Se calcula que, en España, entre 800.000 y cerca de un millón de personas viven anticoaguladas1,2. Una cifra que va en aumento debido al envejecimiento de la población y al incremento de los factores de riesgo2.
Varios escenarios para el tratamiento anticoagulante
Existen varias patologías o escenarios en los que se necesita un tratamiento anticoagulante. En una gran mayoría de casos se precisa que este tratamiento sea indefinido. Principalmente, entre esas patologías o escenarios se comprende la enfermedad tromboembólica venosa (se anticoagula debido a un riesgo de tener tromboembolismo pulmonar), la fibrilación (se trata de la arritmia más frecuente, que se asociaría a un mayor riesgo de tener ictus, y éstos de mayor gravedad que otros ictus por otras causas) y pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas cardíacas (presentan un alto riesgo a trombosis de la prótesis en caso de no estar debidamente anticoagulados, tratándose de una situación muy grave)
Dr. Gregorio de Lara Delgado
Fuente: COM SALUD
Hablando de los factores de riesgo asociados, y en el caso concreto de la fibrilación auricular, hay que decir que se trata de una arritmia estrechamente relacionada con la edad, factor que obviamente no podemos modificar, y que conforme se incrementa ésta, a su vez se incrementa el riesgo de padecer dicha arritmia. Existen, además, múltiples factores de riesgo aparte de la edad que la pueden predisponer, y que sí podemos modificar: la hipertensión arterial (dentro de los factores de riesgo modificables, se trataría del que más peso tendría), la diabetes, y la obesidad, que a su vez se relacionaría mucho con la aparición del síndrome de apnea obstructiva del sueño; muchas veces, tratando ambas (obesidad y síndrome de apnea obstructiva del sueño) evitamos recurrencias de la fibrilación auricular.
Otras patologías cardíacas, como la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica también estarían estrechamente ligadas a la fibrilación auricular, pudiendo formar parte de los factores predisponentes sobre ésta, y ésta ser desencadenante también de las otras dos en determinadas ocasiones.
En el caso de la enfermedad tromboembólica venosa, como factores de riesgo podemos encontrarnos con una determinada predisposición congénita a presentar trombosis (trombofilia), a lo que podemos añadir el hecho de someterse a determinadas cirugías, el haber tenido algún traumatismo, el reposo prolongado en cama, la inactividad (estar mucho tiempo sentado en el coche o en un avión), el cáncer, e incluso en mujeres con cierta predisposición en el momento del embarazo. También determinados fármacos podrían estar detrás de tener un mayor riesgo; sin embargo, cerca de la mitad de los casos pueden ser idiopáticos.
Así pues, el tratamiento anticoagulante está indicado para la prevención de accidentes tromboembólicos (formación de trombos en el torrente sanguíneo). En general, las causas que subyacen a la indicación del tratamiento suelen ser: una fibrilación auricular (ritmo cardíaco irregular y anormal), el uso de determinadas prótesis valvulares cardíacas (prótesis mecánicas) o una trombosis venosa profunda (coágulo sanguíneo que se forma en una vena profunda en el cuerpo)3.
Fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica venosa: dos patologías muy frecuentes
El peso de una determinada enfermedad a la hora de hablar de cuál nos puede preocupar, vendría de la mano de 2 factores: su mayor o menor frecuencia, y su gravedad. Estamos hablando de 2 patologías muy frecuentes y con graves consecuencias y gran riesgo de que ocurran en caso de no estar debidamente tratadas.
Como ya he comentado, la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. El estudio Framingham señala que el riesgo de manifestar fibrilación auricular durante toda la vida de un individuo a partir de los 40 años es del 26% en hombres y del 23% en mujeres4. Este riesgo puede variar en función de los factores de riesgo que podamos padecer y que no estemos controlando debidamente. Debemos contar, además, con que en torno al 25% de pacientes, en muchos casos ancianos, pueden permanecer asintomáticos, lo que dificulta el diagnóstico. Sabemos, asimismo, que esta arritmia multiplica el riesgo de ictus aproximadamente por 2-6 veces, y por 1.5-2.2 veces el riesgo de muerte por cualquier causa. En pacientes con múltiples factores de riesgo se puede alcanzar un riesgo de ictus de hasta el 15.2% anual, y que estos ictus puedan ser muy graves, en ocasiones invalidantes para la persona afectada. Existe algún registro español que muestra como hasta el 65% de pacientes con ictus isquémico mortal estaban previamente anticoagulados.
Tomografía computarizada abdominal que muestra trombosis en una vena ilíaca común. La flecha indica el defecto de llenado en la vena que se visualiza usando un radiocontraste. Tomada de 5
Fuente: Wikipedia
En cuanto a la enfermedad tromboembólica venosa, se trata de la tercera causa de muerte cardiovascular tras el infarto y el ictus, constituyendo al mismo tiempo la primera causa de muerte en el paciente con cáncer. La embolia pulmonar, que es la consecuencia más grave de ésta, es la principal causa prevenible de mortalidad intrahospitalaria; sin embargo, una vez se produce la embolia pulmonar, es difícil de diagnosticar, por lo que la prevención del tromboembolismo venoso es fundamental. Por fortuna, esta prevención se encuentra muy estandarizada a nivel hospitalario hoy en día.
El último escenario, el uso de anticoagulación en presencia de prótesis valvulares mecánicas, no queda exento de riesgos. Con una población cada vez más envejecida, es frecuente el uso de prótesis, aunque en esta población anciana se suele optar por prótesis biológicas que no precisan de anticoagulación, a menos que el paciente precise anticoagulación por otro motivo, principalmente por FA. La incidencia de complicaciones tromboembólicas con prótesis mecánicas puede ser de 0.2 complicaciones mortales y de 1 a 2 complicaciones no mortales/100 pacientes-año en válvulas aórticas, y de 2 a 3 complicaciones no mortales/100 pacientes-año en válvulas mitrales6.
La irrupción de los ACODs
Desde mediados del siglo pasado, el tratamiento anticoagulante oral (TAO) se ha convertido en la piedra angular para la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en las diferentes situaciones clínicas que la favorecen. Los primeros en usarse fueron los fármacos inhibidores de la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (AVK)7. Más recientemente, en el curso de la última década, han aparecido unos nuevos anticoagulantes, los llamados ‘de acción directa’ (ACOD)7. Los ACODs han demostrado ser seguros y eficaces en determinadas circunstancias8.
Con todo, debe resaltarse que los ACODs son los ya no tan nuevos anticoagulantes, debido a los múltiples estudios que se han ido realizando desde que aparecieran, gracias a los cuales tenemos una mejor idea de su perfil. Estos fármacos tienen por característica común en sus estudios pivotales, en el caso de la fibrilación auricular, el hecho de que demostraban de forma general no ser inferiores frente a los AVKs en cuanto a eficacia en prevención de ictus isquémico por esta arritmia, e incluso en algunos casos superioridad frente a los AVKs. Y, asimismo, mostraron también en líneas generales un mejor perfil de seguridad en hemorragias frente a los AVKs.
ACODs y cáncer: posibles interacciones con fármacos quimioterápicos
Los ACODs tienen significativamente menos interacciones farmacológicas que los AVK, aunque igualmente hay fármacos con los que pueden interaccionar. Todos los ACODs son sustratos para el sistema de glicoproteína P (un sistema que permite su absorción en nuestro organismo), mientras que solo apixaban y rivaroxaban (ACODs) se metabolizan principalmente en el hígado a través del conocido citocromo hepático. Como tal, el uso de ACODs concomitantemente con medicamentos, que pueden ser en muchos casos fármacos quimioterápicos, que son inhibidores o inductores de una de ellas o de ambas vías, podría dar lugar a una variabilidad en el grado de anticoagulación, así como a afectar potencialmente las terapias contra el cáncer.
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Fuente: Pixabay (free photo)
En cuanto a las interacciones farmacológicas que suelen producirse entre los agentes quimioterápicos y anticoagulantes ACODs, los efectos más graves se deberían a un exceso o defecto de estado anticoagulante en estos pacientes, quienes no se encontrarían debidamente anticoagulados en ninguno de los 2 casos, debido a la interacción con un fármaco quimioterápico. Las consecuencias podrían ser hemorragias, en algunos casos hemorragias fatales; y por otro lado, se podría estar en una situación protrombótica a consecuencia de esta interacción, lo cual podría dar lugar a enfermedad trombótica venosa y en algunos casos tromboembolismo pulmonar, o incluso ictus con las consecuencias ya conocidas.
Una app facilita las decisiones terapéuticas en pacientes oncológicos tratados con ACOD
ONCO/ACOD es la primera app sobre interacciones farmacológicas para pacientes oncológicos en tratamiento con ACODs. La aplicación cuenta con el aval de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH)9. ONCO/ACOD, que es gratuita para profesionales sanitarios, cuenta con una base de datos con más de 250 principios activos y moléculas. Permite buscar por principio activo o por tipo de fármaco, lo que facilita al clínico la dispensación de un anticoagulante oral seguro. Además, cuenta con una tabla de consulta rápida para ver las interacciones con los cuatro ACODs, y dispone de un apartado con las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los ACODs con repercusiones en las interacciones farmacológicas.
En definitiva, esta nueva herramienta tecnológica, ONCOACOD, viene a ser para el clínico una herramienta fundamental que va a ayudarnos de forma sencilla y rápida para la toma de decisiones en cuanto a buscar el tratamiento anticoagulante que mejor se ajusta a cada paciente oncológico, ya que permite valorar las posibles interacciones entre los ACODs y su tratamiento de base, sea su tratamiento oncológico (como la quimioterapia) o no.
Ahora bien, el que sea una herramienta para el clínico no viene a decir que la decisión quede en manos de esta app… por supuesto, es el clínico quien toma finalmente la decisión de cuál es el anticoagulante que elige.
Referencias
1. Asociación Española de Portadores de Válvulas Cardiacas y Anticoagulados (AEPOVAC). Tarjeta Anticoagulado. [Internet]. http://aepovac.es/anticoagulados/tarjeta-anticoagulado/
2. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (MICOF). El MICOF acoge la Jornada de AVAC ‘Estoy anticoagulado, ¿sabes de los que hablo?’. 2018. [Internet] https://www.micof.es/ver/18598/el-micof-acoge-la-jornada-de-avac-estoy-anticoagulado--%C2sabes-de-los-que-hablo.html
3. Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados. Análisis del perfil sociosanitario del paciente anticoagulado en España. Anticoagulados.info. 2013. [Internet] https://anticoagulados.info/observatorio/wp-content/uploads/2019/03/informe_junio20132_baja.pdf
4. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al: Lifetime risk for development of atrial fibrillation: The Framigham Heart Study. Circulation 110:1042, 2004
5. Hammami S, Golli M, Addad F, Hafsa C, Hamzaoui A, Mahjoub S, et al. An unusual case of Behçet’s disease presenting with postpartum ovarian iliac vein thrombosis and pulmonary embolism. Thrombosis Journal. 2006, 4:20. [Internet] doi:10.1186/1477-9560-4-20
6. Otto CM, Bonow RO. Cardiopatía valvular. En Braunwald. Tratado de Cardiología. Volumen 2. Elsevier Health Sciences. 2009 p.1488-1560
7. Altirriba J, Aparicio P. Anticoagulación oral en Atención Primaria. Rev Esp Sanid Penit. 2017;19:28-44
8. Boned-Ombuena A, Pérez-Panadés J, López-Maside A, Miralles-Espí M, Guardiola Vilarroig S, Adam Ruiz D, et al. Prevalencia de la anticoagulación oral y calidad de su seguimiento en el ámbito de la atención primaria: estudio de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana. Aten Primaria. 2017;49(9):534-548
9. Daiichi-Sankyo. ONCO/ACOD. [Internet] https://www.oncoacod.es/
