Redacción Farmacosalud.com

La Sociedad Española de Reumatología (SER) ha impulsado la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide (GUIPCAR), que actualiza la versión publicada en 2011. Una de las novedades que figuran en el documento versa sobre “lo que hay qué hacer ante un paciente que tiene una artritis reumatoide (AR) activa y, además, padece una enfermedad pulmonar intersticial, porque ahí hay dos problemas: cómo se trata la AR sin perjudicar al pulmón y viceversa, es decir, cómo se trata la enfermedad pulmonar, que a veces es mucho más grave y puede llegar a producir la muerte del paciente, sin perjudicar la AR”, comenta el Dr. Alejandro Balsa Criado, coordinador clínico de GUIPCAR. “Según el consenso, ante un paciente con AR y neumopatía intersticial hay dos fármacos que, según la revisión de la evidencia, parecen ser superiores al resto: abatacept, con el que se han descrito mejorías de la AR sin empeorar la función pulmonar, y rituximab… son los dos medicamentos que se recomiendan en esa situación tan concreta”, argumenta en declaraciones a www.farmacosalud.com el Dr. Balsa.

“Era necesario llevar a cabo una actualización de este documento, ya que desde la última edición ha aparecido nueva y relevante evidencia científica en distintos campos, principalmente, en el tratamiento y abordaje de ciertas manifestaciones clínicas de la AR, por lo que había que incorporar esta información para un correcto manejo de la enfermedad”, señala Balsa mediante un comunicado de la SER. Para ello, se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura científica y, además, se ha contado con la participación de un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios, implicados en la atención de enfermos de AR.

La introducción de los inhibidores de las Jak-Quinasas, una de las grandes novedades
En cuanto a la nueva evidencia, destaca la incorporación del tratamiento con las nuevas pequeñas moléculas o las terapias dirigidas. Asimismo, hay estrategias que cada vez están más respaldadas como el inicio de los tratamientos biológicos, el cambio de terapia cuando falla el primer biológico, los tratamientos en monoterapia, o el tratamiento de un paciente ante una infección grave o ante un cáncer.

Entre los años 2011 y 2018 han aparecido muchas novedades terapéuticas, como las renovadas estrategias de tratamiento (optimización del uso de los fármacos clásicos, por ejemplo los esteroides en combinación con los FAMES -fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad- tradicionales). En GUIPCAR también se definen cuáles son las dosis mínimas de metotrexate para que este fármaco sea eficaz con el tratamiento biológico; se hace una enumeración de cuál debe ser el biológico que se debe utilizar en primera línea, y se habla de cómo abordar el tratamiento de los pacientes con AR activa que no pueden tomar FAMES clásicos, o en los que ha fallado un biológico.

A juicio del coordinador clínico de GUIPCAR, la “novedad-novedad” farmacológica más destacada de la guía se centra en “la introducción, por primera vez, de los inhibidores de las Jak-Quinasas. Eso sí que es una novedad porque en 2011 esos medicamentos todavía no estaban disponibles. Por principios activos, esos inhibidores serían baricitinib y tofacitinib, si bien hay más que están en la recámara, es decir, llegarán a España el año que viene”.

Cuatro grandes criterios de clasificación

GUIPCAR, asimismo, incluye aspectos más generales como los nuevos criterios de clasificación y diagnóstico de enfermedad reciente, agrupados en 4 ítems:

1) número y tipo de articulaciones afectadas (dependiendo de que sea una sola, dos, tres, cinco, etc) y que sean pequeñas o grandes
2) presencia de autoanticuerpos o de anticuerpos característicos de la AR como es el factor reumatoide y el ACPA (anticuerpos frente a péptidos/proteínas citrulinados)
c) elevación de reactantes de fase aguda, velocidad de sedimentación PCR
d) duración de la enfermedad (más de 6 semanas o menos).

A partir de los 4 ítems se da una puntuación y, si ésta suma 6 o más de 6, se considera que es una clasificación de AR. “Esos criterios sirven para la artritis reumatoide seropositiva, puesto que en la revisión se demostró que no son muy útiles en la AR seronegativa porque de alguna manera la ‘castigan’, Por lo tanto, son criterios que no deben utilizarse cuando se habla de AR seronegativa, según se concluye en el consenso”, expone el facultativo.

Recomendaciones para las consultas de Enfermería
Otra de las novedades del nuevo manual incide en el papel de Enfermería en la atención del paciente. Así, se recogen una serie de recomendaciones para las consultas de Enfermería y se reconoce el apoyo que prestan esos profesionales sanitarios en el seguimiento del cumplimiento terapéutico, la vigilancia de comorbilidades y efectos tóxicos, la ‘educación’ del paciente, etc.

Por otro lado, en el documento se aborda la controvertida derivación de Atención Primaria (AP) al especialista ante una sospecha de artritis reumatoide (AR) de reciente comienzo. “Ahí sí que hubo una revisión ya no sistemática, sino narrativa… entre otras razones, no hubo una revisión sistemática porque esa cuestión no tiene una posición clara, dado que existen distintos criterios de referencia”, sostiene el Dr. Balsa.

“Lo que se hace específicamente en esa parte de la guía -prosigue- es revisar diferentes criterios que se han utilizado y establecer los beneficios y los inconvenientes de cada uno. Y luego también hay que entender la aplicación de todo ello en función del sistema sanitario que cada uno tiene; quiero decir que es muy fácil señalar que hay que referir a los pacientes, pero luego hay que contar con la estructura disponible, es decir, si la Unidad de derivación puede o no puede asumir esa tarea. En esa parte del consenso no hay una conclusión o una recomendación fija, sino que hay una revisión de distintos criterios para que cada uno incorpore aquel que mejor se adapte a sus circunstancias”.

GUIPCAR también aborda la afectación social de la AR e incorpora la voz de los pacientes. En el apartado de la afectación social, el documento ahonda en la mortalidad, la carga y los costes sociales, la discapacidad, etc, que serían factores más tangibles, mientras que en el espacio dedicado a los pacientes se habla de cuestiones más intangibles porque entran en escena los sentimientos y emociones de las personas afectadas de AR. A menudo, se quejan de falta de apoyos, tal y como detalla Balsa: “Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad grave o potencialmente grave, y crónica como una AR, hay una serie de mecanismos que el paciente tiene que tener (mecanismos psicológicos, de apoyo, de protección social y familiar) para poder ser capaz de desarrollar unas actitudes positivas de enfrentamiento hacia la nueva realidad. Lo que nos dicen los enfermos es que la mayoría de los médicos de Reumatología trabajamos en el sistema público con un tiempo de atención muy limitado, por lo que tenemos una capacidad muy limitada a la hora de proporcionarles todo lo que piden”.

La atención de la AR va mejorando
Recientemente se ha constatado un aumento en la prevalencia de la artritis reumatoide, situándose en el 0,8%, lo que supone cerca de 300.000 afectados en España, según los resultados del estudio de prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población adulta en España (EPISER 2016), realizado por la Sociedad Española de Reumatología. “En general -remarca el experto-, se intenta que el paciente, antes de los 6 meses de evolución de los síntomas, sea atendido en un Servicio de Reumatología, pero esto puede estar influido por muchos factores como el momento en el cual el paciente decide ir al médico, el tiempo en el cual el médico de AP decide que debe ser referido al especialista y, por último, el periodo que tarda el reumatólogo en verle. Dentro de la guía se explican todos estos aspectos, que no sólo son competencia del reumatólogo, para intentar entender que la suma de estos componentes influye en un abordaje más holístico y global del problema”.

En opinión del Dr. Balsa, es evidente que la atención de las personas con artritis reumatoide "ha mejorado mucho en España, puesto que ya está claro que deben establecerse una serie de objetivos terapéuticos ideales que hace 15 años no eran tan evidentes”, entre ellos la remisión o la baja actividad de la enfermedad. En este sentido, agrega: “Hoy en día disponemos de estrategias y de fármacos suficientes para ir acercándonos y la tendencia a la consecución del objetivo terapéutico va aumentando, según se ha publicado recientemente”.

En este ámbito, influyen los nuevos fármacos y otros aspectos como la detección más precoz de la afección, el mejor conocimiento de los factores de riesgo, el mejor tratamiento de las complicaciones y, sobre todo, la incorporación de otros aspectos que antes no tenían tanta importancia como son las comorbilidades (afectación en los pulmones, en el sistema cardiovascular o depresión). Además, “se ha aprendido a interpretar lo que el paciente cree. Y con todo eso hemos incorporado un tratamiento mucho más global de la enfermedad que, lógicamente, provoca un mejor abordaje, con unos beneficios mucho más importantes”, constata Balsa.

Una dolencia con un gran impacto en la salud de los afectados
La AR tiene proporcionalmente un impacto mayor en la salud de la población española que el que se estima para la europea y la mundial: con 61.506 Años de Vida ajustados por Discapacidad y mala salud (AVA) en el año 2016, supone el 0,6% de toda la carga de enfermedad de España (frente al 0,5% en Europa Occidental y 0,2% en el total mundial) y un 5% del total de la carga de las enfermedades reumatológicas en España (frente al 4% en el total mundial y un 4,4% en Europa Occidental). Debe tenerse, pues, en cuenta que las consecuencias de la patología, sin un tratamiento adecuado, son elevadas, ya que pueden provocar una discapacidad severa en una proporción importante de enfermos y una disminución de su calidad de vida.

Los pacientes con artritis reumatoide sufren dolor, discapacidad, etc, lo que origina una pérdida de calidad de vida y de sus capacidades diarias tanto para el autocuidado como para el desarrollo de las tareas domésticas y su actividad laboral. Pero, por otra parte, para el sistema sanitario también significa un gran consumo de recursos, junto con otro elevado coste intangible de visitas, entre otros aspectos.

No obstante, el especialista se muestra optimista y, en esa línea, a un paciente con AR le diría lo siguiente: “La AR es una enfermedad crónica que, a semejanza de la diabetes, puede que no tenga una cura definitiva, pero, evidentemente, tiene un tratamiento, y si sigue ese tratamiento con su reumatólogo lo más probable es que las consecuencias de su enfermedad se vayan a reducir enormemente. Por tanto, creo que en este momento, en el siglo XXI, su expectativa ante esta enfermedad es mucho más optimista de lo que podía ser hace 10 años”. “Con esta guía esperamos que se fomente un abordaje global de los pacientes con AR, para que se mejore el impacto y se reduzca el mismo. En definitiva, esperamos que todos los profesionales sanitarios que se enfrenten con este tipo de problemas tengan una ayuda para hacer una elección lo más precisa posible”, concluye el coordinador clínico de GUIPCAR.