Dra. Blanca Madurga Patuel

El Dolor Pélvico Crónico (DPC) es un trastorno de causa no oncológica que se percibe en estructuras relacionadas a la pelvis, tanto en hombres como en mujeres. En caso de dolor nociceptivo documentado que se torna crónico, el dolor debe haber sido continuo o recurrente durante al menos 6 meses. Si se documentan bien mecanismos dolorosos no agudos y de sensibilización central, el dolor se puede interpretar como crónico, independientemente del tiempo de duración. En todos los casos, con frecuencia se asocian consecuencias negativas que pueden ser de tipo cognitivo, conductual, sexual y emocional¹.

En España, como en el resto del mundo, la prevalencia de este trastorno es del 75% en mujeres y del 25% en hombres. Es decir, de cada 4 pacientes con DPC, 3 son mujeres².

Una etiología muy variada
La etiología del DPC gira en torno a dolencias como la endometriosis, adherencias, adenomiosis, síndrome de congestión pélvica, síndrome de ovario remanente, síndrome de ovario residual, cistitis intersticial y síndrome de intestino irritable, entre otras. La inmensa mayoría de estos trastornos afectan a mujeres, si bien algunos pueden afectar también a los hombres, aunque en mucha menor proporción. La cistitis intersticial puede afectar a personas de cualquier edad, raza o sexo³, aunque es predominante en la mujer (en el 75% de los casos), mientras que el síndrome de intestino irritable tiene predominio en el sexo femenino (relación mujer/hombre 2:1)⁴. De todo este conjunto de causas, la que es más frecuente en DPC es la cistitis intersticial. Este es un diagnóstico por descarte de otras patologías que puedan ocasionar los mismos síntomas.

El diagnóstico del dolor pélvico crónico es complejo. Así, resulta frecuente encontrarse con pacientes que han visitado varios especialistas y realizado múltiples pruebas diagnósticas sin obtener resultados satisfactorios⁵.

Desafío diagnóstico y terapéutico
Ante todo, lo primero que debemos hacer es descartar otras enfermedades que nos puedan dar los mismos síntomas. Y estas pruebas complementarias las deberemos ir solicitando en base a la clínica de cada caso. De ahí que sea prioritario conocer a nuestra paciente, ya que cada una de ellas es especial y con características que pueden variar de una a otra.

Así pues, podremos solicitar pruebas como una resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis cuando sospechemos de una neuropatía del nervio pudendo, sobre todo si ha existido una cirugía pélvica previa o partos instrumentalizados. En otras pacientes que refieran dolor vesical relacionado con la micción, deberemos realizar una cistoscopia (visión directa de la vejiga), o una laparotomía exploradora en caso de que el diagnóstico más probable sea una endometriosis.

Además de un desafío diagnóstico, el dolor pélvico crónico es también un desafío terapéutico. De hecho, es una entidad clínica de difícil tratamiento⁶. De ahí que el manejo multidisciplinario constituya la mejor estrategia para evaluar y manejar a estos pacientes⁷. Por todo ello, no debe extrañar que los urólogos y ginecólogos funcionales estén inmersos en esta patología. De igual modo, no cabe ninguna duda de que tanto los anestesiólogos de las clínicas de dolor como los digestivos y rehabilitadores tienen un papel muy importante en el abordaje del DPC.

La fisioterapia, un tratamiento efectivo y recomendado
La terapia de primera línea para el DPC es el tratamiento con analgésicos tipo AINES y anticonceptivos orales combinados (estrógenos y progestágenos, cíclicos o continuos)⁸. Otros medicamentos que han demostrado eficacia para la afección son los antidepresivos tricíclicos. Los opioides también forman parte de nuestro armamento terapéutico.

Pero también existen otras terapias como las instilaciones intravesicales de ácido hialurónico y condroitin sulfato (GAG) -nos ayudan en muchas pacientes con síndrome de dolor vesical-, o los tratamientos con radiofrecuencia, bloqueos nerviosos o la colocación de neuroestimuladores en las raíces sacras. Cabe destacar que cada paciente de DPC necesita un tratamiento individualizado.

Otra opción terapéutica es la cirugía, en función de cuál sea la causa del DPC. De todos modos, son escasos los datos científicos de alta calidad respecto al papel de la cirugía en el dolor pélvico⁹. La escasa evidencia sobre la eficacia de las intervenciones quirúrgicas para el DPC, sumada al hecho de que se trata de unas cirugías bastante complejas, conducen irremediablemente al convencimiento de que estos procedimientos deben ser siempre la última opción. Entre las opciones quirúrgicas existentes, podemos hablar de liberación laparoscópica del pudendo -cuando tengamos datos de atrapamiento del mismo-, o cistectomías, con derivaciones urinarias, en caso de que el dolor vesical y la incapacidad que provoca sean incompatibles con la idea y la experiencia de llevar una vida normal.

Por otro lado, la fisioterapia muestra resultados positivos en la disminución del dolor pélvico crónico¹⁰. De hecho, la fisioterapia mejora muchos casos de DPC. Son tratamientos efectivos y recomendados, siempre y cuando sean realizados por personal especializado en estas técnicas.

A pesar de la enorme complejidad del DPC, los avances médicos logrados hasta la fecha son más que notables. Por ejemplo, hay centros especializados en nuestro país que son capaces de aportar, en base a tratamientos muy especializados, una gran mejoría clínica a nuestros pacientes, pudiendo llevar la mayoría de ellos una vida compatible con la normalidad. El porcentaje de pacientes que precisan terapias más agresivas es pequeño. En estos casos, debemos intentarlo absolutamente todo con el fin de mejorar en la medida de lo posible la calidad de vida de nuestros enfermos.

Conclusiones

Las causas del DPC son muy variadas, lo que complica su diagnóstico y tratamiento y, por lo tanto, obliga a realizar un abordaje multidisciplinar. Las pruebas diagnósticas indicadas pasan por una RMN, o cistoscopia o laparotomía exploradora, en función de cada caso en particular.

Desde un punto de vista terapéutico, las opciones farmacológicas se vehiculan a través de analgésicos tipo AINES, anticonceptivos orales combinados, antidepresivos tricíclicos y opioides.

Asimismo, se puede recurrir a instilaciones intravesicales de ácido hialurónico y condroitin sulfato (GAG), radiofrecuencia, bloqueos nerviosos y colocación de neuroestimuladores en las raíces sacras. La cirugía -liberación laparoscópica del pudendo o cistectomías con derivaciones urinarias- debe ser la última opción debido a la escasa evidencia existente sobre su eficacia en DPC. La fisioterapia sí que ha demostrado mejorar muchos casos de dolor pélvico crónico.

Sea como fuere, hay centros especializados en España que son capaces de aportar, en base a tratamientos muy especializados, una gran mejoría clínica a las personas afectadas por este trastorno.

Referencias
1. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, de C. Williams AC. Dolor pélvico crónico. Eur Urol 2010;57(1):35-48.
2. Rapariz-González M, Castro-Díaz D, Mejía-Rendó D, en representación del grupo EURCIS. Evaluación del impacto de la sintomatología urinaria en la calidad de vida de los pacientes con síndrome de vejiga dolorosa/dolor pélvico crónico y cistitis rádica: estudio EURCIS. Actas Urol Esp. 2014; 38(4):224-231
3. Gallo Vallejo JL, Díaz López MA, Carmona Salgado MA. Cistitis intersticial como causa de dolor pélvico crónico en ginecología. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(3):152-63.
4. Castañeda-Sepúlveda R. Síndrome de intestino irritable. Medicina Universitaria 2010; 12(46):39-46.
5. Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugüerza J, Sanz M. Dolor pélvico crónico: enfoque multidisciplinario. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2000;7(6): 375-389.
6. Ramírez-García S, Gutiérrez-Salinas J, Núñez-Ramosa NR, Mondragón-Teránc P, Hernández-Rodríguez S. Dolor pélvico crónico como origen de sintomatología urinaria. Aspectos generales. Rev Mex Urol. 2015; 75(4):209-218.
7. Garrido L. Rudy H. Dolor pelviano crónico desde la perspectiva del dolor. Rev. Med. Clin. Condes. 2013; 24(2) 191-195.
8. Fuentes Porras JS, Sepúlveda Agudelo J. Abordaje integral del dolor pélvico crónico: revisión de la literatura. Rev. chil. obstet. ginecol. 2014; 79(4): 330-339.
9. Steege JF, Siedhoff, MT. Dolor Pélvico Crónico. (Obstet Gynecol). 2014;124:616-29).
10. Martín-Corrales C, Torres-Lacomba M. Eficacia de la fisioterapia en el dolor pélvico crónico. Revisión sistemática cualitativa. Fisioterapia. 2015;37(4):185-201.