Dra. María Paz Pérez Unanua / Redacción Farmacosalud.com

“La observación y la sospecha clínica en la consulta de Atención Primaria son fundamentales para el diagnóstico de los problemas de tiroides”, refiere la Dra. María Paz Pérez Unanua, médico de Familia del CS Dr. Castroviejo, en Madrid, y secretaria del Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).

-La patología tiroidea es un trastorno muy común en la consulta de Atención Primaria (AP). Las enfermedades del tiroides tienen una elevada prevalencia en todas las edades y especialmente en el sexo femenino. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y de instauración lenta, por lo que es frecuente que el diagnóstico sea casual¹. ¿Qué pistas llevan a pensar en la presencia de alguna de estas enfermedades?
Efectivamente, la observación y la sospecha clínica en la consulta de Atención Primaria son fundamentales para el diagnóstico de los problemas de tiroides. La clínica que refiere el paciente es clave y los síntomas más comunes que pueden apuntar a una falta de hormonas tiroideas son debilidad, fatiga, cansancio, ganancia de peso, hinchazón, sequedad de piel, somnolencia y estreñimiento; por el contrario, si el paciente se queja de nerviosismo, palpitaciones o taquicardias, temblor, insomnio, pérdida de peso, sudoración y aumento de la frecuencia de las deposiciones nos hará sospechar de un exceso de hormona tiroidea.

Pero la detección no siempre es tan fácil y los síntomas dependen del tiempo de evolución, de la edad y de la velocidad de instauración. Ante cualquier síntoma de sospecha de enfermedad tiroidea, ya sea por exceso o por defecto de función, debemos solicitar una analítica con hormonas tiroideas porque el diagnóstico del hipotiroidismo y el hipertiroidismo es siempre analítico, no clínico. Además de los datos clínicos que hemos comentado, debemos explorar al paciente para valorar el tamaño de la glándula tiroides, o si se detecta la presencia de uno o varios nódulos.

-La patología tiroidea supone el segundo motivo endocrinológico de consulta más frecuente en AP, tras la diabetes mellitus. Este tipo de trastornos no ocasionan con demasiada frecuencia cuadros agudos, aunque existe un variado número de enfermedades tiroideas cuyo curso clínico evoluciona de este modo². ¿Qué patologías tiroideas son las más leves, y cuáles las más graves?
En patología tiroidea, muchos de los hallazgos analíticos y morfológicos son casuales debido a la frecuencia con la que se solicitan pruebas de hormonas tiroideas y de ecografía cervical por parte de los médicos de Atención Primaria. De este modo, nos encontramos con una alta prevalencia de patología funcional ‘subclínica’ y de ‘nódulos tiroideos incidentales’ cuyo manejo, en la mayoría de las ocasiones, puede ser realizado por parte del médico de familia siguiendo unos protocolos sencillos.

El hipotiroidismo es el problema tiroideo más frecuente y habitualmente puede ser abordado desde Atención Primaria, ya que no suele presentar complicaciones excepto en casos muy puntuales y muy poco frecuentes.

El hipertiroidismo es diferente: una vez diagnosticado el paciente, ya sea por un primer episodio o por una recidiva, el seguimiento y las posibles alternativas terapéuticas durante el proceso agudo deben ser valoradas en Atención Especializada. Una crisis tirotóxica es un cuadro grave y requiere valoración hospitalaria urgente.

En el caso de la patología nodular del tiroides, hay algunos signos de sospecha clínica o ecográfica que nos hacen pensar que el paciente debe ser valorado por Atención Especializada y descartar la patología tiroidea más grave a la que nos podemos enfrentar: el cáncer de tiroides.

-La aparición de alteraciones de la función tiroidea en los niños es muy frecuente. Parece que hay datos suficientes para asegurar que el seguimiento de las hormonas tiroideas, al menos durante la infancia, es muy útil para evitar posibles problemas a largo plazo³. ¿Qué observación hay que hacer desde AP de la población pediátrica?
La patología tiroidea en niños debe ser remitida siempre a servicios de Endocrinología Pediátrica por la repercusión en el desarrollo madurativo y crecimiento del niño. Se debe realizar cribado neonatal de hipotiroidismo congénito mediante la determinación de la hormona estimulante del tiroides (TSH) a las 48 horas de vida, que es lo que se conoce como prueba del talón. Los niveles bajos de la hormona tiroidea sin tratamiento en el periodo neonatal pueden causar daños en el desarrollo mental (retraso mental) y falta de crecimiento. El hipotiroidismo congénito es una causa evitable de retraso mental. Los programas de detección precoz del hipotiroidismo congénito han permitido la instauración de tratamiento precoz, previniendo las posibles secuelas neurológicas y mentales. El hipotiroidismo en la infancia y pubertad es una causa de talla baja y pubertad retrasada, por lo que también es muy importante la detección precoz.

En el caso del hipertiroidismo en la población pediátrica, el cuadro puede pasar desapercibido durante mucho tiempo antes de que se realice la consulta. Los síntomas se deben al exceso de hormonas tiroideas y, además de los conocidos como nerviosismo, taquicardia, insomnio y falta de ganancia ponderal, es frecuente que los niños presenten alteraciones en la concentración y en la conducta que originan dificultades de aprendizaje y en la relación con los chavales de su edad.

Aunque en la infancia el carcinoma de tiroides es una entidad poco frecuente, la forma de presentación clínica más frecuente es la aparición de un nódulo tiroideo.

-Las pruebas de laboratorio son cruciales en el diagnóstico y seguimiento de las disfunciones tiroideas, lo que hace necesario estudiar cuál es el patrón de su demanda y la variabilidad en la solicitud⁴. ¿Qué pruebas de laboratorio hay que pedir desde AP?
La TSH debe ser la prueba inicial; es la prueba de mayor sensibilidad y especificidad en el estudio y manejo de la disfunción tiroidea. Se utiliza como método de cribado en la población de riesgo de padecer enfermedad tiroidea y si existe sospecha clínica, signos o síntomas de alteración del tiroides. Junto con los hallazgos clínicos, permite diagnosticar a la mayoría de los pacientes. La TSH también se utiliza para el seguimiento de las patologías tiroideas crónicas y el ajuste del tratamiento. Debe buscarse el rango eutiroideo, es decir, la normalización de los niveles de TSH, excepto en los pacientes con cáncer de tiroides tratados con tiroxina, en los que el nivel de TSH permanece suprimido.

Además de la TSH -si ésta resulta alterada-, deberemos pedir T4 libre. En el hipotiroidismo, la TSH está elevada y la T4 libre puede estar en niveles normales (hipotiroidismo subclínico) o bajos (hipotiroidismo primario). El diagnóstico del hipertiroidismo primario se basa habitualmente en un aumento de la T4 libre con la TSH suprimida. La T4 libre está menos influida que la T4 total por las proteínas transportadoras y sus variaciones. En caso de TSH suprimida y T4 libre normal, debe medirse la T3 para descartar tirotoxicosis. En caso de TSH baja o suprimida y niveles de T4 libre y T3 normales, hablamos de hipertiroidismo subclínico.

Los anticuerpos antitiroideos son útiles para el estudio de las tiroiditis autoinmunes y en la evolución de la enfermedad de Graves-Basedow (anticuerpos anti-receptor TSH). En caso de hipotiroidismo debe hacerse una única determinación de anticuerpos antiperoxidasa, no es necesario repetir los anticuerpos una vez establecido el diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune.

-¿Hay pruebas complementarias que ayuden al diagnóstico de estas afecciones?
En una alteración de las hormonas tiroideas siempre debe confirmarse el diagnóstico mediante una segunda determinación analítica. Ante la sospecha clínica de una enfermedad tiroidea, debemos explorar al paciente para valorar el tamaño de la glándula tiroides o si se detecta la presencia de uno o varios nódulos. Si la exploración física ofrece dudas, ante la sospecha de bocio simple, bocio multinodular o nódulo tiroideo se solicitará, además, una ecografía tiroidea.

Los pacientes con diagnóstico de hipertiroidismo deben ser derivados al endocrino sin requerir otro tipo de pruebas complementarias que puedan retrasar su derivación. La telemedicina es una herramienta que nos permite contactar con el especialista consultor de referencia, si esta figura está establecida, e iniciar un tratamiento adecuado mientras el paciente espera acudir a la consulta de Atención Especializada.

En los casos de nódulos tiroideos con sospecha de malignidad, por tamaño, características ecográficas, rápido crecimiento, consistencia dura o pétrea, presencia de adenopatías o síntoma de compresión local como disfonía, es necesario realizar una punción del nódulo para descartar cáncer de tiroides.

-¿Grosso modo, qué tratamientos se contemplan desde AP para las patologías tiroideas?
En el caso de la patología tiroidea funcional, el objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de TSH y revertir las manifestaciones clínicas y bioquímicas del hipotiroidismo o del hipertiroidismo.

En el caso del hipotiroidismo, el tratamiento de elección es la levotiroxina. Se administra por vía oral, y para mejorar la absorción se recomienda administrarla en ayunas, entre 30 y 60 minutos antes del desayuno, si bien se puede administrar también por la noche, 2 horas después de la cena. En niños y adultos sanos el tratamiento se puede iniciar con la dosis completa, pero en los pacientes ancianos o cardiópatas se debe iniciar con dosis bajas e ir aumentando la dosis paulatinamente.

El tratamiento del hipertiroidismo es diferente según cuál sea la causa que lo produce. El objetivo del tratamiento es conseguir una mejoría de la clínica y una disminución de los niveles hormonales. Hasta que el sujeto es valorado por Endocrinología, desde Atención Primaria se pueden utilizar betabloqueantes para controlar los síntomas del hipertiroidismo como el temblor, taquicardia y ansiedad. El más utilizado y con más experiencia es el propranolol. Para disminuir la producción de hormonas tiroideas se utilizan los antitiroideos de la familia de las tionamidas, metimazol, carbimazol y propiltiouracilo. Actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas y tienen también cierta acción inmunosupresora. El objetivo terapéutico es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. La duración del tratamiento médico es difícil de establecer, aunque parece que cuanto mayor sea el tiempo de tratamiento, mayores son las posibilidades de que el paciente permanezca en remisión tras la suspensión del mismo. Se ha sugerido una duración óptima de 12-18 meses. Otras opciones terapéuticas son la administración de yodo radiactivo o el abordaje quirúrgico.

En el caso de la enfermedad nodular del tiroides, los nódulos tiroideos mayores de 3 centímetros deben ser derivados para valorar tratamiento quirúrgico.

-¿Podría dar más detalles acerca del momento en que hay que derivar a Atención Especializada a un paciente aquejado de una afección tiroidea?
Los pacientes con hipertiroidismo clínico deben ser derivados a Atención Especializada. La prioridad se establecerá en función de la clínica, gravedad de la hiperfunción (niveles de T4), edad del paciente y presencia de gestación o patología cardiaca asociada (estas dos últimas circunstancias precisan siempre una valoración preferente).

En el caso del hipotiroidismo, una vez establecido el diagnóstico y si no hay complicaciones (enfermedad cardiaca, dificultad para normalizar la función tiroidea, bocio, nódulos, presencia de otras enfermedades endocrinas, resultados inusuales en las pruebas de función tiroidea, etc.), el abordaje puede realizarse desde Atención Primaria excepto en niños, mujeres con deseo de gestación y embarazadas. Si sospechamos la presencia de un hipotiroidismo secundario de origen hipofisario, también se debe derivar al paciente.

Los individuos con nódulos tiroideos palpables deben remitirse a Endocrinología para su estudio, adjuntando una determinación de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos. Deben remitirse con carácter preferente a través del circuito de sospecha de malignidad si esos nódulos presentan crecimiento rápido, consistencia dura o pétrea, son mayores de tres centímetros a la palpación, presentan adenopatías palpables, y si hay síntomas de compresión local, disfonía asociada o si el paciente tiene antecedentes familiares de primer grado de cáncer de tiroides. Una vez establecido el diagnóstico de enfermedad nodular tiroidea benigna, el seguimiento puede hacerse desde Atención Primaria y volver a derivar a Endocrinología según protocolos establecidos (crecimiento rápido de algún nódulo, nódulos mayores de 3 centímetros, aumento del tamaño del bocio con síntomas compresivos...)

-En un estudio sobre enfermedad funcional tiroidea (EFT), se constató que el seguimiento de los pacientes fue exclusivo del especialista en un 8,7%, de Atención Primaria y especialista en un 6,8% y exclusivo de Atención Primaria en un 72,5%. Queda patente, pues, la implicación del médico de familia en el seguimiento de esta patología⁵. ¿Cómo es el seguimiento de estos pacientes desde AP, qué metodología hay que seguir?
La patología funcional tiroidea incluye las alteraciones hormonales analíticas, y la morfológica las alteraciones de la morfología tiroidea detectada en la exploración física o en alguna prueba de imagen cervical (generalmente ecografía). La patología tiroidea funcional constituye una entidad clínica crónica que, una vez valorada y tratada por el especialista, requiere un seguimiento sencillo, generalmente mediante determinaciones analíticas periódicas, que pueden ser realizadas por el médico de AP. Hay que realizar controles analíticos y medir los niveles de hormonas tiroideas, TSH y T4 libre. La periodicidad dependerá de cada paciente.

En el caso del hipotiroidismo, si el enfermo está estable, con realizar los análisis una vez al año sería suficiente. Pero si ha sido necesario realizar un ajuste de la dosis de medicación, los análisis se deben realizar entre 6 y 8 semanas después del cambio de dosis para evaluar si ha sido eficaz, posteriormente reevaluar a los 4-6 meses y después anualmente. No es necesario repetir los anticuerpos antitiroideos una vez establecido el diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune, sólo vigilar hormonas tiroideas. Si el paciente no tiene bocio ni nódulos tiroideos, tampoco es necesario realizar ecografías durante el seguimiento a no ser que el paciente refiera la aparición de molestias cervicales, y haya notado la presencia de algún nódulo o se haya objetivado en la exploración física. En los sujetos con hipotiroidismo subclínico se debe evaluar anualmente la función tiroidea.

Los pacientes con hipertiroidismo deben ser valorados por Atención Especializada en la fase aguda, y posteriormente realizar un seguimiento periódico con hormonas tiroideas desde Atención Primaria para vigilar y detectar la aparición de posibles recidivas.

Referencias
1. Pérez Unanua MP, Mateo Pascual C, Muñoz González Y, Ruiz Begué M, Ortega Inclán N. ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA: Manejo de la patología tiroidea en Atención Primaria I. Cribado de patología tiroidea. Hipotiroidismo. SEMERGEN. 2008;34(9):450-4.
2. Puigdevall V, Serrano L, Lapuerta L. Situaciones tiroideas agudas en atención primaria. Situaciones tiroideas agudas en atención primaria. Aten Primaria. 1997;20(3):148-152.
3. Ares Segura S, Quero Jiménez J, Morreale de Escobar G. Enfermedades frecuentes del tiroides en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2009; 11(Suppl 16):173-204. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000600005&lng=es.
4. Salinas M, López-Garrigós M, Pomares FJ, Flores E, Urise J, Leiva-Salinas C. Solicitud de pruebas de función tiroidea desde Atención Primaria en España. Endocrinol Nutr. 2016;63(1):19-26.
5. Ras Vidal E, Marqués Casasola E, Isach Subirana AM, Tapia Barranco E, Segura Cañada B, Preixens Vallinoto P. El médico de atención primaria ante la patología tiroidea. Med Gen y Fam (digital) 2013;2(9):264-266.