Dr. Juan Ignacio Martínez Salamanca

La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria. Con el fin de descartar trastornos temporales, la duración del problema tiene que ser como mínimo de 3 meses, salvo en aquellos casos de DE secundaria a trauma o postquirúrgica o en que el paciente lo viva de forma problemática¹.

La prevalencia de la disfunción eréctil aumenta en función de la edad del paciente:

• Entre los 25 y los 39 años: 8,6%
• Entre los 40 y los 49 años: 13,7%
• Entre los 50 y 59 los años: 25,4%
• Entre los 60 y los 70 años: 48,7%²

En España, se estima que hay cerca de dos millones de hombres que viven con este problema².

La importancia de la participación de la pareja en el diagnóstico
Gran parte de las disfunciones sexuales tienen una etiología multifactorial o multicausal, existiendo en su origen tanto factores orgánicos como psicológicos³. Entre los principales factores orgánicos que causan la disfunción eréctil destacan las enfermedades sistémicas que afectan a la erección como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, etc. Respecto a los factores psicológicos más relacionados con esta enfermedad, podemos destacar el estrés, la ansiedad o la depresión.

Para proceder al diagnóstico de la disfunción eréctil hay que realizar una historia clínica, llevar a cabo una exploración física, realizar una serie de analíticas y definir la historia sexual y psicosocial del paciente. En este sentido, el primer paso a la hora de evaluar la DE consiste siempre en obtener unos antecedentes médicos y psicológicos detallados de los pacientes y sus parejas. A menudo, no es posible que la pareja acuda a la primera visita del paciente, pero ha de procurarse por todos los medios que lo haga en la segunda⁴. Es importante que exista una buena comunicación en la pareja, que el paciente cuente en todo momento con el apoyo de ésta y que exista una participación conjunta en la toma de decisiones.

La participación de ambos en la consulta es fundamental para encontrar el diagnóstico preciso, así como el tratamiento más adecuado en cada caso. En muchas ocasiones los pacientes no son conscientes de algunos datos que, por el contrario, la pareja puede aportar con más claridad.

Aunque el diagnóstico de la disfunción eréctil es fundamentalmente clínico, existen algunas pruebas complementarias que pueden ayudar al especialista a establecer de manera más clara la causa de la afección:

• Ecografía Doppler peneana: se emplea sobre todo en los casos de pacientes a los que se quiere diagnosticar de disfunción eréctil vascular (arterial o venosa).
• Registro de erecciones nocturnas (Rigiscan): está indicado para evaluar la influencia psicológica en el inicio y mantenimiento de las erecciones. Este método es útil para individuos seleccionados. En su forma clásica, la evaluación de la tumescencia peneana nocturna se basa en el empleo de dispositivos de monitorización nocturna que miden la cantidad de episodios eréctiles, la tumescencia (cambio circunferencial de calibres sin cambios de tensión), la rigidez peneana máxima y la duración de las erecciones nocturnas⁵
• Test de Inyección Intracavernosa (IIC): se emplea para estudiar malformaciones asociadas (Peyronie) y para evaluar la eficacia de las terapias
• Otras pruebas menos frecuentes pueden ser de utilidad: cavernosometría (mide el flujo necesario para generar y mantener una erección) y cavernosografía (infusión de contraste tras una erección para visualizar el punto de pérdida o fuga venosa). Valoración Interespecialistas para evaluar y tratar posibles causas subyacentes (cardiología, neurología, endocrinología, etc.)

Muchos casos no son curables, pero sí manejables hasta lograr una vida sexual satisfactoria
Es una premisa que la DE puede ser manejada adecuadamente, pero en términos generales no es curable⁶. La disfunción eréctil tiene cura en los casos en que está originada por condiciones como problemas hormonales, toma de medicamentos que producen disfunción eréctil, traumatismos pélvicos que alteran el flujo vascular pero que pueden ser intervenidos mediante microcirugía… La mayoría de los casos son mixtos y no tienen cura, si bien existen múltiples soluciones para manejar la enfermedad y permitir al paciente tener una vida sexual plena y satisfactoria.

Hasta la aparición de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5), la eficacia de la terapia sexual ha sido superior al resto de las intervenciones (fármacos u otros abordajes) en el tratamiento de la disfunción eréctil⁷. De hecho, parece que en prácticamente todas las disfunciones eréctiles existe una cierta influencia psicológica, por lo que la ayuda de la psicoterapia suele mejorar los resultados de la toma de cualquier fármaco. En los casos en los que es evidente que la psicoterapia es efectiva -y probablemente sea el mejor tratamiento-, es en aquellos en que se demuestra que la causa de la disfunción eréctil es exclusivamente psicógena.

Confirmado: los IPDE5 no muestran un aumento de eventos cardiovasculares graves
En cuanto a los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, cabe decir que han estado disponibles durante casi 20 años y que se han mostrado altamente efectivos en el tratamiento de la disfunción eréctil, habiéndose observado también que son consistentemente seguros cuando se usan de acuerdo con las instrucciones del prospecto⁸. En una reciente revisión de artículos publicados en los últimos 10 años que incluyen datos de seguridad cardiovascular relativos a los IPDE5 sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, se observa que, al igual que en estudios anteriores, estos fármacos no muestran un aumento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares graves, como muerte cardíaca o infarto de miocardio⁸.

Otra de las opciones de tratamiento estudiadas se ha centrado en la combinación de IPDE5 con ginkgo biloba, un árbol originario de China usado para fines terapéuticos. Así, un estudio que compara la eficacia de dos tratamientos IPDE5 en combinación con ginkgo biloba determina que tadalafilo + ginkgo biloba tiene una satisfactoria eficacia terapéutica sobre la mejora en la puntuación del índice internacional de la función eréctil, favoreciendo la frecuencia coital mensual⁹. De todos modos, se trata de un trabajo que no presenta la calidad metodológica suficiente como para apoyar un tratamiento combinado de este tipo. Es más, este estudio solo compara dos IPDE5, pero no compara el uso aislado de IPDE5 versus IPDE5 + ginkgo biloba, por lo que no se pueden sacar conclusiones.

No hay evidencias que apoyen la combinación de vigorizantes con IPDE5
En cualquier caso, no existe ninguna evidencia que apoye la toma de otros compuestos vigorizantes en concomitancia con los IPDE5. Lo que sí está indicado es hacer una vida sana, con dieta y ejercicio, y llevar a cabo un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial, glucosa, colesterol, etc.) Si un paciente presenta alguna alteración hormonal deberá ser suplementado con testosterona y no con estos tratamientos alternativos, que no sólo no aseguran la seguridad, sino que además enmascaran el diagnóstico y el tratamiento oportuno.

Otros tratamientos existentes para la DE son las ondas de choque, las inyecciones intracavernosas y la terapia transuretral MUSE, que se presenta como un tratamiento de primera línea para aquellos sujetos que no responden a los inhibidores de fosfodiesterasa 5 o para cuando éstos están contraindicados¹⁰. Cada uno de estos tratamientos tiene una eficacia variable dependiendo del perfil de paciente al que son ofrecidos.

• Las ondas de choque se emplean en sujetos con disfunción eréctil leve-moderada que tienen una respuesta parcial a IPDE5. Muchas veces, empleadas en pacientes jóvenes tienen una alta eficacia, ya que ésta puede llegar al 75-80% de los individuos tratados.

• Las inyecciones intracavernosas suelen aplicarse en pacientes con mala respuesta a IPDE5. Tienen una eficacia de hasta el 85%, siendo menor en pacientes con DE tras prostatectomía radical. El principal problema de este tratamiento es la poca adherencia, ya que muchos pacientes dejan de someterse a él por la incomodidad o el dolor que en ocasiones produce.

• La terapia transuretral con alprostadilo MUSE se emplea como tratamiento aislado o en combinación con IPDE5, siendo una terapia efectiva hasta en un 70% de casos aplicada de manera aislada.

Avances en terapia celular
Entre el amplio catálogo de terapias utilizadas para la DE figura también el implante de prótesis de pene. Se trata de un tratamiento altamente eficaz y con una tasa de complicaciones bajas¹¹. La prótesis de pene, indicada en aquellos pacientes que no han respondido a tratamientos farmacológicos, tiene una tasa de complicaciones bajas, tal y como se apuntaba, y además es el tratamiento para la disfunción eréctil que propicia una satisfacción del paciente más alta.

El objetivo de la actual investigación en disfunción eréctil es encontrar terapias que vayan al origen de la enfermedad con el fin último de ‘curar’ la afección. Se están logrando avances en terapia celular haciendo uso de células madre y componentes como el plasma rico en plaquetas. Existen varios estudios en curso a día de hoy que darán resultados a dos o tres años vista para conocer si son efectivos y pueden emplearse con seguridad. A día de hoy, todos los tratamientos que se ofrezcan en este ámbito deben ser sólo en el contexto de ensayos clínicos¹².

Conclusiones

Gran parte de las disfunciones sexuales como la disfunción eréctil están causadas por factores orgánicos (hipertensión diabetes, etc.) y psicológicos (estrés, ansiedad o depresión). La participación de la pareja del paciente en la consulta es fundamental para encontrar el diagnóstico preciso de DE, ya que a menudo los pacientes no son conscientes de algunos datos que la pareja sí puede aportar con más claridad.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 son altamente efectivos en el tratamiento de la disfunción eréctil y seguros cuando se usan de acuerdo con las instrucciones del prospecto. Los datos recopilados en los últimos años y posteriormente revisados confirman que los IPDE5 sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo no muestran un aumento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares graves.

Actualmente, los esfuerzos van encaminados a encontrar tratamientos que vayan al origen de la DE con el fin de ‘curar’ la afección en aquellos casos que no son curables, sino únicamente subsidiarios de manejarse mediante terapia. Se están logrando avances en terapia celular haciendo uso de células madre y componentes como el plasma rico en plaquetas. Los resultados de esas investigaciones podrían salir a la luz dentro de dos o tres años.

Referencias
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2. Martínez J, Prieto R. Pautas de Actuación y Seguimiento en Disfunción eréctil. Organización Médica Colegial. 2017
3. López-Torres Hidalgo J. La detección de las disfunciones sexuales en Atención Primaria. Aten Primaria. 2012; 44(9): 525–526.
4. A. Salonia, C. Bettocchi, J. Carvalho, G. Corona, T.H. Jones, A. Kadioglu, J.I. Martinez-Salamanca, et al. EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. En Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office; 2020.
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9. Espitia FJ, Orozco L. Eficacia de dos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 combinados con ginkgo biloba en la disfunción eréctil en hombres con enfermedades crónicas. Rev Asoc Colom Endocrin Diab y Metab. Revista ACE. 2019; Vol.6(3): 155-163.
10. Farmacia Profesional. Información sobre nuevos productos. 2012. Vol. 26. Núm. 6. 60-66. https://www.elsevier.es/pt-revista-farmacia-profesional-3-articulo-informacion-sobre-nuevos-productos-X0213932412678097
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