mortalidad aumenta a medida que se incrementan la frecuencia de las exacerbaciones y la gravedad de éstas [10].

Los mecanismos etiopatogénicos que condicionarían la muerte en los pacientes con exacerbaciones graves no se conocen en la actualidad. Se indica que la inflamación, tanto local como sistémica, y las patologías cardiovasculares pueden jugar un papel importante. Las exacerbaciones, la comorbilidad y las manifestaciones sistémicas, especialmente del área cardiovascular, son variables pronósticas que se señalan como potentes predictores de muerte. Se ha reconocido el papel de la comorbilidad en la mortalidad asociada a EPOC: a mayor comorbilidad -medida por el índice de Charlson- y discapacidad, mayor mortalidad[11]. La insuficiencia respiratoria, la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica y las neoplasias son las principales causas de muerte en estos enfermos. Las comorbilidades adquieren más importancia en el paciente hospitalizado, ya que se presentan hasta en el 90% de éstos, siendo las más frecuentes la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica, la enfermedad vascular periférica y la diabetes.

La insuficiencia cardíaca y la EPOC se asocian con frecuencia hasta en el 33% de los pacientes con EPOC. La disfunción ventricular izquierda en los pacientes con insuficiencia cardíaca y EPOC puede tener un valor pronóstico, en tanto que los enfermos que tienen una EPOC grave suelen tener una peor evolución y mayor mortalidad.

La presencia de arritmias cardíacas son frecuentes en las exacerbaciones de EPOC y pueden desencadenar un fallo cardiaco.

El riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o la presencia de ictus también parece estar aumentado en los enfermos con EPOC agudizado.

El tromboembolismo pulmonar se presenta en el 25% de los pacientes con exacerbación.

-¿Cuál deber ser el primer escalón de tratamiento en la EPOC?
Los broncodilatadores son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la EPOC, pues intervienen  en el control de los síntomas, sobre todo de la disnea y la tolerancia al ejercicio.

Se pueden clasificar por su mecanismo de acción y por la rapidez y duración de su efecto. Se distinguen dos grandes grupos: los Agonistas β2 adrenérgicos y los anticolinérgicos.

Los Agonistas β2 adrenérgicos pueden ser de acción corta (SABA), como el salbutamol y la terbutalina, y los de acción larga (LABA), como el salmeterol, formoterol, indacaterol, vilanterol y olodaterol.  En cuanto a los LABA,  el indacaterol es superior a formoterol y salmeterol en la mejoría de la función pulmonar y de los síntomas. En lo concerniente a los de más reciente aparición como el olodaterol y vilanterol, su eficacia y seguridad parecen similares a la de formoterol e indacaterol.

En cuanto a los Anticolinérgicos, en este momento hay comercializados varios fármacos de este grupo: el bromuro de ipratropio, de acción corta (SAMA), y los de acción larga (LAMA) (tiotropio, aclidinio y glicopirronio, umeclidinio). Presentan ciertas diferencias menores entre sí que no son suficientes para recomendar un LAMA sobre otro. Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente el FEV1, la disnea, el número de exacerbaciones y la CVRS.

El primer escalón en el tratamiento de la EPOC que recomiendan las Guías, aparte del abandono del hábito del tabaco -que es inexcusable-, es la utilización de un LABA o un LAMA[1,2]. Hasta la fecha, no hay estudios que demuestren diferencias importantes entre LABA y LAMA en resultados en el tratamiento de la EPOC. A la hora de elegir entre un LABA o un LAMA, como no hay evidencia de cuál es mejor, dependerá fundamentalmente de las características del paciente, de sus preferencias, del tipo de dispositivo e incluso del precio.

Sí hay evidencia de la indicación de LAMA en aquellos pacientes EPOC con FEV1 ≤ 40%, donde el tiotropio parece ser más eficaz en la reducción de agudizaciones.

Si con el tratamiento con un LABA o LAMA no hay mejoría clínica se debe pasar a un segundo escalón con la asociación de ambos.

-La respuesta del paciente con EPOC a la siguiente pregunta puede ser clave para la identificación del fenotipo clínico: ‘¿Cuántas agudizaciones sufrió el año anterior?’
La  pregunta ‘¿cuántas agudizaciones sufrió el año anterior?’ es la que permite clasificar a un paciente en agudizador o no. Como se ha dicho anteriormente, la historia clínica es la que nos indica si estamos o no ante un paciente agudizador  Se define paciente agudizador a aquel que presenta 2 o más agudizaciones al año que han precisado tratamiento con antibióticos o corticoides orales; también el hecho de haber tenido una agudización con ingreso hospitalario debe considerarse agudizador. El agudizador puede ser agudizador tipo bronquitis o agudizador tipo enfisema. También los pacientes con fenotipo mixto suelen ser con frecuencia agudizadores. Los datos recogidos en la entrevista clínica, donde el paciente refiere el tipo y número de agudizaciones que ha sufrido en el año o años anteriores, son fiables a la hora de calificar al paciente como agudizador[12].

Los estudios muestran que los pacientes suelen guardar un patrón a lo largo del tiempo similar en cuanto a la frecuencia de las agudizaciones.

-¿Cuándo hay que dar una broncodilatación máxima, por ejemplo, broncodilatación dual?
A un paciente con EPOC que no refiera síntomas (la mayoría los padecen aunque sean EPOC estadio I) o escasos, podemos iniciar tratamiento con un solo broncodilatador de larga duración, ya sea LABA o LAMA. En los pacientes en los que con un solo broncodilatador persistan los síntomas o empeoren, y de entrada todo paciente con EPOC con clínica manifiesta diaria de inicio, fundamentalmente la disnea, se debe asociar siempre un LABA más un LAMA. Esta recomendación se apoya en estudios que demuestran el beneficio de la combinación de broncodilatadores de larga duración con diferentes mecanismos de acción frente al tratamiento en monoterapia[13].

A la hora de elegir entre diferentes combinaciones de LABA-LAMA, no hay evidencia de cuáles son más eficaces. Una revisión sistemática de la literatura sobre las diferentes combinaciones de LABA-LAMA concluye que todas tienen una eficacia y seguridad similares[14].

-¿En qué situaciones se recomienda utilizar corticoides inhalados?
Así como en el asma los corticoides inhalados (CI) son la base del tratamiento, en la EPOC el tratamiento de base siempre son los broncodilatadores, generalmente los de larga duración, ya sean beta 2 adrenérgicos (LABA) o anticolinérgicos (LAMA). No obstante, los CI tienen indicación en los pacientes con EPOC no con tanta asiduidad como se han empleado hasta ahora, sino en determinado tipo de pacientes o fenotipo; hay que recordar que un elevado porcentaje de pacientes los emplean sin indicación y que hasta un 40% de los pacientes a los que se les retiran los CI no presentan reagudizaciones.

Los CI no se recomiendan como monoterapia en la EPOC. Las guías recomiendan claramente añadirlos al tratamiento broncodilatador en los pacientes severos o muy severos, con reagudizaciones frecuentes[2]. Son de utilización obligada y  siempre  asociados a LABA en los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, mientras que GesEPOC los recomienda en los fenotipos agudizadores tipo bronquitis o enfisema desde el estadio II de la enfermedad junto a los LABA, y en estadios graves junto a LABA y LAMA.[1] De forma global, los CI disminuyen la tasa de exacerbaciones en un 30%, de ahí la indicación de su uso en los pacientes con fenotipo agudizador.

Estudios recientes señalan que, con respecto al empleo de terapia combinada LABA-LAMA en EPOC con fenotipo no agudizador en comparación con la combinación LABA-CI, no hay un efecto significativo de aumento del riesgo de agudización en los pacientes que no toman CI. Estos estudios avalan el empleo del tratamiento con broncodilatadores sin antinflamatorios (CI) en el tratamiento de la EPOC[15]. También un muy reciente estudio, el estudio FLAME, que compara terapia LABA-LAMA frente a LABA-CI en EPOC, concluye que indacaterol-glicopirronio (LABA-LAMA) fue más eficaz que el salmeterol-fluticasona (LABA-CI) en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC en pacientes con antecedentes de exacerbaciones durante el año anterior[16].

A pesar de ello, hay que ser cautos antes de suspender los CI si los están tomando pacientes que tienen historia clínica de agudizadores. En algunos pacientes su retirada brusca puede favorecer el desarrollo de reagudizaciones, un inicio más rápido de las mismas y un deterioro de la CVRS. No disponemos por ahora de criterios que nos permitan identificar claramente a esos pacientes. En cualquier caso, se deberá individualizar la indicación y realizarla solamente en pacientes estables, sin agudizaciones por lo menos durante un año, fuera de las temporadas invernales de mayor incidencia de agudizaciones, con reducción progresiva de las dosis y con un seguimiento clínico y espirométrico estrecho. Un reciente consenso de expertos considera que todos los pacientes con EPOC y fenotipo mixto EPOC-asma deben seguir tratamiento con CI asociados a LABA y en los pacientes con agudizaciones frecuentes, independientemente de la gravedad de la obstrucción bronquial. El grupo de expertos alcanzó el consenso en afirmar que la retirada de los CI en la EPOC es factible incluso en aquellos pacientes más graves, sin que aparezcan exacerbaciones en el curso del tiempo, y siguiendo una retirada progresiva de los mismos, aunque son necesarios estudios que caractericen mejor a aquellos pacientes en los que esta retirada es segura[17].

-¿Cuándo hay que recurrir a los antibióticos?
Los antibióticos tienen indicación en las exacerbaciones de la EPOC y se recomiendan cuando haya un cambio en el color del esputo, que expresa indirectamente la presencia de una posible  infección bacteriana; también en toda agudizacion moderada o grave aunque no haya  purulencia, cuando exista aumento de la disnea y del volumen del esputo[1,18].

En el tratamiento de la EPOC estable hay indicación del uso de antibióticos como prevención para la aparición de reagudizaciones en pacientes con nivel de gravedad IV y frecuentes agudizaciones pese a tratamiento farmacológico correcto que en el último año hayan presentado ingresos hospitalarios o hayan necesitado múltiples tratamientos antibióticos. Esto se recomienda desde GesEPOC únicamente en centros de referencia con estrecho control clínico y microbiológico[1].

Bibliografía
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