Dr. Joaquín Ulises Juan Escudero

INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es el cáncer más frecuentemente diagnosticado en varones en Europa, según los datos de Globocan de 2018¹, y la segunda causa de muerte por cáncer en éstos tras el cáncer de pulmón. El registro nacional de cáncer de próstata estimó que, en España, la incidencia ronda los 80 nuevos casos por 100.000 habitantes/año. De estos, el 90% presentan enfermedad localizada en el momento del diagnóstico, un 5% enfermedad localmente avanzada y un 5% enfermedad diseminada².

El abandono del uso del PSA como herramienta de screening o diagnóstico precoz oportunista en Estados Unidos tras la desafortunada recomendación de la USPTF supuso un aumento en el número de pacientes diagnosticados en fase avanzada y metastásica, y esto en un breve espacio de tiempo se tradujo en un aumento de la mortalidad. Todo ello ha llevado a retirar esta recomendación. El reflejo de esta circunstancia en Europa fue la redacción de dos documentos instando a los dirigentes políticos europeos a incluir el cáncer de próstata entre los programas de salud pública y a los propios clínicos a luchar a nivel nacional para llevar esto a cabo. De esta forma hemos de tomar la lección por aprendida, y entender que la coordinación entre niveles asistenciales, desde el momento del diagnóstico hasta la resolución del proceso, es de vital importancia.

De ese 90% de pacientes diagnosticados en estadio localizado, un 20% presentará recidiva bioquímica, pero prácticamente el 100% de los diagnosticados en estadio metastásico progresarán convirtiéndose en resistentes a la castración con una mediana de progresión de menos de un año. Es en estos pacientes en los que una actuación temprana y coordinada puede suponer un aumento en su supervivencia y en su calidad de vida.

En los últimos 10 años hemos vivido un aluvión de ensayos clínicos sobre nuevas moléculas para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado que han supuesto un incremento en la complejidad de los algoritmos terapéuticos. En respuesta a ello han surgido consultas super-especializadas para el tratamiento de estos pacientes.

En una encuesta realizada a 75 urólogos en 2016 sobre el manejo del paciente con cáncer de próstata avanzado -al momento del diagnóstico, de resistencia a la castración (CPRC)-, tan sólo un 25% de ellos los derivaban a su urólogo u oncólogo de referencia de CPRC de su hospital, mientras que hasta un 53% realizaba maniobras hormonales secundarias y hasta un 11% no realizaba nada hasta que el paciente presentaba dolor³.

Una vez más queda de manifiesto la importancia de la accesibilidad del clínico y del paciente a los diferentes niveles asistenciales disponibles para su tratamiento.

En el siguiente trabajo vamos a analizar las barreras que podemos encontrar para una adecuada y fluida derivación y posibles medidas para superarlas. Cuestionándonos en primer lugar si es necesaria una consulta especializada de cáncer de próstata avanzado, para definir después las dificultades que encuentran clínicos y pacientes para acceder a ésta, y buscando soluciones para superarlas en última instancia.

¿ES NECESARIA UNA CONSULTA DE CÁNCER DE PRÓSTATA AVANZADO?

La super-especialización es una constante en la mayoría de especialidades médicas a día de hoy, surgida en gran medida de la necesidad de hacer llegar los exponencialmente crecientes avances de la medicina a los pacientes.

En el caso del cáncer de próstata, hemos vivido un desbordante aumento de las opciones diagnósticas y terapéuticas en los últimos 10 años, pasando de la terapia de deprivación androgénica como única alternativa, a la inmunoterapia y los tratamientos a medida ajustados a los patrones genéticos de cada paciente. Sólo esto debería ser motivo más que suficiente para tener a parte del staff del servicio formado única y exclusivamente para ofrecer la mejor y más completa atención, pero no la única razón.

Como urólogos especializados en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata avanzado necesitamos un conocimiento sobre las pruebas radiológicas y de medicina nuclear necesarias para el correcto diagnóstico y la adecuada estadificación, si bien hasta hace apenas 7 años sólo disponíamos de la resonancia para el diagnóstico de extensión local, y del TC y la gammagrafía ósea en la valoración de la enfermedad a distancia; actualmente la RM de cuerpo entero, el PET-TC Colina o el PET-TC flúor o Galio PSMA se han convertido en el patrón de referencia para el estudio de extensión. Desde los primeros resultados con el uso de Docetaxel en el contexto de resistencia a la castración hasta hoy día, hemos podido asistir a la aparición de numerosos fármacos tanto en pacientes metastásicos, como no metastásicos, pasando por las superhormonas, el tratamiento dirigido al hueso, nuevos citostáticos e inmunoterapia y más recientemente radiofármacos; el solo conocimiento de su existencia ya requiere un continuo refrescamiento de los conocimientos. Así que parece también obvio que, para su correcta indicación, así como para un manejo de su seguimiento y efectos adversos, es necesaria una continua formación que debe recaer en alguien familiarizado con el cáncer avanzado.

Así pues, el urólogo dedicado a esta sección debe ser también un buen gestor de recursos, ya que tanto las nuevas pruebas de diagnóstico y estadificación como los nuevos tratamientos suponen un aumento en el gasto hospitalario y farmacéutico casi sin precedentes en el campo de la urología, especialidad eminentemente quirúrgica que clásicamente no ha incurrido en gastos de esta índole.

La infraestructura de las consultas también tiene requerimientos especiales que no pueden cubrir las que hemos utilizado hasta ahora. En primer lugar, hay unos requerimientos de recursos humanos, personal de enfermería y en muchos casos administrativos para la gestión de bases de datos, accesibilidad a oncólogos, radioterapeutas y radiólogos, así como a médicos nucleares, que deberían materializar si fuera posible en un mismo entorno el carácter multidisciplinar del manejo de nuestros pacientes. Necesitamos adjuntar a nuestra consulta una de enfermería, ya que los tratamientos administrados precisan tomas constantes, pesar e informar sobre hábitos saludables; esta consulta debe estar dotada con los medios necesarios para ello. Del mismo modo, la cercanía de los servicios de radiología y medicina nuclear es de gran interés para la comodidad del paciente y por la inmediatez de la comunicación entre clínicos que esto supone. Este hecho sólo es posible en muchos casos en el contexto de hospitales terciarios y de gran volumen. Muchos de los tratamientos indicados en esta fase son de dispensación hospitalaria, y algunos de ellos de administración hospitalaria, por lo que otra característica de la infraestructura que consideramos de enorme importancia es la accesibilidad a un hospital de día donde puedan administrarse tratamientos y monitorizarlos. Sería ideal que éste se ubicase adjunto a las consultas de uro-oncología, lo cual redundaría en la disponibilidad del clínico para la atención de las eventualidades surgidas de los tratamientos administrados allí.

Un último requisito que consideramos esencial en el tratamiento de estos pacientes es el tiempo. Consultas ambulatorias de 40 pacientes por módulo son incompatibles con una atención adecuada al paciente oncológico. Tampoco lo son consultas saturadas con listas de espera de más de 3 meses. Las consultas de elevada complejidad y alta resolución propuestas para una correcta atención a los pacientes con cáncer de próstata avanzado requieren de tiempo suficiente para realizar la evaluación de la eficacia de los tratamientos y explicar los eventuales efectos adversos de los mismos, y esto no se puede llevar a cabo en escasos 10 minutos, que es de lo que disponemos en las consultas generalistas. Y también requieren de una accesibilidad casi inmediata por la necesidad de monitorización de la efectividad de determinados fármacos, los efectos adversos que manejamos y la corta periodicidad de las revisiones recomendadas en ficha técnica.

DERIVACIÓN DE PACIENTES ENTRE ESCALONES ASISTENCIALES

Tres son los actores principales implicados en este proceso: los pacientes, los clínicos y las administraciones sanitarias. Los primeros, como protagonistas y centro del proceso, deben ser los que se beneficien de la fluidez y eficiencia del mismo; los segundos son los garantes de la calidad en la formación y en la atención a los primeros, asegurando la permanencia mínima necesaria en escalones inferiores cuando el paciente requiere atención más especializada, y, por último, las administraciones, que deben proporcionar los medios necesarios para la coordinación entre niveles clínicos y garantizar la accesibilidad de los pacientes a ellos.

Para entender la complejidad de las relaciones entre escalones asistenciales hemos de conocer primero las modalidades de asistencia sanitaria que encontramos resumidas en la Figura 1. Así, atendiendo al tipo de asistencia diferenciaríamos entre asistencia sanitaria y sociosanitaria. En función de la titularidad del centro, en pública y privada, en la que, en modelos como el valenciano, ha habido coexistencia y una estrecha relación. Y, por último, lo que nos atañe en este trabajo, en función del nivel asistencial. Un primer escalón estaría conformado por la atención primaria, con los clínicos de medicina familiar y comunitaria, de vital importancia en la identificación de pacientes susceptibles de diagnosticar por sospecha de cáncer avanzado, y esperemos que en un futuro como agentes principales del cribado poblacional del cáncer de próstata. Mientras esto llega, la relación con el siguiente nivel asistencial, la atención especializada, debe ser inmediata. Ante la sospecha de un paciente con cáncer de próstata avanzado, deben existir mecanismos que proporcionen acceso de los pacientes a las consultas de Urología sin demora, dado que esto permitirá un diagnóstico y estadificación rápidos. Si esto se confirma, la atención especializada extrahospitalaria o la intrahospitalaria no super-especializada deben tener un mecanismo de acceso inmediato a la consulta específica de cáncer de próstata avanzado. Hemos de eliminar el papel de agentes intermedios de cribado, más aún cuando éstos son administrativos, ya que consideramos al segundo escalón suficientemente cualificado para tomar estas decisiones.

Pero, ¿es esta complejidad de relaciones estamentales percibida como un problema para los pacientes? Pues resulta que en una encuesta realizada con motivo del Día Mundial del Cáncer de Próstata en 2017 a miembros de la asociación GESCAP de pacientes con cáncer de próstata, en la que se les instaba a proponer 10 áreas de mejora en el abordaje de la enfermedad, la insatisfacción con el proceso asistencial por las listas de espera en citas y derivación a especialistas ocupaba el tercer lugar de esta lista tras el papel determinante de la atención primaria en el diagnóstico y la información sobre las pseudoterapias.

Los principales problemas que encontramos para este esquema son:

• Las diferencias entre los modelos organizativos de los servicios clínicos -con diferentes modelos de jerarquización de los centros de especialidades, que en ocasiones son independientes-, lo que afecta a la coordinación por la falta de sesiones clínicas conjuntas y protocolos de derivación.
• La elevada complejidad de métodos diagnósticos disminuye su accesibilidad y merma la sistematización y racionalidad en su uso por parte de niveles inferiores que requieren asimismo de formación para el uso de tratamientos, tanto en sus indicaciones como en el manejo de los efectos adversos.
• De tal forma que hemos de buscar que el flujo de pacientes se simplifique y agilice mediante la uniformidad de criterios y la facilitación de la comunicación, haciendo las unidades super-especializadas multidisciplinares, accesibles.
• Por parte de los clínicos se necesita un 10% de confianza, un 10% de proximidad y un 80% de implicación.

BARRERAS PARA LA DERIVACIÓN DE PACIENTES

Las clasificaremos desde 2 puntos de vista: si son o no estructurales y atendiendo al origen de la dificultad (derivador, servicio responsable o consultor).

Las barreras estructurales pueden ser:
-Geográficas, como la distancia entre niveles asistenciales dentro de una misma ciudad o en una provincia o comunidad.
-Deficiencias en la accesibilidad/solicitud de pruebas diagnósticas por la falta de servicios de Medicina Nuclear.
-Saturación de los servicios implicados en el diagnóstico y tratamiento con largas lista de espera en consultas especializadas.
-Coexistencia de modelos asistenciales públicos y privados con mala comunicación o mal acceso a las historias clínicas.
-Una mala coordinación de las consultas especializadas con los servicios de Farmacia Hospitalaria, o la existencia de entidades intermedias de gestión de las indicaciones en determinadas especialidades farmacéuticas consideradas de elevado coste.

Por otra parte, consideraríamos barreras no estructurales:
-La incapacidad para identificar a los pacientes con CPRC por inexperiencia o falta de formación.
-La elección inadecuada del momento de derivación, normalmente involuntaria.
-Una actitud negativa personal por parte del clínico responsable, bien por desinterés o bien por reservas personales.

En una reunión realizada por clínicos especializados en cáncer de próstata avanzado hace 4 años en la sede de la AEU en Madrid, tras un brainstorming de una mañana donde el objetivo se centró en describir los problemas que se encontraban y que redundaban en que no se realizase un óptimo manejo de estos pacientes, se concluyó que, por una parte, existía gran diferencia entre las administraciones regionales, tanto en el funcionamiento estructural de las mismas como en el acceso a los fármacos -incluso en la posibilidad de secuenciación de los mismos-, encontrando una importante traba en organismos fiscalizadores de la prescripción como el MAISE en la Comunidad Valenciana. Se definió como problema la falta de guías clínicas nacionales unificadas para el tratamiento del CPRC. También se puso de manifiesto la falta de recursos dentro de las áreas de gestión, la inexistencia de secciones en algunos servicios de Urología y la falta de espacios físicos donde llevar a cabo estas consultas específicas. Por último, se argumentó en algunos casos una deficiente relación entre los distintos servicios implicados en el tratamiento del cáncer de próstata avanzado (Urología, Oncología y Oncología radioterápica).

Atendiendo al origen de la barrera, y aunque en parte se ha comentado anteriormente, podríamos encontrar las siguientes dificultades:
-Desde el derivador, una deficiencia formativa, un escaso interés por la coordinación entre niveles asistenciales o la existencia de intereses ‘personales’ en mantener el paciente en su consulta.
-Desde el servicio de Urología, una falta de integración de los urólogos extrahospitalarios por no participar en las sesiones clínicas conjuntas. También por no disponer de protocolos de derivación y tratamiento de pacientes con CPRC.
-Desde el receptor (a nivel hospitalario), por la falta de consultas específicas de CaP Avanzado/CPRC, y por secciones y subsecciones que originan dispersión de pacientes y disparidad de criterios entre los clínicos.

Por último, cabría exponer la cultura demandante de servicios y gratuidad por parte de los pacientes, y una escasa cultura de autocuidado o sanitaria en general como otro obstáculo en el adecuado uso de los recursos disponibles para su tratamiento.

¿CUÁL ES EL MOMENTO IDÓNEO PARA DERIVAR A UN PACIENTE A UNA CONSULTA ESPECIALIZADA EN CÁNCER AVANZADO?

Hasta hace poco más de 8 años, la única alternativa disponible cuando el cáncer de próstata progresaba a la TDA era la quimioterapia. Con la introducción de las indicaciones para el uso de abiraterona y enzalutamida^4,5 en pacientes con mCPRC (metastásico) que no habían recibido quimioterapia, los esfuerzos de la comunidad uro-oncológica se centraron en identificar de forma temprana a los pacientes mCPRC para poder ofrecerles estos tratamientos. A lo largo de estos 8 años hemos asistido a la incorporación de nuevas moléculas al arsenal terapéutico y a una ampliación de las indicaciones ya disponibles en etapas mucho más tempranas^6-8, hasta el mismo momento del diagnóstico. El escenario actual no sólo ha cambiado drásticamente, sino que está en un continuo proceso de cambio que nos ha de mantener en continua alerta.

Así que parece sensato que el paciente tenga acceso a la consulta especializada desde el mismo momento del diagnóstico de enfermedad localmente avanzada o metastásica, o cuando haya sospecha de progresión tras un tratamiento primario con intención curativa.

¿CÓMO PODEMOS MEJORAR LA DERIVACIÓN?

Para optimizar la derivación de pacientes deben introducirse cambios estructurales en el servicio y, lo más importante, implicar a todos los agentes participantes en el proceso.

De esta forma, el servicio de Urología debe tener una sección de oncología o de patología prostática donde se incluya una consulta específica de cáncer de próstata y, si fuese factible, una consulta super-especializada en cáncer de próstata avanzado. Con la primera perseguimos centralizar todos los diagnósticos y con la segunda ofrecer una atención de calidad a los pacientes con tumor avanzado. No parece muy sensato separar a los pacientes que están sólo con TDA de los pacientes con CPRC sea o no metastásico, ya que el escenario de aplicación de estas terapias, como hemos comentado anteriormente, es cada vez más precoz. Disponer de un urólogo u oncólogo de acceso rápido en los centros de especialidades que sirva como punto de enlace con las consultas hospitalarias puede también ofrecer cercanía al clínico derivador y agilizar el proceso de derivación. Si esto no fuese posible, crear un código de atención prioritaria para pacientes con elevada sospecha de cáncer al que tengan acceso los médicos de atención primaria o los especialistas de centros de especialidades es una solución sencilla para agilizar procesos.

Los servicios de Urología, Oncología Médica y Oncología Radioterápica han de ponerse de acuerdo en la creación de unos protocolos para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata. Estos protocolos han de ser lo suficientemente completos como para poder abarcar todas las alternativas terapéuticas disponibles y lo suficientemente sencillos como para que puedan ser asimilados en gran medida por todo el personal implicado en el proceso de derivación.

Es de vital importancia la adecuada formación de los clínicos implicados en el proceso de derivación. Hace unos años se invirtió un gran esfuerzo en la difusión de los criterios CPRC y en la importancia de detectar la metástasis para comenzar con los tratamientos de forma precoz. Hoy hemos de saber a qué pacientes ofrecer tratamiento de su tumor primario en escenario metastásico, a quienes de su enfermedad oligometastásica, con quién comenzar con terapia combinada y qué progresiones son susceptibles de rescate local. Esto abarca un campo demasiado amplio como para ser accesible a todos los urólogos del servicio, por lo que los esfuerzos deben centrarse en aprender a identificar los pacientes con tumores avanzados y de alto riesgo susceptibles de ser tratados en una consulta de cáncer avanzado, y remitirlos allí sin demora.

Para promover estas actitudes es de gran importancia fomentar la colaboración del equipo urológico y multidisciplinar. Hemos de intentar implicar a todo el personal, para lo que es fundamental la motivación personal de cada uno y de todos como grupo. Para ello hay que hacer desaparecer las áreas de poder convirtiéndolas en áreas de conocimiento, donde los campos de actuación sean complementarios. Es importante favorecer la accesibilidad al seguimiento de los pacientes una vez derivados para fomentar la implicación de todos los actores.

Por último, es de vital importancia la implicación del paciente en el proceso de tratamiento. Esto sólo se puede conseguir proporcionándole una información adecuada desde el momento incluso previo al diagnóstico, y haciéndole partícipe de las decisiones que se adoptan respecto a su enfermedad. Es conveniente disponer de una consulta de enfermería en la que se le instruya sobre hábitos de vida saludables y beneficiosos frente a su enfermedad.

CONCLUSIONES

El cáncer de próstata avanzado es un escenario en continuo desarrollo que requiere la formación del clínico responsable y la creación de consultas especializadas en dicho estadío de la enfermedad.

Para facilitar la derivación de pacientes a estas consultas, es fundamental mejorar la comunicación y la accesibilidad. Para ello es de vital importancia la creación de protocolos sencillos y facilitar el acceso del clínico extrahospitalario a la consulta especializada. Esta consulta, por su parte, debe disponer de los medios materiales y del tiempo suficiente para atender a sus pacientes de forma adecuada y sin demora.

Bibliografía
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