Dr. César Picado / SEPAR / Redacción Farmacosalud.com

Los anticuerpos monoclonales o fármacos biológicos que hasta ahora se han utilizado para tratar el asma eosinofílica se han mostrado también útiles en el tratamiento de otras enfermedades pulmonares eosinofílicas, graves y difíciles de tratar. Una de las tres afecciones pulmonares que cursan con hipereosinofilia y que serían tratables con estos biológicos es la aspergilosis broncopulmonar alérgica, que afecta a asmáticos y niños con fibrosis quística que presentan una reacción alérgica frente al hongo Aspergillus fumigatus, que prolifera en las vías aéreas e induce una respuesta alérgica. “Se ha probado omalizumab y se ha demostrado su eficacia en un estudio controlado con placebo. Hay casos clínicos aislados con buenos resultados con mepolizumab y benralizumab, pero no hay ensayos clínicos con estos fármacos”, señala a www.farmacosalud.com el Dr. César Picado, neumólogo y miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). A la hora de abordar la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la evidencia clínica con omalizumab “es alta, ya que hay publicado un ensayo clínico aleatorizado con omalizumab o placebo que muestra de forma clara que este fármaco es más eficaz que el placebo”, establece Picado.

La aspergilosis broncopulmonar alérgica es difícil de tratar (con corticoides y antifúngicos) y con resultados no muy favorables, por lo que se han probado fármacos como el citado omalizumab, un anti-IgE, existiendo también algunas experiencias clínicas con fármacos anti-IL-5 (mepolizumab y benralizumab), en los que estos medicamentos han mostrado ser eficaces. El Dr. Picado, a su vez catedrático emérito de la Universidad de Barcelona, ha expuesto esos resultados en la sesión “Uso de fármacos biológicos en patología respiratoria más allá del asma”, celebrada con motivo de la 28 Reunión de Invierno Conjunta Áreas SEPAR, evento que ha tenido lugar este pasado mes de febrero en Málaga.

Hipereosinofília: cuando se superan los 1.500 eosinófilos/μl
La enfermedad del asma se caracteriza por tener en sangre un número elevado de un tipo de leucocitos denominados eosinófilos. Se considera que existe eosinofilia cuando se tiene entre 500 y 1.500 eosinófilos por microlitro (μl) de sangre, e hipereosinofília cuando se superan los 1.500 eosinófilos/μl. La presencia de este elevado número de eosinófilos se suele asociar a una reacción inmunológica potente que puede afectar las vías aéreas, el parénquima pulmonar y los vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño.

En los últimos años se han desarrollado y lanzado al mercado fármacos capaces de disminuir esta eosinofilia actuando sobre la respuesta del organismo a esta hipereosinofilia, en particular los que actúan contra una citocina o mediador de la inmunidad celular, la interleucina 5 (IL-5). La inhibición de esta interleucina disminuiría la cantidad de eosinófilos presentes en la sangre y en las vías respiratorias, en el pulmón y en los vasos sanguíneos. “Estos medicamentos han sido muy eficaces frente al asma, pero también existen otras enfermedades hipereosinofílicas más allá del asma y difíciles de tratar. Ante el éxito conseguido con estos medicamentos en el asma eosinofílica, los neumólogos y otros especialistas han pensado en probar estos fármacos en otras enfermedades hipereosinofílicas que suelen ir acompañadas del asma”, destaca el experto.

Neumonía eosinófila crónica y granulomatosis eosinofílica con poliangeitis
Otra de las tres afecciones pulmonares que serían tratables con estos medicamentos biológicos es la neumonía eosinófila crónica, una pulmonía que no se produce por un germen, neumococo o bacteria, sino por una inflamación eosinofílica pulmonar, de origen desconocido. En la práctica clínica se ha visto que estos fármacos también son eficaces en el tratamiento de este proceso. Así, el Dr. Picado especifica que “en la neumonía eosinófila sólo hay publicaciones de casos aislados que muestran la eficacia de mepolizumab y benralizumab. No hay ensayos clínicos”.

La tercera patología, la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis, también conocida como el Síndrome de Churg-Strauss, es una enfermedad rara y grave que se caracteriza por el padecimiento de asma con mucha eosinofilia y manifestaciones sistémicas, consistentes en una inflamación vascular (vasculitis) de diversos órganos y tejidos entre los que se encuentran el corazón, los pulmones, la piel y el sistema nervioso central. Estas manifestaciones asociadas al asma convierten al Síndrome de Churg-Strauss en una patología muy grave. Se ha estado tratando con corticoides y con inmunosupresores, con resultados no siempre exitosos y con el inconveniente de necesitar tratamientos prolongados con dosis altas de corticoides, lo que conlleva numerosos efectos secundarios.

Un ensayo clínico de fase III, multicéntrico, controlado, con placebo, a doble ciego y publicado en ‘The New England Journal of Medicine’ relativo a la granulomatosis hipereosinofílica con poliangeitis (Churg Strauss), se centró en 136 pacientes (un número considerable teniendo en cuenta que la patología es rara), en los que una rama de 68 pacientes fue tratada con mepolizumab (anti- IL-5) y otra, 68 personas, con placebo. Se obtuvo un efecto terapéutico relevante en algunos casos y moderado o escaso en otros. Se logró reducir las dosis de corticoides orales en el 50% de los pacientes y en un 18% se logró suspender completamente, lo que supone un beneficio, dado que la reducción de corticoides orales y en especial su retirada total "se considera un éxito relevante, puesto que en estas enfermedades es muy difícil poder reducir y más aún retirar esta medicación”, puntualiza el neumólogo.

Presente y futuro de los anti-IL-5

Los anti-IL-5 son medicamentos que se administran a pacientes muy bien seleccionados, por vía inyectable (subcutánea, aunque alguno también por vía intravenosa) con una periodicidad de un mes a dos meses. No curan las enfermedades citadas, sino que permiten controlarlas mejor. “Actualmente, se considera que se deben administrar a largo plazo, durante muchos años, ya que, en aquellos pacientes en que se ha logrado controlar la enfermedad y se han intentado retirar, los síntomas han vuelto a reaparecer. Por ello, se deben mantener para lograr la persistencia del efecto terapéutico”, explica el facultativo mediante un comunicado.

“Son medicamentos de uso hospitalario, que se deben administrar en centros muy especializados. Su uso obliga a las unidades especializadas a controlar a estos pacientes, al igual que se hace con los asmáticos graves. Los pacientes con otras enfermedades pulmonares con hipereosinofilia también requieren de diagnóstico, para decidir si están indicados en su caso o no, y supervisión por parte de equipos con experiencia”, resalta el miembro de SEPAR.

Respecto a las indicaciones, en la actualidad los anticuerpos monoclonales están indicados en sujetos que necesitan corticoides orales de forma continuada para controlar su enfermedad y por el riesgo de efectos secundarios que éstos entrañan, o bien en pacientes que necesitan corticoides orales de forma intermitente, ante exacerbaciones de su afección. En estas situaciones está indicado el uso de los anti-IL-5, es decir, con ellos se persigue disminuir las dosis de corticoides al tiempo que se logra controlar la patología. El hecho de conseguir esta reducción de la cantidad o frecuencia en el uso de los corticoides orales ya se considera un éxito relevante. “La disponibilidad de los anticuerpos monoclonales para el tratamiento de las enfermedades en general, y en concreto del asma y de otras enfermedades pulmonares eosinofílicas en los últimos diez años, ha supuesto un cambio radical y una verdadera revolución, porque estas enfermedades se pueden controlar mejor y es posible reducir otros fármacos, los corticoides orales -que causan efectos secundarios-, y, de este modo, los pacientes consiguen tener una mejor calidad de vida”, concluye.

Por el momento, hay tres anti-IL-5 disponibles en el mercado (mepolizumab, reslizumab y benralizumab), así como omalizumab, que es un anti-IgE, para el asma y otras enfermedades pulmonares con hipereosinofilia en las que hay una reacción alérgica. Otro de los fármacos que se añadirán a este arsenal terapéutico en un futuro próximo es dupilumab, que está aprobado para dermatitis atópica, asma y poliposis nasales, aunque no hay estudios con este medicamento y otras afecciones pulmonares hipereosinofílicas. Junto a éstos, hay numerosas y diversas moléculas en ensayos en fase II y fase III.

Bibliografía
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• E. Wechsler M, Akuthota P, Jayne D, et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. 2017. N Engl J Med 2017; 376:1921-1932. DOI: 10.1056/NEJMoa1702079 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1702079