Redacción Farmacosalud.com

Investigadores del Grupo Español de Melanoma (GEM), en colaboración con expertos en Virología e Inmunología de diferentes centros de España, han desarrollado las primeras guías clínicas basadas en la evidencia clínica para tratar con inmunoterapia a pacientes de cáncer pertenecientes a alguna de las siguientes poblaciones en situaciones clínicas especiales: infección por VIH, hepatitis crónica vírica, tuberculosis y receptores de trasplante de órgano sólido, incluyéndose también otros escenarios como personas que se han sometido a un trasplante alogénico, mujeres embarazadas o sujetos con patologías de origen autoinmune. Las recomendaciones se han publicado en la revista científica ‘Journal for Immunotherapy of Cancer’. Por poner un caso concreto, en las guías se recoge que los individuos afectos de cáncer + VIH tratados con inmunoterapia pueden seguir recibiendo antirretrovirales para el virus del VIH, que es el virus causante del SIDA.

Cabe recordar que el objetivo de los tratamientos basados en la inmunoterapia es que el propio sistema inmunitario de la persona enferma combata el cáncer. Mediante la administración de fármacos que desbloquean el freno que el tumor impone a las defensas del organismo, es posible reactivar el propio sistema inmunológico, que es la más potente arma que puede usarse contra las células tumorales.

“En el caso de infección por HIV (VIH en inglés), está muy claro que la presencia de esta infección nunca debe ser un criterio que impida a un paciente con cáncer recibir el tratamiento de inmunoterapia si esta es la mejor opción para su tumor. Los pacientes con infección por virus de VIH deben mantener el tratamiento antirretroviral, de modo que el virus siga bajo control e indetectable en sangre. Hay varios ensayos recientes que demuestran la seguridad de dicha estrategia. Asimismo, se establecen unas guías prácticas a la hora de valorar la carga viral en sangre o el recuento de linfocitos CD4+ en estos casos”, señala a www.farmacosalud.com la Dra. María González Cao, especialista en Oncología Médica del Instituto Oncológico Dr. Rosell en el Hospital Universitario Dexeus (Barcelona).

Hepatitis B y C, y tuberculosis
Con respecto a las personas con infección crónica por virus de la hepatitis B, se aconseja realizar de manera concomitante tratamiento antiviral, ya que ello disminuye claramente las posibilidades de reactivación del patógeno. En el caso de la hepatitis C, “no hay riesgo de reactivación del virus por el tratamiento oncológico de inmunoterapia; incluso el propio tratamiento de inmunoterapia tiene un efecto beneficioso disminuyendo la carga viral”, apunta la Dra. González Cao. La decisión sobre realizar tratamiento con antivirales en el caso de hepatitis C con intención curativa depende del riesgo de progresión de la enfermedad hepática a carcinoma.

En cuanto a las recomendaciones de realizar tratamiento de profilaxis de tuberculosis en pacientes con test positivo de IGRA previamente a iniciar tratamiento de inmunoterapia, “no es posible establecer recomendaciones absolutas ante la falta de datos. Aunque existen pautas de profilaxis de tuberculosis de corta duración (4 semanas), su eficacia no está completamente demostrada, y el riesgo de reactivación de tuberculosis durante la inmunoterapia en los casos en los que no se realiza profilaxis no es alto. De todas formas, creemos que se debe valorar el riesgo / beneficio del tratamiento antituberculostático en cada caso, teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas y teniendo en cuenta también otra posibilidad: que el tratamiento inmunoterápico sea muy tóxico y se corra el riesgo de tener que utilizar inmunosupresores”, afirma la experta. “En estos pacientes y casos -añade- sí que creemos que sería necesario desarrollar estudios que puedan definir si existe beneficio al realizar profilaxis, o bien si el retraso o interacciones farmacológicas que ello supone pudieran ser perjudiciales para los pacientes”.

Inmunodeprimidos tras trasplante: ¿hay contraindicación absoluta para la inmunoterapia?
En lo relativo a los individuos inmunodeprimidos tras trasplante, la Dra. González Cao explica que, en estos casos, no existe una contraindicación absoluta para la aplicación de inmunoterapia, si bien está claro que con este tratamiento oncológico “el riesgo de rechazo del órgano trasplantado se incrementa considerablemente. Recomendamos considerar la aplicación de inmunoterapia especialmente en el caso de trasplante renal, ya que el rechazo del órgano no compromete la vida, y especialmente en el caso de aquellos tipos de tumores donde las posibilidades de responder por largo tiempo a inmunoterapia con buena tolerancia son altos, como melanoma avanzado, tumores con alteraciones genéticas como la alta inestabilidad de microsatélites, o algunos tipos de cáncer de pulmón”.

Las nuevas guías, elaboradas desde el Grupo Español de Melanoma por un conjunto de expertos en abordaje inmunoterápico para el cáncer y especialistas en enfermedades infecciosas, no se restringen únicamente al manejo de casos de melanoma, sino que son aplicables a enfermos que han de seguir tratamiento inmunoterápico para cualquier tipo de cáncer. La autora principal del artículo es la propia Dra. González Cao, quien explica que “hoy en día tenemos todavía dificultades a la hora de indicar tratamiento de inmunoterapia para cáncer en pacientes con infecciones crónicas o que han recibido un injerto de órganos sólidos”. De hecho, las personas que presentan infecciones por VIH, hepatitis viral crónica o que han recibido previamente un trasplante han venido siendo excluidas de los ensayos clínicos de oncología, incluidos los estudios con inmunoterapia, por lo que los datos que hay "sobre seguridad y eficacia de la estrategia inmunoterápica en estas situaciones son más limitados”, remarca González Cao.

Sin embargo, un análisis de la bibliografía de casos y series reportadas ha permitido elaborar unos documentos que tratan de orientar sobre el manejo de tales cuadros “sin excluir de forma absoluta a este grupo de personas de los tratamientos oncológicos actuales”. En este sentido, resulta relevante saber que la inmunoterapia es prácticamente la única opción para muchos tipos de tumores avanzados; es más, incluso se trata de una estrategia terapéutica que puede propiciar la aparición de “respuestas y mejorías duraderas que se mantienen durante años en algunos pacientes”, asegura la oncóloga.

Pese a todo, la publicación de las guías no pretende ser una revisión de la literatura científica sobre el uso de la inmunoterapia en este tipo de pacientes, “sino que formulamos una serie de recomendaciones a seguir basadas en el juicio de expertos. No son guías de obligado cumplimiento, dado que todavía tenemos poca evidencia científica disponible sobre estos casos, pero es un primer paso para dar nuevas opciones terapéuticas a estos pacientes”, puntualiza a través de un comunicado la Dra. González Cao.

Referencia del artículo
Gonzalez-Cao M, Puertolas T, Riveiro M, Muñoz-Couselo E, Ortiz C, Paredes R, et al. Cancer immunotherapy in special challenging populations: recommendations of the Advisory Committee of Spanish Melanoma Group (GEM). J Immunother Cancer. 2021;9(3):e001664.