Redacción Farmacosalud.com

La fibrilación auricular (FA) es una alteración del ritmo del corazón (arritmia). Considerada un problema de salud pública, su prevalencia se multiplica con la edad y es un factor de riesgo directo para enfermedad cerebrovascular (ECV), insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte¹.

La FA afecta a un 1-2% de la población general, previéndose un incremento para los próximos años. Las previsiones indican que la prevalencia por lo menos se doblará en los próximos 50 años. Esto dependerá fundamentalmente del aumento de la longevidad y del grado de control de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y obesidad². Otros factores que pueden estar implicados en el progresivo aumento de la prevalencia de FA son la mejor supervivencia a enfermedades cardiovasculares y el desarrollo de nuevas tecnologías de detección².

El 90% de casos de FA es FANV

Hay dos grandes grupos que definen las causas de la FA: la FA valvular, que se observa en personas que tienen un trastorno valvular cardíaco o una válvula cardíaca protésica³, y la fibrilación auricular no valvular (FANV), que está asociada a otros factores y enfermedades. Así, sólo un 10% de todas las FA tiene un origen valvular. El 90%, por tanto, son casos de FANV (no valvulares), una afección enormemente relacionada con la edad y otros factores como la hipertensión y la diabetes⁴. Recientemente se ha establecido una definición más clara de la FANV, que es la que se da en ausencia de estenosis mitral reumática, prótesis valvular cardiaca o reparación valvular mitral⁵.

La FANV es la arritmia cardiaca más frecuente. Su prevalencia aumenta hasta el 8,5% entre la población mayor de 60 años, con una previsión de incremento progresivo por el mayor envejecimiento y supervivencia de la población, y por el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas⁶.

El manejo de los pacientes con FANV tiene como objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a ella. Se deben buscar ambos objetivos simultáneamente⁵. La prevención de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombótico, el control de la frecuencia cardiaca ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes. Estas medidas pueden controlar los síntomas por sí solas, pero el alivio sintomático puede precisar también un tratamiento adicional de control del ritmo mediante cardioversión eléctrica o farmacológica o por ablación⁵.

Fármacos antivitamina K, y anticoagulantes orales de acción directa

La fibrilación auricular (FA) aumenta hasta en 5 veces el riesgo de presentar un ictus. La prevención mediante el tratamiento antitrombótico adecuado es fundamental en los pacientes de FA, ya que la mayoría tienen un riesgo elevado de ictus, por lo que deberían estar anticoagulados⁷.

Los tratamientos antitrombóticos que más se han empleado para la prevención del ictus en esta población son los fármacos antivitamina K (AVK) y los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD, en plural ACODs). Ambos son efectivos para la prevención del riesgo de accidente cerebrovascular en la FA⁸.

De todos modos, los antagonistas de la vitamina K (AVK), aunque eficaces, tienen limitaciones (estrecha ventana terapéutica, interacciones con otros fármacos, necesidad de controles periódicos, frecuentes ajustes de dosis, etc.), y ello, junto con el miedo al sangrado, hace que entre un 20-40% de los pacientes con FA no valvular (FANV), con indicación de anticoagulación, no los reciban⁷. Asimismo, alrededor del 40% de los pacientes con FANV tratados con AVK tienen un pobre control de la anticoagulación, lo que incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas⁷.

Los ACODs superan la mayoría de las limitaciones de los AVK y, comparados con warfarina (un antivitamina K), son al menos tan eficaces en la prevención del ictus o embolismo sistémico, pero con un mejor perfil de seguridad, especialmente por el menor riesgo de hemorragia intracraneal y sangrado mortal⁷.

Es más, los ACODs muestran un inicio de acción rápido, un perfil farmacológico más predecible, menos interacciones con otras drogas, falta de efectos significativos en la dieta y, como se apuntaba, menos riesgo de hemorragia intracraneal que warfarina⁹.

ACODs: menor tasa de eventos graves a largo plazo

Recientemente, se han conocido las conclusiones de un trabajo prospectivo que ha comparado los resultados a largo plazo de los ACODs frente a los AVK en pacientes del mundo real con FANV. El estudio FANTASIIA incluyó consecutivamente a pacientes ambulatorios con FANV anticoagulados con ACOD o AVK desde junio de 2013 hasta octubre de 2014¹⁰.

Se incluyó a 2.178 pacientes (edad, 73,8±9,4 años; el 43,8% mujeres); de ellos, 533 (24,5%) recibían ACOD y 1.645 (75,5%), AVK. Tras una mediana de seguimiento de 32,4 meses, los pacientes con ACOD tuvieron tasas más bajas de ictus —0,40 (IC95%, 0,17-0,97) frente a 1,07 (IC95%, 0,79-1,46) pacientes/año; p=0,032—, hemorragias mayores —2,13 (IC95%, 1,45-3,13) frente a 3,28 (IC95%, 2,75-3,93) pacientes/año; p=0,044—, muerte cardiovascular —1,20 (IC95%, 0,72-1,99) frente a 2,45 (IC95%, 2,00-3,00) pacientes/año; p=0,009— y muerte total —3,77 (IC95%, 2,83-5,01) frente a 5,54 (IC95%, 4,83-6,34) pacientes/año; p=0,016—¹⁰.

De todo ello se deduce que el tratamiento con ACOD se asocia con una tendencia a una menor tasa de todos los eventos graves, incluida la mortalidad, en relación con los AVK en pacientes con FANV en España¹⁰.

Referencias
1. Forero-Gómez JE, Moreno JM, Agudelo CA, Rodríguez-Arias EA, Sánchez-Moscoso PA. Fibrilación auricular: enfoque para el médico no cardiólogo. Iatreia. 2017;30(4):404-422.
2. Gómez-Doblas JJ, López-Garrido MA, Esteve-Ruiz I, Barón-Esquivias G. Epidemiología de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol Supl. 2016;16(S1):2-7
3. Healthline. What Is Valvular Atrial Fibrillation? 2019. [Internet] https://www.healthline.com/health/atrial-fibrillation/valvular
4. Lobos Bejarano JM. La fibrilación auricular, la arritmia más común en España y en el mundo. Entrevista http://www.medicosypacientes.com. Organización Médica Colegial (OMC). 2017 [Internet] http://www.medicosypacientes.com/articulo/la-fibrilacion-auricular-la-arritmia-mas-comun-en-espana-y-en-el-mundo
5. Roldán Rabadán I, Anguita Sánchez M, Marín F, Quesada MA, Camacho Siles J, Peinado R, et al. Tratamiento antiarrítmico actual de la fibrilación auricular no valvular en España. Datos del Registro FANTASIIA. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):54–60
6. Sánchez Ruano F, Santonja Granados A, Llobell Bertomeu V, Sellés Benavent D, Romeu Sánchez M, Martínez Moreno FA. Tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular no valvular en un centro de salud. Grado de control del INR e incidencia de episodios cardioembólicos. Med Gen y Fam. 2015;4(2):37–42
7. De la Figuera M, Cinza S, Marín N, Egocheaga I, Prieto MA. E investigadores SILVER-AP. Perfil clínico de pacientes con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes orales de acción directa atendidos en atención primaria. Estudio SILVER-AP. Aten Primaria. 2018; 50(6): 359–367.
8. Llisterri Caro JL, Cinza-Sanjurjo S, Polo Garcia J, Prieto Díaz MA. Utilización de los anticoagulantes orales de acción directa en Atención Primaria de España. Posicionamiento de SEMERGEN ante la situación actual. Medicina de Fam SEMERGEN. 2019;45(6):413-429
9. Da Silva. Rose M.F.L. Novel oral Anticoagulants in Non-Valvular Atrial Fibrillation. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2014;12(1):3–8.
10. Anguita Sánchez M, Bertomeu Martínez V, Ruiz Ortiz M, Cequier Fillat A, Roldán Rabadán I, Muñiz García J, et al FANTASIIA. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in real-world patients with nonvalvular atrial fibrillation. The FANTASIIA study. Rev Esp Cardiol. 2020; 73(1):14-20