Redacción Farmacosalud.com

Un consenso establece que en aquellos pacientes con COVID-19 que tengan un 50% o más de necesidades de oxígeno debe considerarse, como criterio inicial de tratamiento, la aplicación de soporte ventilatorio no invasivo o soporte respiratorio no invasivo (SRNI), que es una medida menos ’agresiva’ que la intubación y otros métodos de respiración asistida situados en un escalón terapéutico superior. “La medida más importante que se refleja en el documento es la posibilidad de tratar a los pacientes con SARS-CoV-2 con soporte terapéutico no invasivo para intentar prevenir la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica invasiva, y convertir además el SRNI en opción terapéutica límite en aquellos pacientes no candidatos a ventilación invasiva e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)”, explica a www.farmacosalud.com el Dr. Manuel Luján, miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), uno de los autores del documento ‘Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2’¹,y profesional del Hospital Parc Taulí, de Sabadell (Barcelona).

En otras palabras, el consenso propugna que ante determinados cuadros de insuficiencia respiratoria aguda derivada de la infección por el coronavirus SARS-CoV-2 (causante de la enfermedad COVID-19), pueda ensayarse la aplicación de SRNI como método terapéutico y no recurrir, de entrada, a la intubación de los pacientes. En caso de utilizar el soporte ventilatorio no invasivo, los profesionales sanitarios deben colocar filtros vírico-bacterianos para intentar evitar la dispersión del virus al ambiente, y con ello impedir en la medida de lo posible el contagio del personal sanitario.

Oxígeno de alto flujo y presión positiva continua
En el documento hay dos opciones principales de SRNI: el oxígeno de alto flujo y la presión positiva continua. “En función de la filosofía de los centros se ha optado por una modalidad o por otra. Sólo el análisis de lo que hemos estado haciendo hasta ahora nos permitirá saber cuál de las dos opciones es mejor. A partir de aquí, ¿cuál ha sido nuestra experiencia? Que con los pacientes respondedores a este tratamiento hemos evitado muchas intubaciones”, señala el Dr. Luján. Eso es muy relevante porque, durante la pandemia, se ha registrado una mortalidad altísima entre aquellos sujetos con COVID-19 que acababan intubados, ya sea de entrada o por fracaso de la ventilación no invasiva, en este último caso tras haber estado alrededor de 6-7 días sometidos a este procedimiento menos agresivo.

El documento, consensuado con otras sociedades científicas implicadas en el manejo del fracaso respiratorio agudo, se ha publicado en 'Archivos de Bronconeumología', la revista científica de SEPAR, como complemento a la información regular y actualizada que aporta el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social sobre recomendaciones generales frente al coronavirus. El 15% de los enfermos de COVID-19 desarrollan una neumonía comunitaria grave, según un estudio efectuado en China sobre una muestra de 1.099 pacientes, de los cuales 173 presentaron este tipo de neumonía grave, según los criterios de la American Thoracic Society. De este 15%, el 20,6% presentaron como desenlace compuesto o ingreso hospitalario en una UCI (un total de 33 pacientes de 173, el 19%); o el uso de ventilación mecánica tanto invasiva como no invasiva (81 de 173, el 46%); o muerte (14 de 173, el 8%). Asimismo, 5 de 173, el 2,9%, requirieron sistemas de oxigenación extracorpórea.

“Este escenario, de ser extrapolado a España, nos sitúa en la necesidad de anticipar y demandar a las autoridades sanitarias nacionales y territoriales un plan de contingencia para el manejo de los recursos sanitarios con el que garantizar la seguridad de los profesionales sanitarios. Para ello, este plan debe incluir medidas respecto a los circuitos de utilización de áreas específicas de los hospitales, como las UCIS, Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios o UCRI, las Urgencias y las plantas de hospitalización. Todas ellas deben estar dotadas de medios y personal sanitario capaz para afrontar el desafío que supone el tratamiento y el control del brote en España de la COVID-19”, afirma Luján a través de un comunicado de SEPAR.

“Además, durante las epidemias previas por virus como el SARS (Síndrome Agudo Respiratorio Grave) y el MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), el personal sanitario presentó una alta tasa de infección, cifrada en un 18,6% de casos durante el brote de MERS y del 21% durante el de SARS. Todo ello hace preciso que se extremen las medidas de seguridad para nuestros profesionales sanitarios, a fin de protegerlos y poder así proteger a la población”, apunta el Dr. César Cinesi, coautor del documento de consenso, urgenciólogo y profesional de la dirección general de asistencia sanitaria del Servicio Murciano de Salud.

Objetivos de los planes de contingencia
Ante la actual situación de pandemia declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y a partir del conocimiento de la evolución de brotes previos, el consenso indica que, desde los grupos de trabajo y las sociedades científicas, se deben elaborar planes de contingencia para poder anticiparse a situaciones de demanda desmesurada o imprevista de recursos sanitarios. En este sentido, el documento señala que estos planes de contingencia deberían incluir los siguientes objetivos:

1-Asegurar que las direcciones de los hospitales tengan un protocolo establecido sobre el equipo de protección individual (EPI) para profesionales sanitarios y asegurarse de que el personal sanitario esté entrenado en los procedimientos y retirada de los EPI.
2-Valorar la capacidad de respuesta en diferentes escenarios del brote de los centros sanitarios, utilizando la educación, capacitación y simulación, así como optimizar y anticipar los recursos humanos sanitarios para mejorar la seguridad del personal sanitario y planteamiento de las posibles bajas laborales ante la exposición de casos confirmados dentro de los circuitos de actuación de los servicios con recorte de las prestaciones laborales de los profesionales.

3-Identificar centros hospitalarios de referencia que puedan manejar un posible aumento de casos con seguridad.
4-Aumentar la capacidad total de las UCI y UCRI y preparar con antelación los recursos materiales, dotaciones de equipo y personal sanitario, así como las áreas de hospitalización y Urgencias, donde poder agrupar a enfermos con COVID-19 positivo dentro de cada hospital, si fuera necesario.
5-Definir un protocolo de clasificación para establecer casos sospechosos, posibles y confirmados, con el fin de dirigir circuitos de actuación correcta dentro del hospital.
6-Tener un protocolo preestablecido de manejo de los casos probados con COVID-19 positivo con criterios de gravedad.
7-Fijar objetivos claros para el cuidado de los enfermos y sus familiares y política de visitas de los individuos ingresados.

“No podemos predecir cuántos enfermos graves de COVID-19 tendremos, pero sí debemos anticipar posibles escenarios y ajustar los recursos materiales y humanos de la forma más racional posible, en consonancia con la experiencia de otros países afectados, y hacer lo mejor que podamos para estar preparados y trabajar juntos para superar la epidemia”, concluyen los autores del documento. También advierten que este consenso está basado en lo sucedido con epidemias anteriores, como el SARS y el MERS, y que la evidencia científica acumulada sobre el COVID-19 es limitada actualmente, “dada la falta de robustez metodológica y por la propia naturaleza de la enfermedad”, por lo que el documento se actualizará a medida que se tengan más conocimientos sobre la enfermedad y en función de las recomendaciones que emitan los organismos y sociedades nacionales e internacionales.

La Fisioterapia Respiratoria, crucial en la recuperación funcional

Por otro lado, SEPAR reivindica la importancia de la Fisioterapia Respiratoria a la hora de intentar mejorar la recuperación funcional y respiratoria de los pacientes de COVID-19 durante y después de su hospitalización. A medida que más pacientes reciban el alta hospitalaria, la Fisioterapia Respiratoria debería tener un papel destacado en el seguimiento de estas personas, ya que éstas podrían tener secuelas a medio y largo plazo, aún desconocidas.

La Fisioterapia Respiratoria es una rama de la fisioterapia que se encarga de la evaluación y tratamiento de personas con patologías respiratorias agudas y crónicas. Para ello, se utilizan una serie de técnicas cuyo objetivo general es preservar y mejorar la función respiratoria, la oxigenación, la función de los músculos respiratorios o la tolerancia al ejercicio, y combatir la disnea (o sensación de ahogo al respirar). “En definitiva, se trata de mejorar la adaptación a las actividades de la vida diaria de los pacientes que sufren o han sufrido alguna patología del sistema respiratorio para así mejorar su calidad de vida”, precisa Antonio Ríos, fisioterapeuta y coordinador del Área de Fisioterapia Respiratoria de SEPAR.

La labor de esta disciplina está siendo muy destacada en las UCIs durante la pandemia, dado que alrededor del 15% de los pacientes con COVID-19 desarrollan una neumonía grave, de los que un 20% ingresan en estas unidades, donde pueden beneficiarse en grado sumo de las técnicas empleadas por el 'fisio'. “Está demostrado que el trabajo del experto en Fisioterapia Respiratoria permite reducir los tiempos de estancia en esta unidad, al disminuir las complicaciones y acelerar su recuperación muscular y funcional”, explica Ríos. En el ámbito de las UCIs, la labor de estos profesionales se centra en dos aspectos: por un lado, en el trabajo respiratorio, a través de técnicas ventilatorias o de drenaje de secreciones, o en la ayuda en el manejo de la ventilación mecánica y en el proceso de destete; y, por otro lado, en el mantenimiento y mejora de la funcionalidad y estado de la musculatura de los pacientes a través de la movilización precoz, “puesto que uno de los grandes retos es conseguir controlar la debilidad adquirida en los largos períodos de inmovilidad que se desarrolla en la UCI”, precisa. “En planta, podemos intervenir con técnicas ventilatorias y técnicas de drenaje de secreciones si los pacientes presentan dificultad para expulsar las secreciones, y con el mantenimiento y/o fortalecimiento de la musculatura periférica”, añade Ríos.

“Hasta ahora la atención se ha centrado en la fase aguda de la enfermedad por la sobrecarga a nivel hospitalario que ha supuesto. Sin embargo, es necesario preparar el siguiente escenario en el que deberemos centrarnos, que es la recuperación de los pacientes que sufrirán consecuencias secundarias al COVID-19. Aún desconocemos cuáles podrían ser las secuelas que esta enfermedad provocará, en el medio y largo plazo, pero sí conocemos las consecuencias a nivel respiratorio, motor, psicológico y funcional del largo proceso de estancia hospitalaria. Por este motivo, el papel experto de la Fisioterapia Respiratoria va a ser primordial en la recuperación funcional y respiratoria del paciente COVID-19 tras la hospitalización”, expone el especialista. La Fisioterapia Respiratoria podría cubrir esta labor de seguimiento de los pacientes post-COVID-19 a través de un seguimiento presencial y/o telemático, este último si las circunstancias lo requieren.

Referencias
1. Cinesi Gómez C, Peñuelas Rodríguez O, Luján Torné M, Egea Santaolalla C, Masa Jiménez JF, García Fernández J, et al. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Arch Bronconeumol. 2020. https://www.archbronconeumol.org/es-recomendaciones-consenso-respecto-al-soporte-avance-S0300289620300831