Redacción Farmacosalud.com

La compañía Vifor Pharma lanza en España Veltassa® (patiromer), la primera novedad para tratar la hiperpotasemia crónica en los últimos 60 años. Los pacientes más afectados por esta alteración metabólica son aquellos que padecen enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardiaca (IC), quienes se medican con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA). No obstante, estos medicamentos pueden elevar el potasio, por lo que se recomienda reducir o parar su administración en caso de que haya un cuadro de hiperpotasemia. Esa disminución o interrupción de los iSRAA incrementa la mortalidad, pero, según la Dra. Marta Cobo, cardióloga del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (Majadahonda, en Madrid), la llegada de patiromer podría reducir hasta un 20% las tasas de letalidad porque no habría que reducir o suspender la mencionada medicación: “Aunque es difícil estimar el impacto de la optimización del tratamiento con iSRAA, el estudio que Vifor ha iniciado, DIAMOND, está diseñado para detectar un 20% de diferencia en la variable combinada de mortalidad/morbilidad. Esto significa que se espera que, con Veltassa, la suma de pacientes que mueren o tengan que ingresar a lo largo de un año disminuya en un 20%”.

La hiperpotasemia es un importante desequilibrio electrolítico que afecta a cerca del 3% de la población general, si bien esta cifra se dispara por encima del 47% si se hace referencia a pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca. Se trata de una alteración metabólica que puede llegar a ser mortal[1].

Una de las alteraciones iónicas más frecuentes en la práctica clínica de la Nefrología
De acuerdo con el Dr. Enrique Morales, nefrólogo del Hospital 12 de Octubre (Madrid), la hiperpotasemia es una de las alteraciones iónicas más frecuentes en la práctica clínica habitual de la Nefrología. “Al progresar la insuficiencia renal -señala Morales- se produce un descenso del filtrado glomerular y se produce un problema en el manejo y excreción del potasio, concretándose en un incremento del mismo”. Esta hiperpotasemia, apunta, se produce en un grupo de pacientes con enfermedad renal que generalmente son diabéticos, con insuficiencia cardiaca y que están en tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, iSRAA (fármacos como IECA, ARA-II, ARM o ARNi), terapias que son utilizadas frecuentemente por su perfil nefro y cardio protector.

Sin ir más lejos, se ha demostrado que, en insuficiencia cardiaca, los IECA, ARA-II, ARM y ARNi reducen de manera significativa la mortalidad, la morbilidad y/o la hospitalización[2,3], mientras que en enfermedad renal crónica presentan una reducción demostrada del riesgo de mortalidad y de progresión a una enfermedad renal terminal[4,5]. Sin embargo, las guías de práctica clínica recomiendan reducir o parar el tratamiento con los inhibidores de la ECA, los ARA II y los ARM cuando la concentración sérica de potasio es >5,5 mEq/l[6,7].

Las resinas de intercambio no son bien toleradas por los pacientes
Los iSRAA ayudan a lograr un correcto funcionamiento del corazón, pero como contrapartida pueden aumentar el potasio. “Y este posible incremento nos limita a la hora de ajustar de manera óptima los iSRAA”, comenta la Dra. Cobo en un comunicado. En esta misma línea, el Dr. Pau Llacer, especialista en Medicina Interna del Hospital de Manises (Valencia), argumenta que, al planteárseles esta situación, las medidas de las que disponían para afrontarla “eran muy limitadas”. Matiza que contaban con “unas resinas de intercambio, unos medicamentos ya muy antiguos que desafortunadamente no son bien tolerados por los pacientes”. Ante la falta de alternativas, los especialistas, recuerda Llacer, optaban por “disminuir o retirar los fármacos modificadores de la enfermedad debido a los elevados niveles de potasio”.

Esta reducción o suspensión de tratamiento es especialmente importante si se tiene en cuenta que se asocia con peores resultados clínicos y puede estar vinculada a una multiplicación por dos del riesgo de mortalidad[8]. Patiromer, indicado para el tratamiento de la hiperpotasemia en adultos[9], se erige como una solución a este disyuntiva clínica porque, al controlar el potasio elevado a largo plazo, permite mantener las dosis objetivo con iSRAA. En este sentido, los tres especialistas coinciden en que patiromer es un fármaco seguro, eficaz y bien tolerado, con menos efectos secundarios, lo que permitirá una mejora en la adherencia de los pacientes al mismo para el tratamiento de la hiperpotasemia crónica o persistente. Un aspecto, este último, muy importante a juicio de los expertos, ya que un gran porcentaje de estos pacientes son sujetos añosos, polimedicados y con comorbilidades.

La mejora de la tolerabilidad propiciará una adherencia terapéutica “aceptable”
Veltassa®, que puede conservarse a temperatura ambiente hasta seis meses,  proporciona un control rápido y sostenido del potasio desde la primera dosis. Se administra una vez al día por vía oral, diluyéndolo en agua o zumo y con o sin alimentos, y es inodoro e insípido, lo que favorece la aceptación y adherencia del paciente.

A pesar de todas esas enormes ventajas y facilidades, se estima que la tasa de cumplimiento terapéutico no rondará el 100% porque tal porcentaje “no se observa ni siquiera con los comprimidos o cápsulas administradas una vez al día -afirma Cobo a través de www.farmacosalud.com-. Los estudios de adherencia muestran que lo habitual es un 60-70%. El caso de Veltassa es especial, en tanto que, con los tratamientos actuales, en la mayor parte de pacientes la adherencia es cercana al 0% y, de hecho, se ha observado que un gran número de pacientes ni siquiera recogen el medicamento en la farmacia. Por supuesto, creemos que el hecho de que la tolerabilidad sea mucho mejor va a propiciar una adherencia terapéutica aceptable”.

La principal indicación de patiromer, la hiperpotasemia crónica, es una indicación que se mantiene en el tiempo. Eso significa que, en principio, el tratamiento con Veltassa debe mantenerse indefinidamente mientras persista la situación clínica. “Cambios por una mejora de la función renal, una indicación de disminución de la dosis de iSRAA… y obviamente una intolerancia de Veltassa, pueden justificar su retirada”, detalla la Dra. Cobo. Según la ficha técnica, la única contraindicación al uso de patiromer es la hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, y la intolerancia hereditaria familiar a la fructosa (un trastorno raro).

En palabras de Antoni Lorente, director Médico de Vifor Pharma, Veltassa® es un polvo de naturaleza polimérica que actúa en la luz del colon, donde la concentración de K+ es más elevada[10]; se une al potasio intercambiándolo por calcio, y así, al capturar el potasio reduce la concentración de potasio libre y aumenta su excreción a nivel fecal[9]. En este sentido, explica, “el hecho de que se intercambie con calcio y no con sodio es muy importante, ya que el sodio está contraindicado tanto en insuficiencia cardiaca como en enfermedad renal crónica”. Además, argumenta, no produce una bajada muy brusca del potasio; de hecho, su toma continuada en el tiempo no produce hipopotasemia, “un trastorno muy grave”.

Queda disponible para absorción una pequeña fracción del Ca presente en patiromer
Los 8,4 g de Veltassa® en un sobre forman complejo con aproximadamente 1,6 g de Ca (calcio). El lugar en el que el calcio se libera e intercambia es el intestino grueso, donde la absorción de calcio es muy escasa. En estudios que midieron el incremento de Ca excretado en la orina al administrar Veltassa, el aumento registrado fue muy pequeño, indicando así que la absorción es muy baja. Todo ello evidencia que no hay riesgos de hipercalcemia, tal y como viene a decir la Dra. Cobo: “Como describieron Bushinsky y col.[11], a la dosis diaria máxima recomendada (25,2 g qd), la administración de patiromer en adultos sanos aumentó el calcio en la orina en 53 mg/día, lo que sugiere que sólo se libera y, por tanto, queda disponible para su absorción, una pequeña fracción del calcio presente en patiromer. De hecho, en la ficha técnica, ni en el texto ni en la tabla aparece la hipercalcemia porque en los estudios clínicos no se observaron casos”.

Por último, Lorente pone de manifiesto el decidido compromiso de la compañía con los pacientes que padecen hiperpotasemia: “Vifor ha puesto en marcha ahora DIAMOND, un estudio a gran escala para demostrar el impacto sobre la mortalidad y la morbilidad que tiene Veltassa® en los pacientes con insuficiencia cardiaca”. En esta investigación participarán 25 hospitales españoles.

Referencias
1. Belmar Vega, Lara. Epidemiología de la hiperpotasemia en la enfermedad renal crónica. Nefrología. DOI: 10.1016/j.nefro.2018.11.011
2. Investigadores del estudio SOLVD. New Eng J Med 1991;325(5):293-302.
3. Pitt B, et al. New Eng J Med 1999:341(10):709-717
4. Zannad F, et al. N Engl J Med 2011;364:11–21.
5. Jafar TH, et al. Ann Intern Med 2001; 135(2): 73-97.
6. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2016; DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. 2004.
8. Epstein M, et al. Am J Manage Care 2015;21:S212–20.
9. Ficha técnica de Veltassa. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/veltassa-epar-product-information_es.pdf
10. Li L, et al. J Card Pharmacol Ther 2016;21(5):456-65.
11. Bushinsky DA et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(10):1769–76