Dra. Àngels Martínez Ferrer / Redacción Farmacosalud.com

El índice de masa corporal (IMC) se utiliza para clasificar el estado ponderal de la persona, y se calcula a partir de la fórmula peso(kg) / talla(m2). Se trata de un cálculo común tanto para hombres como para mujeres. Este índice nutricional tan sólo se aplica en adultos¹. El IMC de la obesidad mórbida u obesidad tipo III se corresponde con los valores 40-49’9.

Las personas con obesidad mórbida pueden presentar diferentes patologías a nivel del sistema musculoesquelético; la mejor estudiada es la artrosis, que consiste en una degeneración del cartílago articular. “Es más, junto con la edad, la obesidad es el factor más claramente implicado en el mecanismo fisiopatológico de la artrosis. Se ha demostrado su asociación tanto en la artrosis de articulaciones de carga como la cadera y rodilla, como en articulaciones que no son de carga como las manos. Este hecho puede explicarse por el efecto de la carga excesiva que provoca una mayor degradación del cartílago articular, pero también ejerce otro mecanismo sistémico, en relación con la alteración metabólica asociada a la obesidad”, explica la Dra. Àngels Martínez Ferrer, médica adjunta del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia) e investigadora de la Fundación Fisabio.

Así, se considera que el tejido adiposo es un órgano endocrino productor de sustancias con capacidad inflamatoria que podría ejercer un efecto lesivo a nivel del cartílago articular, independientemente del efecto de la carga. “En este sentido -manifiesta Martínez Ferrer-, se ha demostrado que los pacientes con obesidad mórbida y enfermedades articulares inflamatorias como la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante presentan peor pronóstico. Además, la obesidad mórbida se asocia con limitaciones funcionales en el rendimiento muscular y una mayor probabilidad de desarrollar discapacidad funcional, como limitaciones de movilidad, fuerza y equilibrio postural y dinámico”.

Obesidad mórbida y alteraciones del metabolismo óseo
“En general, el peso elevado es un factor protector de la osteoporosis y el riesgo de fractura. Aunque en el caso de la obesidad mórbida, donde el sobrepeso se encuentra asociado a un acúmulo excesivo de grasa, esta relación no está tan clara y, en ocasiones, se ha relacionado con un descenso de la masa ósea”, argumenta la médica adjunta del Servicio Reumatología del Hospital Universitario Doctor Peset.

De hecho, se ha sugerido que esta vinculación es bidireccional. Por un lado, con un aumento de la masa ósea secundario a:

1) una mayor masa corporal, que se asocia con un aumento de la carga mecánica que estimula la formación ósea
2) el aumento de masa grasa se asocia con un incremento de la conversión de andrógenos a estrógenos, lo que supone un estímulo positivo para el metabolismo óseo
3) aumento de la secreción de insulina y amilina secundaria a la resistencia insulínica por las células beta, que activan la formación ósea e inhiben la resorción.

Y, por otra parte, habría un efecto deletéreo sobre el metabolismo óseo a través de los siguientes mecanismos:

1) la obesidad es un estado proinflamatorio que se asocia a la secreción de una serie de citocinas (IL-6, TNF-a) y una serie de adipocitocinas (adiponectina, leptina...) que pueden ejercer un papel negativo sobre el hueso
2) en el paciente obeso hay un descenso de la 25OH vitamina D circulante, debido en la mayoría de casos al secuestro de la misma por parte del tejido adiposo. Este déficit de vitamina D es una de las principales causas de osteomalacia, una alteración de la mineralización que predispone a las fracturas
3) el descenso de la vitamina D junto con el aumento del fósforo dietético conduce a un hiperparatiroidismo secundario, que estimula el catabolismo óseo

Soluciones no quirúrgicas y quirúrgicas
Para mejorar el metabolismo óseo y el metabolismo en general de las personas con obesidad mórbida existen varias soluciones no quirúrgicas. Así, es recomendable un descenso de peso paulatino, moderado, mantenido y acompañado de ejercicio físico para conseguir un menor efecto negativo sobre el hueso. Para ello se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones dietéticas:

• Consumo de una dieta con un contenido adecuado de proteínas de en torno al 18-25% del valor calórico total
• Consumo de una cantidad suficiente de calcio y vitamina D según edad y sexo. Si es preciso, añadir suplementación farmacológica de calcio y vitamina D en función de las enfermedades asociadas
• Restricción del consumo de fósforo dietético
• Complementar la dieta con ejercicio físico frecuente de tipo, intensidad y duración ajustados a la edad y las patologías concomitantes

En cuanto a las soluciones quirúrgicas, existe la cirugía bariátrica, definida como el conjunto de intervenciones quirúrgicas diseñadas para producir pérdidas importantes de peso. La cirugía bariátrica se ha convertido en una actividad creciente y continua, muy frecuente en cualquier centro sanitario, determinada básicamente por dos factores: la elevada prevalencia de obesidad, tanto a nivel mundial como nacional, y la falta de respuesta efectiva al tratamiento médico basado en dieta, actividad física, cambios conductuales y farmacoterapia en distintas combinaciones².

La hipovitaminosis D se mantiene tras la cirugía bariátrica
Ahondando en la cuestión de la vitamina D citada anteriormente, cabe destacar que los pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica suelen presentar déficit e insuficiencia de esta sustancia incluso previamente a la intervención quirúrgica³. “Los pacientes obesos ya presentan de por sí una mayor prevalencia de hipovitaminosis D, que se mantiene tras la cirugía bariátrica. Esto se debe al almacenamiento de la vitamina en el tejido adiposo (ya que se trata de una vitamina liposoluble), a la falta de exposición solar por el estilo de vida, a una alteración en la síntesis de la vitamina D a nivel hepático y a un aumento del aclaramiento de la vitamina D secundario a la carga inflamatoria que conlleva la obesidad. El déficit de vitamina D y calcio tiene su repercusión en el mantenimiento de la masa ósea, pero también en la mineralización del hueso y, por lo tanto, es una de las principales causas del desarrollo de osteomalacia en estos pacientes”, señala la facultativa.

Si bien la cirugía bariátrica se ha convertido en una opción en auge para abordar la obesidad mórbida, también hay que decir que este procedimiento quirúrgico puede asociar una serie de complicaciones, tal y como recoge la Dra. Martínez Ferrer: “Los factores implicados en el descenso de la masa ósea tras la cirugía bariátrica incluyen trastornos mecánicos, nutricionales y hormonales. La masa ósea está incrementada en sujetos obesos, sobre todo en las zonas de carga por el estímulo mecánico. Cuando se descarga el esqueleto con la pérdida ponderal aumenta la síntesis de esclerostina por los osteocitos, que regulan negativamente la función de los osteoblastos, lo que conduce a una pérdida neta de masa ósea. Desde el punto de vista nutricional, el déficit de calcio y vitamina D está asociado con la pérdida de masa ósea. Se estima que un 80% de los pacientes pendientes de cirugía bariátrica presentan déficit de esta vitamina, y entre un 30-50% hiperparatiroidismo secundario. Tras la intervención, las concentraciones de calcidiol no suelen mejorar y en más del 50% de los pacientes se puede observar un aumento de parathormona (PTH), aún mayor en pacientes con técnicas malabsortivas”.

En las técnicas restrictivas, si bien no existe componente malabsortivo, se produce una reducción global en la ingesta de nutrientes y de la producción de ácido por el estómago que, junto con la frecuente intolerancia a la lactosa, son factores que disminuyen la absorción intestinal de calcio. “Cuando el peso y las reservas grasas disminuyen, los niveles de estrógenos se reducen y el resultado es una disminución del efecto protector de los estrógenos sobre el hueso. A su vez, la disminución de grasa corporal tras la cirugía bariátrica conlleva un cambio en la síntesis de hormonas producidas por los adipocitos (leptina, adiponectina), así como de péptidos intestinales (ghrelina, GIP, GLP-1) y hormonas secretadas por la célula beta pancreática (amilina), que tienen un efecto sobre el remodelado óseo”, comenta.

Protocolo para el manejo de pacientes sometidos a cirugía bariátrica

La evolución de la densidad mineral ósea (DMO) tras cirugía bariátrica ha sido analizada en varios estudios transversales que no han encontrado diferencias significativas entre la DMO en cuello femoral y columna en mujeres operadas -y estudiadas hasta una media de 4 años- respecto a mujeres con sobrepeso u obesidad. Estudios prospectivos relativos al después de cirugías mixtas y malabsortivas sugieren que la pérdida de peso afecta de manera preferente a la DMO en cuello femoral con una reducción de esta densidad del 9-10%.

Según la reumatóloga, “la pérdida de DMO es mayor durante el primer año tras la cirugía, que es cuando tiene lugar la mayor reducción ponderal. En la mayoría de los estudios los pacientes están suplementados con calcio y vitamina D, aunque a dosis inferiores a las recomendadas en la actualidad. Aunque los trabajos muestran pérdidas no significativas en el segundo y tercer año tras la cirugía bariátrica, todavía son escasos los estudios a largo plazo. En columna vertebral, se ha descrito una pérdida de DMO del 3-4% al año tras bypass gástrico y de un 4-8% tras derivación biliopancreática”.

Actualmente no existe un consenso para el manejo de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Recientemente, el equipo de Reumatología del Hospital Doctor Peset ha establecido un protocolo -basado en una revisión reciente de la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR)- que propone una serie de recomendaciones para el manejo de este tipo de pacientes (Tabla 1).

“Se recomienda la monitorización analítica de los niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, vitamina D, PTH y calciuria en orina en las 24 horas previas a la cirugía, y en el seguimiento posterior. Además, parece recomendable la medición de la DMO de columna lumbar y fémur de forma preoperatoria en pacientes de mayor riesgo, como mujeres posmenopáusicas, hombres mayores de 50 años y en aquellos individuos que tengan otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis. En estos pacientes se recomienda una monitorización postoperatoria a los dos años de la intervención”, detalla la Dra. Martínez Ferrer.

Los sujetos con obesidad extrema presentan más caídas y mayor prevalencia de fracturas
“Es interesante destacar que, contrariamente a lo que cabría esperar, un estudio reciente indica que los individuos con obesidad extrema presentan un mayor número de caídas y una mayor prevalencia de fracturas”, señala la especialista. Con todo, actualmente se desconoce el efecto que puede tener la disminución de la DMO y el aumento del recambio óseo en el desarrollo de fracturas en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Parece que el riesgo de fractura se incrementa especialmente entre los 2 y 5 años tras la cirugía.

El número de intervenciones bariátricas ha aumentado exponencialmente en los últimos años. Si bien es un tratamiento eficaz para la obesidad, ya que no solamente logra una significativa pérdida de peso sino también una importante reducción de las comorbilidades, “este tratamiento no está exento de complicaciones”, insiste la Dra. Existen múltiples mecanismos implicados en las alteraciones esqueléticas derivadas de la cirugía bariátrica, como son los factores nutricionales, la carga mecánica, los factores hormonales y los cambios en la composición corporal.

“Aunque los estudios son limitados, sabemos que estos pacientes presentan un mayor riesgo de osteoporosis y, en consecuencia, de fracturas. Por tanto, la monitorización, el tratamiento y el control de los factores de riesgo en este grupo de población son fundamentales para prevenir la pérdida de masa ósea y, con ello, el aumento de riesgo de fracturas”, asevera Martínez Ferrer.

Referencias
1. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Cálculo IMC. https://www.seedo.es/index.php/pacientes/calculo-imc
2. Fernando Maluenda G. Cirugía bariátrica. Revista Médica Clínica Las Condes. 2012; 23(2):180-188
3. Aguilar Zamora M, Orenes Vera A, Montolio Chiva L, Valls Pascual E, Ybáñez García D, Sendra García A, et al. Metabolismo óseo en pacientes con obesidad mórbida candidatosa cirugía bariátrica. Resultados preliminares. Rev Osteoporos Metab Miner. 2019;11(3):15-53