Redacción Farmacosalud.com

GEMA 5.0, la nueva versión de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) recoge una nueva definición de asma intermitente que endurece los requisitos para considerarla como tal. La decisión llega después de que la Global Initiative for Asthma (GINA) propugnara un cambio de paradigma en la valoración de los cuadros asmáticos no graves, si bien la evidencia existente para llevar a cabo esa modificación no era muy concluyente. “Este es uno de los puntos calientes del debate sobre asma en todo el mundo”, como lo demuestra el hecho de que se había hablado "incluso de la posibilidad de eliminar" el concepto de asma intermitente como primer escalón terapéutico, apunta el Dr. Vicente Plaza, director de Formación y Docencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y coordinador del Comité Ejecutivo GEMA. Así las cosas, los criterios para establecer dicho nivel de gravedad “se han vuelto mucho más exigentes. En el pasado, por ejemplo, el uso de medicación de alivio -salbutamol- dos veces a la semana ya podía ser propio del asma intermitente, mientras que ahora se ha cambiado a dos inhalaciones de salbutamol al mes” para que se pueda hablar de ese escalón, explica Plaza.

El paciente, además, debe haber sido correctamente evaluado con una entrevista clínica por parte del médico y también mediante una valoración funcional respiratoria realizada con espirometría. “Esto endurece el diagnóstico de asma intermitente porque muchos pensamos que, en la vida diaria, muchos casos asmáticos que son catalogados como de asma intermitente en realidad son, cuando se examinan con más rigor, casos de un asma de mayor gravedad, y por tanto requerirán otros tipos de tratamiento. El concepto de asma intermitente que propugna GEMA se abre un poquito más con la intención de reducir el abuso de salbutamol. Y, en esta ocasión, además de salbutamol a demanda, se incorpora como medicación de alivio para asma intermitente la prescripción de formoterol o salbutamol combinado con un corticoide inhalado”, precisa.

Cambios para el asma leve

La nueva versión de GEMA, asimismo, aporta cambios para el asma leve, que es el escalón 2. Su propuesta se sitúa en una posición equidistante entre la estrategia de GINA -tratamiento con formoterol y budesónida a demanda con el mismo rango de potencia que los corticoides inhalados en monodosis- y la adoptada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) -administrar solamente corticoides inhalados en monoterapia, sin incluir formoterol + budesónida a demanda-. Pues bien, GEMA 5.0 lo que hace es mostrar una actitud intermedia, en tanto que sigue recomendando como primera opción el tratamiento con corticoides inhalados en monoterapia, pero contemplando como segunda opción, en particular en aquellos casos con mala adhesión terapéutica que no se corrige tras una intervención educativa, el uso de formoterol + budesónida a demanda, o también formoterol o flumetasona a demanda. “En definitiva -aduce el Dr. Plaza-, la de GEMA es una actitud ponderada entre los dos extremos: entre la visión más clásica de la EMA y la visión más rompedora de GINA”.

Nuevo algoritmo para el tratamiento del asma grave no controlada

GEMA 5.0, además, aporta un nuevo algoritmo para el tratamiento del asma grave no controlada, basado en un reciente consenso SEPAR. “Estamos muy satisfechos con este algoritmo porque da recomendaciones muy claras sobre lo que hay que hacer con los pacientes con asma grave no controlada, y cómo identificar al candidato ideal para recibir cada uno de los tratamientos indicados. La nueva pauta se basa en unas recomendaciones y en el empleo de técnicas muy sencillas que están al alcance de la inmensa mayoría de profesionales, como son análisis de sangre, espirometría, examen con óxido nítrico… y se considera también el esputo inducido, pero no como método imprescindible, sino complementario. Aunque la evidencia sobre el algoritmo no es definitiva, nuestro documento se arriesga a proponerlo porque es una pauta que al final resulta ser bastante lógica. Pensamos que va a ser de gran ayuda para el profesional sanitario”, aduce el experto.

Cambio en el escalón 6 (empleo de biológicos)

Otro de los puntos destacados de la nueva guía se centra en los escalones 5 y 6 de tratamiento, que se corresponden con el asma grave. En las ediciones anteriores de GEMA, el escalón 5 contemplaba una combinación ICS+LABA a dosis muy elevadas y, como alternativa, algún fármaco biológico, mientras que el 6 se reservaba para los casos ‘desesperados’, cuyos pacientes quedaban enmarcados ya en la corticoide-dependencia como última opción terapéutica.

Pues bien, GEMA 5.0 clarifica y pone un poquito de orden en esos perfiles de asmáticos. Así:

• El escalón 5 agrupa los tratamientos convencionales a dosis altas, incorporando varios fármacos antiasmáticos que podrían ser calificados de ‘normales’
• El escalón 6 queda reservado para los fármacos biológicos (actualmente hay 4 aprobados). “Nosotros pensamos que el escalón 6 es el escalón de los biológicos, que son la primera opción terapéutica además de los medicamentos del escalón 5. Y, por tanto, la alternativa del escalón 6, cuando el paciente no responde a biológicos, entonces sí que sería la cortico-dependencia. Nos parece una forma mucho más ordenada de clasificar los tratamientos en función de la gravedad: el escalón 5 sería para un asma grave, mientras que el escalón 6 sería para un asma mucho más grave que necesita medicamentos especiales como son los biológicos”, subraya el especialista.

Por otro lado, la guía aporta novedades sobre flujos y derivaciones asistenciales, poliposis nasal, fenotipos de asma grave y punto de corte de FENO:

a) flujos y derivaciones entre niveles asistenciales
El texto incorpora y adapta un reciente consenso escrito entre varias sociedades científicas a diferentes niveles -Primaria y Hospitalaria- que buscaba actualizar unos circuitos asistenciales del asma “un poco atrasados”, sostiene el Dr. Plaza.

b) poliposis nasal
En las versiones anteriores de GEMA, la poliposis aparecía de una forma un tanto tangencial. Ahora, en cambio, sale de una forma clara, con un apartado específico en un capítulo dedicado a la rinitis asociada al asma. A este respecto, GEMA 5.0 viene a hacer un llamamiento al futuro empleo de biológicos para el tratamiento de algunos pacientes con poliposis, si bien hay que matizar que la aplicación de estos medicamentos para el abordaje de la poliposis nasal todavía no está aprobada en España. “Pero como los estudios autorizados y controlados muestran eficacia, confiamos y pensamos que en un futuro los biológicos formarán parte del arsenal terapéutico para la poliposis nasal asociada al asma”, señala Plaza.

c) simplificación de los fenotipos de asma grave (T2 y no T2)
La clasificación de fenotipos de asma grave se ha reducido solamente a tres conceptos:
-T2 alérgico
-T2 eosinofílico
-No T2

“En el pasado se incorporaban otros fenotipos, como asma y obesidad, que no están claramente bien tipificados y creaban cierto ‘disturbio’, porque a veces podían superponerse con los otros fenotipos inflamatorios, lo que aportaba más inconcreción y menor claridad”, determina el facultativo.

d) descenso del punto de corte de FENO a 40 ppb
El FENO es la medición o examen de óxido nítrico exhalado que se indica para el diagnóstico y seguimiento del asma; ppb se refiere a partes por billón. Hasta ahora el punto de corte de FENO se situaba en 50, pero se empezó a pensar que era un valor demasiado exigente porque consideraba FENOs de entre 40 y 50 como normales y no patológicos, cuando realmente se trataba de cuadros asmáticos, con lo que probablemente “estábamos perdiendo casos de asma con FENO elevado. Por tanto, habida cuenta de la evidencia reciente, decidimos alinearnos también con estas visiones y ser menos exigentes, y bajar el punto de corte a 40”, refiere Plaza.

Por último, GEMA 5.0 incluye un apartado específico sobre asma y el coronavirus causante del COVID-19, aspecto que www.farmacosalud.com ya ha abordado recientemente.