Redacción Farmacosalud.com

Bajo el título ‘Nuevas aportaciones de la telemedicina en Terapia Inhalada’, el pasado 8 de febrero tuvo lugar un webinar patrocinado por Chiesi en el que participó como coordinador el Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona), mientras que en el papel de moderadores intervinieron Ana Mendoza Barbero, farmacéutica comunitaria de Reus (Tarragona), y el Dr. José Luis Martínez Carrasco, médico de familia del Centro de Salud Fuencarral (Madrid). Los ponentes de la sesión fueron el Dr. Carlos Almonacid Sánchez, médico del Servicio de Neumología del Hospital de Toledo; Jordi Giner Donaire, enfermero Respiratorio del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona); el Dr. Enrique Mascarós Balaguer, médico de familia del Consultorio Auxiliar Arquitecto Tolsá del Departamento Hospital La Fe (Valencia), y Javier Plaza Zamora, farmacéutico comunitario en Mazarrón (Murcia) y vicepresidente tercero de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC). En el transcurso del webinar se habló de la web-app InhalCheck©, cuyo uso permite poner en contacto a paciente y facultativo a través de videos o videoconferencias, al tiempo que el médico puede revisar la técnica de inhalación que realiza el enfermo y “corregirla en caso de que haya errores”, destacó el Dr. Mascarós.

Según el Dr. Vicente Plaza, las novedades que están apareciendo en el ámbito de la telemedicina van a servir “para mejorar la adhesión terapéutica y la técnica de inhalación de nuestros pacientes”. A juicio de Ana Mendoza Barbero, hay que “evolucionar y adaptarnos para continuar ayudando” a los enfermos, por lo que resulta necesario conjugar las nuevas modalidades de comunicación con los pacientes con aquellas pautas de trabajo ya establecidas. Para el Dr. José Luis Martínez Carrasco, la irrupción del COVID-19 ha propiciado que los médicos de Atención Primaria hayan pasado de llevar a cabo “una medicina fundamentalmente presencial”, práctica que facilita el control de la terapia inhalada porque se tiene al paciente delante y ello conlleva verificar cómo éste utiliza el inhalador, a realizar cada vez más atención telefónica. Martínez Carrasco también remarcó que la telemedicina y las webs-app pueden ayudar a manejar la terapia inhalada, lo que puede llegar a constituir “un apoyo importante para nuestra actuación”.

Telemedicina, una herramienta para mejorar la técnica y la adhesión a la terapia inhalada
“Ya todo el mundo maneja de forma rutinaria un smartphone -un teléfono inteligente- y está habituado a su uso y al uso de aplicaciones de telefonía móvil”, afirmó el Dr. Carlos Almonacid Sánchez. El objetivo fundamental de la teleasistencia se centra en mejorar el acceso de los pacientes a una asistencia médica de calidad y eficiente. La telemedicina, en concreto, se diseñó fundamentalmente para el tratamiento de patologías crónicas, como lo son enfermedades respiratorias tipo asma y EPOC. La pandemia de COVID-19 ha estandarizado el uso de estos nuevos recursos tecnológicos, que también pueden ser muy útiles “en tiempos normales, cuando ya no haya pandemia”, subrayó Almonacid.

Se ha intentado definir la telemedicina como teleasistencia, concepto que engloba 5 pilares bien definidos: la telemedicina propiamente dicha (interacción entre los diferentes facultativos para tratar pacientes), teleconsulta (contactar con el enfermo a través de diferentes tecnologías para conocer su estado y ajustar tratamientos), telemonitorización (seguimiento del paciente: frecuencia respiratoria, presencia de tos, etc.), formación (tanto del personal sanitario como de los enfermos ), y uso del sistema computerizado de apoyo en la toma de decisiones (tanto para facultativos como para pacientes).

La acción combinada de la teleconsulta, la telemedicina propiamente dicha y la telemonitorización “han mostrado una gran eficacia en pacientes asmáticos" a la hora de mejorar el control de su enfermedad y su calidad de vida, certificó el médico del Servicio de Neumología del Hospital de Toledo. Otro aspecto fundamental es la formación de los enfermos para la autogestión de su patología: ahí está la figura del ‘paciente experto’, es decir, un paciente informado que sea capaz de autogestionarse y que, en paralelo, sepa cómo actuar. Para lograr tal fin, se han utilizado recordatorios automatizados destinados a mejorar su adherencia y juegos educativos o aplicaciones para mejorar sus conocimientos.

En cuanto al manejo de la terapia inhalada, los estudios realizados se han centrado en vigilar la adherencia al tratamiento y ver si los usuarios aplican adecuadamente la técnica inhalatoria. Los sistemas de apoyo a la autogestión de los pacientes permiten obtener datos longitudinales en tiempo real, “y esto es muy importante porque esa información va a subir a una serie de plataformas digitales que nos van a permitir analizar la información que tenemos”, comentó el Dr. Almonacid. Mediante sistemas de Big Data -agregó-, se intenta generar biomarcadores digitales que vinculen, por un lado, adhesión al tratamiento, parámetros fisiológicos (control de la enfermedad y función pulmonar) y exposiciones ambientales, para que todo ello permita “predecir eventos (pérdida de control de los síntomas, exacerbaciones)” con el fin de establecer estrategias adaptadas a cada individuo. De acuerdo con el experto, la evidencia refuerza la utilidad de la telemedicina “para el manejo de la terapia inhalada”. De todos modos, puntualizó, “en ocasiones nos encontramos que un paciente que es muy adherente no tiene un buen control de la enfermedad”. Cuando se habla de adherencia terapéutica y control de la patología, hay cuatro posibles escenarios:

El Dr. Almonacid acabó su intervención desgranando los aspectos que quedan aún por mejorar en este ámbito, como la simplificación de herramientas tecnológicas, la automatización de datos, y la realización de auditorías de las aplicaciones existentes para poder llevar a cabo una especie de control de calidad. En cuestiones legales y de seguridad, “actualmente existen leyes muy generales sobre cómo utilizar y tratar estos datos”, por lo que habría que afinar en la especificación de sus usos, ya que “son datos muy sensibles” que no deberían ser empleados “para hacer negocio con ellos”, sostuvo.

InhalCheck©, qué nos puede aportar para enseñar, controlar y mejorar la Terapia Inhalada
De acuerdo con Jordi Giner Donaire, la adhesión al tratamiento de los pacientes respiratorios crónicos -básicamente afectados de asma o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)- ronda el 40%, mientras que “no más de un 40%” de ellos llevan a cabo la técnica inhalatoria de forma correcta. Así las cosas, la educación respiratoria del enfermo puede mejorar el cumplimiento terapéutico y el uso adecuado de los inhaladores. En 2016 apareció la web-app InhalCheck©, “una herramienta interesante” porque enseñaba a utilizar correctamente estos dispositivos y además permitía una interacción entre el personal sanitario y el paciente mediante -en aquel momento- la grabación de videos mientras el paciente tomaba la medicación, precisó Giner. InhalCheck© obtuvo un premio como mejor proyecto de telemedicina.

La irrupción en 2020 de la pandemia de COVID-19 ha limitado la enseñanza presencial. Por ello, el Comité Científico de InhalCheck© se propuso “crear una nueva InhalCheck© que, de interesante”, pasara a ser “imprescindible”, destacó el enfermero Respiratorio del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Esta app va dirigida -siguiendo los pasos de la guía de teleconsulta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)- a personas que utilicen terapia inhalada y que requieran una formación y habilidades específicas para poder aplicarse este tipo de tratamiento. Estos candidatos, además, deben tener una cierta familiaridad con el uso de las nuevas tecnologías. InhalCheck© puede utilizarse en revisiones del tratamiento, en tareas de comprobación de la adhesión terapéutica y en el contexto de las visitas no programadas. “¿Cuántas veces el paciente tiene una duda y no sabe a quién preguntar?, dijo Giner a modo de interrogación para justificar la necesidad de atender las consultas no concertadas. A este respecto, y en caso de que resulte imposible proceder a una visita presencial o física, la app dispone -explicó el mismo Giner- de un chat en el que “en todo momento” el paciente puede realizar su consulta, que será contestada “en un tiempo razonable”. “Ya en la guía SEPAR se nos hablaba de la posibilidad de utilizar InhalCheck©”, recordó.

Esta web-app persigue, básicamente, enseñar la técnica de inhalación, mantener el control telemático y promocionar el cumplimiento terapéutico. Hay dos tipos de entradas en la aplicación: una para el enfermo y otra para el personal sanitario. Tras una breve presentación, en InhalCheck© se visualiza una descripción de la técnica de inhalación en cada uno de los dispositivos. De esta forma, los profesionales pueden ver los errores más habituales asociados al uso de cada uno de los inhaladores. También existe la posibilidad de descargar un PDF en el que se indican los pasos que hay que dar en cada uno de los dispositivos. Seguidamente, para los profesionales, hay un apartado de principios activos con una descripción de todos los fármacos existentes en monoterapia y en terapias combinadas, y el dispositivo en el que se presenta cada uno de ellos.

El profesional médico, asimismo, tiene la posibilidad de dar de alta a pacientes e identificar a aquellos que tiene ya bajo control respiratorio. Además, el campo de mensajería permite enviar y recibir mensajes tipo chat incluyendo archivos complementarios, como videos realizados por el propio enfermo. El personal sanitario y el paciente también pueden conectarse mediante videoconferencia. En el apartado de citas, se cita al paciente para una videollamada, existiendo la opción de pedirle que, previamente a la videollamada, rellene el cuestionario TAI (test de adhesión a la terapia inhalada). En la última pestaña, hay una serie de videos con instrucciones de uso, tanto para el enfermo como para el profesional de la salud. Según Giner, “es muy importante recordar” que la aplicación de mensajería de InhalCheck© avisa tanto al paciente como al personal sanitario “de la llegada de un mensaje”. De la misma manera, avisa de la programación de citas o del día en que debe realizarse un control.

“Es una aplicación fácil de enseñar a los pacientes: se puede utilizar con ordenador, iPAD, teléfono móvil… hay la posibilidad de llenar el cuestionario TAI que el profesional podrá descargarse para guardarlo posteriormente en la historia clínica del paciente. Y, finalmente, hay esa interacción que, tanto sea para el proceso de enseñar a utilizar un dispositivo, como para controlarlo, es de gran utilidad, ya que se realiza en vivo, a diferencia de aplicaciones anteriores”, adujo el experto.

Utilidad de InhalCheck© en Atención Primaria
La pandemia de COVID-19 ha comportado que la clásica cercanía al paciente (visita presencial) que caracterizaba a Atención Primaria haya dado paso a una asistencia primordialmente marcada por la vía telefónica, un tipo de consulta que, a juicio del Dr. Enrique Mascarós Balaguer, “no es de las mejores” a la hora de revisar la técnica de inhalación que realiza el enfermo. Si bien el Dr. Mascarós destacó las ventajas que puede aportar la telemedicina en este contexto pandémico, acto seguido reveló que “en los centros de salud que yo conozco no tenemos los medios informáticos” para poder llevar a cabo la teleconsulta que se puede visualizar en la siguiente imagen:

Es por ello que, en su opinión, hay que buscar herramientas que superen las limitaciones impuestas por la distancia y proporcionen una comunicación tanto directa como indirecta entre médico-paciente, y viceversa. En este sentido -concretó-, InhalCheck© “es una buena herramienta” porque da la oportunidad de comunicarse a través de videos o videoconferencia y permite revisar la técnica de inhalación y “corregirla en caso de que haya errores”, al tiempo que logra implicar al enfermo en su educación respiratoria. Para Mascarós, el paciente sólo aprende cuando se le involucra en el manejo de su propia enfermedad, de ahí la relevancia de las prestaciones ofrecidas por InhalCheck©, ya que es una web-app que “puede permitir que el paciente se involucre”. Así, éste tiene la posibilidad de enviar sus videos o sus propias grabaciones dentro de lo que constituye un proceso de aprendizaje sobre su propia patología.

Según el médico de familia, es de sobras conocido que hay personas que llevan años usando inhaladores y que piensan que los manejan correctamente, pero a veces el facultativo se lleva “sorpresas importantes” porque descubre que las maniobras de inhalación realizadas son equivocadas, hasta el extremo de cometerse “errores críticos”.

En cuanto a los médicos que muestran reticencias a la hora de aconsejar a los enfermos que recurran a la telemedicina para abordar su patología, uno de los razonamientos que esgrimen es que los sujetos con EPOC, por ejemplo, suelen ser añosos, dando por hecho que la edad avanzada dificulta la comprensión y manejo de las nuevas tecnologías. No obstante, el Dr. Mascarós animó a sus compañeros de profesión a promocionar el empleo de InhalCheck© bajo el argumento de que pueden llevarse “gratas sorpresas”, dado que la crisis sanitaria del coronavirus ha propiciado que la inmensa mayoría de personas mayores se hayan adaptado a los dispositivos modernos de comunicación: “Manejan sus smartphones, manejan tablets, manejan aplicaciones de comunicaciones… ¿entonces, por qué no van a poder manejar InhalCheck©?”

A juicio del experto, InhalCheck© “ha venido para quedarse”. “Es importante que, ante un descenso de las visitas presenciales, podamos tener una herramienta” que facilite una comunicación “a veces instantánea” y a veces en diferido (en diferido cuando el enfermo envía sus grabaciones para que el facultativo las visualice así que sus obligaciones profesionales se lo permitan), arguyó. Con recursos como InhalCheck©, “el paciente va a consultar menos, el paciente va a estar mejor, el paciente va a tener menos crisis”, aseguró Mascarós. A continuación, el Dr. dio paso a un video que detalla el funcionamiento y prestaciones de esta aplicación, video que se puede visualizar en la grabación que cierra este artículo.

La Farmacia Comunitaria y la Terapia Inhalada, un paso para su uso correcto
La guía GEMA 5.0 aboga por la implicación del farmacéutico comunitario en la instrucción y revisión de la técnica de inhalación, sobre todo por la condición de gran accesibilidad que, a ojos de los pacientes, ostentan las farmacias. Según Javier Plaza Zamora, la intervención del farmacéutico comunitario en la revisión del procedimiento inhalatorio comporta “que mejoren ciertos parámetros”, como por ejemplo los relativos al concepto de calidad de vida, control de la enfermedad y cumplimiento terapéutico.

Además, manifestó Plaza Zamora, en un estudio se observó que la evaluación de la técnica inhalatoria “no tiene por qué ser una evaluación larga”, ya que una revisión de unos 5-10 minutos (algo compatible con la práctica clínica diaria de la farmacia) “es suficiente para que el paciente pueda adquirir esa competencia a la hora de hacer la técnica de inhalación”.

A juicio del especialista, el papel del farmacéutico comunitario en este ámbito pasa por realizar, en la primera dispensación, una evaluación de dicho procedimiento inhalatorio y corregir los fallos que se vayan detectando. Posteriormente, durante el seguimiento del enfermo se deben detectar también posibles errores y proceder a corregirlos “teniendo en cuenta que empiezan a aparecer fallos en la técnica de inhalación a partir del mes y medio de la explicación del manejo”, especificó. Por ello, se recomienda llevar a cabo la revisión del procedimiento “al menos 1 vez cada 2 meses”, comentó Plaza Zamora.

La pandemia de COVID-19, por otro lado, ha comportado que en la farmacia comunitaria se hayan tenido que identificar aquellos servicios ofrecidos por estos establecimientos que puedan conllevar un riesgo para la salud, como por ejemplo “el manejo de inhaladores, que hemos tenido que parar puesto que el paciente tiene que exhalar o tiene que utilizar delante nuestro el dispositivo de inhalación”, señaló el vicepresidente tercero de SEFAC. De ahí que los farmacéuticos comunitarios hayan tenido que adaptarse a los nuevos escenarios utilizando recursos como la telemedicina, la consulta de videos o el uso de aplicaciones informáticas.

Finalmente, se dio paso al debate entre los ponentes y se conocieron algunas de las preguntas formuladas por la audiencia que seguía la sesión. Todo ello puede consultarse accediendo al siguiente video: