Redacción Farmacosalud.com

“En cáncer de colon, entre los hombres, un índice de masa corporal más alto está fuertemente asociado a un riesgo mayor de cáncer colorrectal. La distribución de grasa en el cuerpo parece ser un factor importante y la obesidad abdominal, que se puede medir por la circunferencia de la cintura, indica la asociación más fuerte con el riesgo de cáncer de colon. Aunque en menor grado, también se observa esta asociación en las mujeres”. Son palabras del doctor Albert Abad, jefe de la Unidad de Consejo y Cura Oncológica (UCCO), Campus CIMA, Sanitas Hospitales (Barcelona). El doctor Abad destaca también que “con la incorporación de nuevos agentes de quimioterapia y los fármacos diana la supervivencia mediana de los pacientes con cáncer metastático de colon y recto ha pasado de 9 meses con monoterapia con fluorouracilo a más de 24 meses en la actualidad”. El facultativo lanza otro mensaje esperanzador, en esta ocasión para los pacientes con cáncer de colon que sufren metástasis hepática: “el desarrollo tecnológico ha propiciado la aparición de nuevas técnicas para el tratamiento local de las metástasis cuando la operación no es posible, como la Radiofrecuencia (destrucción de la metástasis mediante aumento de temperatura por frecuencias eléctricas) o la Radioterapia estereotáxica (concentración de altas dosis de radioterapia en la zona de la lesión sin lesionar estructuras vecinas).

-En Estados Unidos se ha aprobado el primer método no invasivo de detección y prevención de cáncer colorrectal basado en el análisis del ADN de las heces. En España, un test multigenético permite por primera vez delimitar de manera simultánea el riesgo de desarrollar varios tumores, entre ellos el colorrectal. ¿Cómo puede cambiar el escenario médico a partir de estos tests genéticos?
En el caso del análisis de ADN en materia fecal, se trata de una mejoría significativa respecto al test simple de sangre oculta en heces al incorporar información directa sobre la posible presencia de un tumor o un pólipo precanceroso aprovechando las alteraciones genéticas que aparecen en el ADN tumoral, mientras que el test de sangre oculta no diferencia el motivo del sangrado. Se le atribuye una sensibilidad del 92% y parece que es el mejor método para una campaña de diagnóstico precoz. En cualquier caso, la recomendación que debemos recordar fuera de campañas de diagnóstico es la práctica de una colonoscopia a los 50 años de edad. El test multigenético MyRisk es una mejora tecnológica de interés, ya que permite el estudio simultáneo de una serie de factores de riesgo hereditario que actualmente se analizan por separado.

-El cáncer de colon se encuentra entre los tumores malignos con mayor predisposición hereditaria. ¿Qué debe hacer una persona que tenga antecedentes en la familia de cáncer colorrectal?
Existen dos grandes síndromes de cáncer hereditario ligados a cáncer de colon. La llamada poliposis múltiple familiar y el denominado síndrome de Lynch. Es importante señalar que el cáncer hereditario representa menos del 5% de los tumores del colon y recto. En la mayoría de casos, pues, el antecedente corresponderá a un tumor esporádico. En la poliposis múltiple familiar el colon presenta gran cantidad de pólipos que pueden llegar a ser miles, aunque existen casos atenuados. Normalmente, la familia es conocedora de padecer este síndrome. Debe sospecharse, aunque no haya antecedentes conocidos, si se presenta un cáncer de colon asociado a pólipos. En el Síndrome de Lynch, que no va ligado a la presencia de pólipos aunque pueda haberlos, la característica es que se asocia a otros tumores como el de endometrio y en menor medida a ovario y estómago, siendo otros tumores como los del tracto urinario menos frecuentes. Los criterios básicos que nos han de hacer sospechar que somos portadores de este síndrome son la presencia de tres o más parientes consanguíneos cercanos que han tenido o tienen cáncer colorrectal, de endometrio u otro cáncer asociado; dos o más generaciones tienen cáncer; un miembro de la familia recibe un diagnóstico de cáncer colorrectal o del endometrio antes de cumplir los 50 años.

Ante la sospecha de poder pertenecer a uno de estos grupos debemos acudir al oncólogo o unidad de consejo genético, donde nos confirmarán la existencia del síndrome y nos indicarán las pruebas necesarias (colonoscopia y estudio genético si la sospecha se confirma). No olvidar que aunque haya antecedentes, la mayoría de los casos son de cáncer esporádico.

-Se comenta que la obesidad conlleva mayor riesgo de contraer algunos tipos de tumores, como el cáncer de colon. ¿Hay evidencias en este sentido?
La obesidad es factor de riesgo de primer nivel para la enfermedad en general. En el caso del cáncer se ha asociado a algunos tumores, algunas veces asociada a diabetes para la que también es un factor de riesgo, como el cáncer de endometrio. En cáncer de colon, entre los hombres, un índice de masa corporal más alto está fuertemente asociado a un riesgo mayor de cáncer colorrectal. La distribución de grasa en el cuerpo parece ser un factor importante y la obesidad abdominal, que se puede medir por la circunferencia de la cintura, indica la asociación más fuerte con el riesgo de cáncer de colon. Aunque en menor grado, también se observa esta asociación en las mujeres.

-Qué factores ambientales pueden provocar hoy un cáncer colorrectal en pacientes predispuestos?
No se conocen factores ambientales que incidan en el desarrollo de este tumor, pero sí que se reconoce de gran importancia la dieta. La ingesta frecuente de carne roja y las dietas que contienen grandes proporciones de grasas predisponen al desarrollo de cáncer de colon. Las grasas representan sólo el 10-15% de las calorías en los países de baja incidencia, mientras que representan hasta el 45% en los de alta incidencia. Algunos estudios parecen indicar que los aceites ricos en omega-3 y el aceite de oliva serían menos perjudiciales. En cualquier caso, la recomendación es la dieta mediterránea, que recordaremos que no es bistec y ensalada, sino que debe incluir mucha verdura y fruta, legumbres, pescado y poca carne, sobre todo poca carne roja.

-¿Cómo valora el presente y el futuro de los fármacos antiangiogénicos en el tratamiento del cáncer colorrectal? ¿En qué momento se hacen indicados estos nuevos fármacos y que aportan respecto a la quimioterapia que ya se conoce?
Se trata de medicamentos que inhiben la formación de vasos sanguíneos por el tumor, lo que dificulta su crecimiento. El primero en aprobarse fue bevacizumab en el 2004 y rápidamente pasó a formar parte de la primera línea de tratamiento en combinación con quimioterapia en cáncer de colon y rectal metastásico. Junto con otros fármacos antidiana, los antiEGFR, forman parte hoy en día del tratamiento estándar para este tumor. Actualmente disponemos de dos nuevos antiangiogénicos en el tratamiento del cáncer avanzado de colon y recto. Aflibercept, que ha demostrado su actividad en segunda línea combinado con quimioterapia (en marcha estudios en primera línea) y regorafenib, en tercera línea.

Su combinación con la quimioterapia ha aportado mejoría significativa en el tiempo de progresión y en la supervivencia. Vale la pena decir que con la incorporación de nuevos agentes de quimioterapia y los fármacos diana la supervivencia mediana de estos pacientes con cáncer metastático de colon y recto ha pasado de 9 meses con monoterapia con fluorouracilo a más de 24 meses en la actualidad, cuando todos estos agentes se utilizan de manera adecuada en primera, segunda y tercera línea. Son también de gran interés en el tratamiento de las metástasis hepáticas para la obtención de respuesta objetiva en los tratamientos preoperatorios.

-Se calcula que cerca de la mitad de personas con cáncer de colon sufrirán metástasis hepática. ¿Qué abordaje terapéutico procede en esos casos?
A la manera clásica, como en general en todos los tumores, las metástasis hepáticas de un cáncer de colon tienen como tratamiento básico la quimioterapia. Pero la historia natural de este tumor nos ha servido para introducir la cirugía en la estrategia terapéutica de esta situación y se ha convertido en una de las claves de la mejoría de la supervivencia para estos pacientes. La tendencia natural de este tumor es la de diseminar al hígado y quedarse allí. Evidentemente, si dejamos que la enfermedad avance acabará diseminando a otras partes del organismo. Es un tema de ‘carreteras’. Las células del colon han de pasar por el hígado antes de progresar hacia otra localización (salvo excepciones, que las hay). Este hecho propició la posibilidad de curar a estos pacientes extirpando las metástasis hepáticas. De esta manera, hoy en día la primera intención de tratamiento de esta situación es la resección quirúrgica. Naturalmente, se deben cumplir unas condiciones que básicamente son: que sea técnicamente posible extirpar toda la enfermedad y que no exista enfermedad no resecable en otra localización. La quimioterapia juega un papel de gran importancia en esta estrategia en su papel de reconvertir en resecables metástasis que no lo son inicialmente. Es por ello que es de gran importancia disponer de tratamientos capaces de inducir una respuesta objetiva reduciendo el número y tamaño de las lesiones de manera lo más rápida posible.

A medida que hemos ido disponiendo de tratamientos más activos la estrategia de combinar quimioterapia con cirugía se ha ido universalizando, además de mejorar significativamente los resultados. El desarrollo tecnológico ha propiciado la aparición de nuevas técnicas para el tratamiento local de las metástasis cuando la operación no es posible, como la Radiofrecuencia (destrucción de la metástasis mediante aumento de temperatura por frecuencias eléctricas) o la Radioterapia estereotáxica (concentración de altas dosis de radioterapia en la zona de la lesión sin lesionar estructuras vecinas).

-El problema de los nuevos fármacos biológicos para el cáncer colorrectal es que son caros y el sistema sanitario público pone reparos en su uso. ¿Cómo maneja este problema el oncólogo y cuál es la relación coste eficacia de estos medicamentos?
Efectivamente, son medicamentos con elevado precio. Sólo 1 de cada 100.000 moléculas investigadas llega al mercado. El desarrollo de uno de estos medicamentos hasta que llega a la clínica puede representar 10-13 años de investigación y su coste puede alcanzar los 1.000 millones de euros.

Se está haciendo un gran esfuerzo investigando los llamados marcadores predictivos, que posibilitarían la utilización de estos fármacos sólo en aquellos pacientes de los que sabríamos de antemano que responderían al tratamiento. Estoy hablando de lo que llamamos medicina personalizada. En ello estamos y disponemos ya de algún marcador predictivo, aunque en todos los casos lo que nos predice al 100% es a qué pacientes no debemos administrar el medicamento porque va a ser inefectivo, pero no todos los pacientes del grupo candidato van a responder. Mientras esto no llega, es evidente que hay que analizar el coste/eficacia, que en nuestro país se ha establecido en 30.000 euros por año de vida ganado con calidad, y totalmente ineficiente la de 120.000 euros. Terminología compleja empezando por lo que entendamos por calidad de vida individualmente. En algo debemos basarnos pero, ¿coste/eficaz para quién? ¿Para la Administración? ¿Para la sociedad? O lo más importante: ¿para el paciente? Es evidente que no es lo mismo.