Dra. Rocío Campos del Portillo / Redacción Farmacosalud.com

La desnutrición es frecuente en enfermos en lista de espera para un trasplante y constituye un factor de riesgo de morbilidad postrasplante. Los enfermos en cualquier momento del proceso del trasplante tienen un alto riesgo de desnutrición[1]. Los pacientes en lista de injerto pulmonar también tienen riesgo de estar malnutridos, pero no solo por defecto (desnutrición) sino también por exceso (obesidad), estando ambas condiciones asociadas a una mayor morbilidad y mortalidad[2].

De hecho, la presencia de desnutrición y obesidad constituyen una contraindicación[3] (absoluta o relativa en función de la gravedad) para el trasplante “que debe ser tratada para poder incluir a estos pacientes en lista. Generalmente, en función de la patología pulmonar que indica el trasplante, es más frecuente encontrar un tipo de malnutrición u otra: por ejemplo, en pacientes con fibrosis quística es más frecuente la desnutrición y en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática o bronquitis crónica el exceso de peso”, señala la Dra. Rocío Campos del Portillo, especialista en Endocrinología y Nutrición del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Majadahonda, en Madrid).

Tres criterios marcan la variabilidad de los datos de prevalencia de la desnutrición
La prevalencia de desnutrición en pacientes candidatos a injerto pulmonar es variable (entre el 9 y el 61%), según las series publicadas dependiendo fundamentalmente de tres aspectos: 1) el método o criterio empleado para definir desnutrición (el índice de masa corporal -IMC- es el más frecuente pero no el único usado); 2) la etiología predominante que indique el trasplante (mayores tasas de desnutrición en aquellas series con mayor porcentaje de pacientes con fibrosis quística); 3) las diferencias en cuanto al punto de corte de índice de masa corporal empleado para contraindicar el trasplante ante la presencia de desnutrición.

Un trabajo publicado por Allen et al. en ‘The Journal of Heart and Lung Transplantation’ evidenció una prevalencia del 11.9% de desnutrición (definido como IMC < 18.5kg/m2) en una muestra de más de 11.000 pacientes trasplantados de pulmón en Estados Unidos[2]. En ese mismo trabajo la prevalencia de obesidad (IMC > 30kg/m2) fue del 12.2%[2].

La desnutrición que acontece antes del trasplante pulmonar es multifactorial. La hipoxemia, hipercapnia y acidosis resultantes de la insuficiencia respiratoria, las exacerbaciones, la anorexia, el aumento de los requerimientos, el mayor trabajo respiratorio, la inflamación crónica o los malos hábitos y comorbilidades del paciente son algunos de los factores que conducen a la desnutrición en los candidatos a trasplante pulmonar.

En cuanto a la desnutrición tras el trasplante, también multifactorial, suele estar condicionada por el estado catabólico propio de la intervención, la aparición de complicaciones y los efectos secundarios de los tratamientos empleados. Las complicaciones quirúrgicas inmediatas, las infecciones y el rechazo agudo pueden favorecer la aparición de desnutrición en el post-trasplante inmediato y precoz. “La presencia de rechazo crónico del órgano y las infecciones intercurrentes pueden repercutir negativamente en el estado nutricional a largo plazo”, explica la Dra. Campos del Portillo.

Hábitos dietéticos que deben seguirse cuando se está en lista de espera
Antes del trasplante pulmonar, es fundamental mantener un adecuado estado nutricional a través de una alimentación variada y equilibrada, basada en el patrón de dieta mediterránea (donde abunden los alimentos de origen vegetal como fruta, verdura y legumbre, donde la principal grasa sea a expensas del aceite de oliva, donde los cereales sean integrales, y donde se consuma un mayor aporte de pescado y menor de grasa de origen animal). Según la experta, “el aporte calórico debe ajustarse de forma individualizada para mantener un peso saludable y evitar tanto la desnutrición como la obesidad”.

En el caso particular de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que están en lista de espera para trasplante, conviene seguir una serie de recomendaciones encaminadas a incrementar el aporte calórico de la dieta, como por ejemplo:

• realizar un mayor número de ingestas al día
• consumir alimentos de alta densidad energética
• limitar la ingesta de líquidos durante las comidas

“Respecto al aumento del aporte calórico en la dieta -expone Campos del Portillo-, debe realizarse priorizando alimentos con un perfil nutricional saludable (como el aceite de oliva virgen y los frutos secos), y evitando aquellos que contengan grasas saturadas y trans (como ocurre con los ultraprocesados). Cuando el consejo dietético no es suficiente para cubrir los requerimientos del paciente, puede ser útil el empleo de suplementos nutricionales hipercalóricos. La nutrición artificial a través de una sonda de alimentación o gastrostomía es necesaria en algunos pacientes en los que, a pesar de optimizar la dieta oral con las medidas antes mencionadas, no se consigue revertir un estado de desnutrición. El empleo de nutrición parenteral (es decir, la administración de preparados especiales de nutrientes directamente a través de una vía venosa) es infrecuente”.

Cuando existe obesidad, se recomienda una restricción calórica moderada que permita la pérdida de peso, manteniendo el patrón de dieta mediterránea y garantizando el suficiente aporte proteico para evitar la sarcopenia (pérdida de masa muscular esquelética y fuerza muscular deficiente). “El ejercicio/actividad física en función de las posibilidades de cada paciente es un pilar fundamental que debe acompañar siempre al soporte nutricional”, destaca la Dra.

La desnutrición condiciona una mayor estancia en cuidados intensivos tras el injerto
Llegados a este punto… ¿cómo condiciona el éxito del trasplante de pulmón la nutrición seguida antes de dicho injerto? Por un lado, se debe resaltar que la desnutrición condiciona una mayor estancia en cuidados intensivos y hospitalización, una mayor dependencia de la ventilación mecánica, una mayor tasa de infecciones y, en definitiva, una mayor mortalidad tras el trasplante pulmonar. “Es por ello que debe evaluarse el riesgo nutricional de forma periódica antes del injerto, con el fin de detectar y tratar precozmente la desnutrición y minimizar las complicaciones derivadas del deterioro del estado nutricional”, argumenta.

“Por otro lado -señala Campos del Portillo-, también se conoce el terrible impacto que supone la obesidad en los resultados del trasplante pulmonar. Algunos de los problemas de la obesidad en este colectivo de pacientes son: una mayor dificultad para la intubación y ventilación, la mayor dificultad técnica para realizar el trasplante (más tiempo de isquemia del órgano y necesidad de bypass cardiopulmonar), una tasa más elevada de complicaciones quirúrgicas y necesidad de ventilación mecánica y estancia en UCI, así como un riesgo aumentado de disfunción primaria del injerto (lo que a su vez supone un factor de riesgo de rechazo crónico)”. Algunos autores estiman que los pacientes obesos tienen tres veces más riesgo de mortalidad tras el trasplante comparado con los no obesos[4]. Se sabe también que la pérdida de peso previa al injerto en sujetos obesos mejora la supervivencia y disminuye la estancia hospitalaria y la tasa de rechazo crónico[5].

Recomendaciones nutricionales tras el trasplante de pulmón
Pesar demasiado es malo para el nuevo órgano. Comer mucha sal y/o tener el colesterol y los triglicéridos altos pueden causar problemas[6]. Lo que hay que hacer tras la transferencia de órgano es, en primer lugar, evitar los tóxicos como el tabaco y el alcohol, ya que aumentan el riesgo de rechazo.

“Respecto a las pautas nutricionales propiamente dichas, diferenciamos dos periodos: en el primer periodo (que abarca las primeras semanas y meses), las recomendaciones se centran en una dieta variada y equilibrada pero dando especial importancia a un adecuado aporte calórico -y sobre todo proteico- que permita una adecuada cicatrización; en el segundo periodo (referido al medio y largo plazo), es frecuente la aparición de ciertas complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensión) en relación a la terapia inmunosupresora, por lo que se recomienda el patrón de dieta mediterránea con el aporte energético que permita un peso saludable, controlando el aporte de sal y evitando los alimentos ricos en grasa saturadas y trans, así como los azúcares simples. Se recomienda, al igual que en la población general, una dieta rica en fibra”, detalla la especialista del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Es importante, especialmente en los primeros meses tras el trasplante (cuando existe una mayor inmunosupresión), llevar a cabo las medidas de adecuada manipulación, preparado y conservación de los alimentos[7].

“Tener en cuenta los gustos alimentarios del paciente trasplantado, dentro de las directrices de la dieta mediterránea, permite una mejor adherencia a las recomendaciones nutricionales y, por tanto, el éxito en el mantenimiento de las mismas a largo plazo. Si el paciente presenta un patrón alimentario poco saludable y caótico se debe abordar realizando una educación nutricional progresiva que permita incorporar los cambios de forma paulatina y realista”, establece la facultativa.

Inmunosupresión: riesgo de eventos gastrointestinales e interacciones con alimentos
La medicación inmunosupresora (medicación que busca evitar el rechazo del nuevo órgano) condiciona la nutrición del trasplantado de pulmón en dos sentidos:

a) por una parte, los efectos secundarios que produce. Así, se pueden encontrar desde síntomas a nivel gastrointestinal (como la diarrea o las náuseas) que favorecen la desnutrición; alteraciones iónicas como la hiperpotasemia, que condiciona restricciones en la dieta, y la aparición de comorbilidades (como la diabetes, dislipemia e hipertensión), “en las cuales una adecuada alimentación puede tener un impacto significativo a nivel terapéutico”, manifiesta la Dra. Campos del Portillo.

b) por otro lado, están ampliamente estudiadas algunas interacciones entre la medicación inmunosupresora y los alimentos (interacción fármaco-nutriente). Un ejemplo en el paciente trasplantado pulmonar es la interacción existente entre los inmunosupresores inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrólimus) y el zumo de pomelo[8].

Campos del Portillo, por último, hace especial hincapié en las nuevas tendencias de tratamiento para aquellas personas obesas que requieren un trasplante pulmonar: “Aunque ya desde hace tiempo disponemos de evidencia sobre el impacto negativo de la obesidad sobre el trasplante, si es quizás menos conocido y más reciente el uso de técnicas endoscópicas o quirúrgicas (cirugía bariátrica) para perder peso en pacientes adecuadamente seleccionados con una enfermedad pulmonar avanzada e irreversible, cuya gravedad de obesidad contraindica el trasplante y en los que el tratamiento conservador ha fracasado”.

Referencias
1. Calañas-Continente A. Aspectos nutricionales relacionados con los trasplantes de precursores hematopoyéticos, pulmonar y hepático. Endocrinol Nutr. 2006;53(5):315-25. DOI: 10.1016/S1575-0922(06)71111-1 Difusión online Elsevier: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-pdf-S1575092206711111
2. Allen JG, Arnaoutakis GJ, Weiss ES, Merlo CA, Conte J V., Shah AS. The impact of recipient body mass index on survival after lung transplantation. J Hear Lung Transplant. 2010;29(9):1026-33. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20558085
3. Weill D. Lung transplantation: indications and contraindications. J Thorac Dis. 2018;10(7):4574-87. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30174910
4. Kanasky WF, Anton SD, Rodrigue JR, Perri MG, Szwed T, Baz MA. Impact of Body Weight on Long-term Survival After Lung Transplantation. Chest. 2002;121(2):401-6. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11834649
5. Clausen ES, Frankel C, Palmer SM, Snyder LD, Smith PJ. Pre-transplant weight loss and clinical outcomes after lung transplantation. J Hear Lung Transplant. 2018;37(12):1443-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30228085
6. UK HealthCare. Guía pre-operatoria de trasplante pulmonar. https://ukhealthcare.uky.edu/sites/default/files/pre-lung-transplant-patient-guide-spanish.pdf
7. Food And Drug Administration. La inocuidad alimentaria para los receptores de trasplantes. 2011. Disponible en: https://www.fda.gov/downloads/Food/FoodborneIllnessContaminants/PeopleAtRisk/UCM547069.pdf%0D%0A%00
8. Bailey DG, Dresser G, Arnold JMO. Grapefruit-medication interactions: Forbidden fruit or avoidable consequences? Can Med Assoc J. 2013;185(4):309-16. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23184849