Redacción Farmacosalud.com

El primer libro blanco de consenso sobre el VIH -virus causante del SIDA- describe un marco más conceptual sobre el que empezar a trabajar. No da propuestas concretas sobre qué hacer en un paciente determinado, sino que reflexiona sobre conceptos más generales. “Por ejemplo, que debemos centrar la visita médica en lo que preocupa a aquel individuo en aquel momento concreto de su vida, y que cada visita de cada paciente debe ser diferente. Ya no estamos en un momento en el que la visita se centrará en la carga viral y los CD4; si esto ya está controlado, deberemos buscar nuevos objetivos que serán distintos para cada paciente y que pueden variar a lo largo del tiempo”, explica el Dr. Adrian Curran, especialista del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Vall d'Hebron (Barcelona).

“De aquí sale el concepto de ‘objetivos de salud para mí’, refiriéndose al paciente que debe marcar qué es lo que le preocupa en cada momento, en contraposición con el concepto de ‘objetivos de salud para todos’, en que los objetivos eran los mismos para todos los sujetos (conseguir una carga viral indetectable). Se preguntarán y medirán objetivos de salud, se discutirá con el paciente qué se puede hacer y entonces se realizarán las intervenciones más adecuadas para ese paciente en ese momento”, señala Curran.

Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson anuncia la elaboración del primer libro blanco de consenso que publicará un reconocido grupo de expertos que se ha reunido para lanzar el proyecto ‘Moving Fourth’. La iniciativa pretende abordar los problemas de salud relacionados con el VIH a los que se enfrentan las personas infectadas por este virus, como las comorbilidades mentales y físicas asociadas, los problemas de salud mental, las dificultades económicas y el posible estigma relacionado con el VIH.

Las recomendaciones del libro blanco, que se han resumido en AIDS Reviews sobre el SIDA[1], se centran en un nuevo marco asistencial para la infección por el VIH: ‘Objetivos de salud para mí’. Las recomendaciones se formularon para respaldar una estrategia terapéutica integral e individualizada a largo plazo que vaya más allá de la carga viral y el recuento de CD4, a fin de evaluar la calidad de vida relacionada con la salud. Diseñado para que los profesionales sanitarios y las personas que viven con VIH colaboren y acuerden mutuamente los objetivos de la asistencia más allá de la supresión viral, el nuevo marco consiste en un ciclo continuo de ‘preguntar y medir’, ‘opinión y debate’ e ‘intervención’.

Las recomendaciones del libro “no dejan la carga viral y los CD4 en un segundo plano… al contrario, ¡damos por supuesto que esto lo conseguiremos y planteamos el trabajo a partir de este punto! Hoy en día tenemos fármacos y combinaciones muy efectivas, de manera que conseguir que la carga viral esté indetectable y que la cantidad de CD4 sea lo más alta posible es factible en la gran mayoría de pacientes. Por eso debemos mirar más allá y buscar nuevos objetivos para estas personas. Pero la condición fundamental es haber conseguido este control del virus; es a partir de ese momento cuando nos plantearemos objetivos para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Por suerte, con las opciones disponibles actualmente no tenemos que escoger entre efectividad y calidad de vida, podemos obtener ambas”, comenta Curran.

“El VIH es una infección crónica y no mortal en nuestro medio”
“Es un momento fundamental en la infección por el VIH”, dice el Dr. Giovanni Guaraldi, presidente del comité de expertos de ‘Moving Fourth’ y Prof. titular de Enfermedades Infecciosas y director de la Clínica Metabólica del VIH de Módena (MHMC), Italia, en el lanzamiento del primer artículo del grupo. “La investigación señala que la enfermedad ahora se considera una afección crónica. Sin embargo, esto plantea nuevos retos relacionados con la salud a largo plazo, ya que cada vez más personas enfocan su vida más allá de la supresión viral y buscan mejorar su calidad de vida. ‘Objetivos de salud para mí’ debe convertirse en una parte intrínseca de la asistencia de la infección por el VIH en el futuro”.

“El VIH es una infección crónica y no mortal en nuestro medio. La esperanza de vida de una persona infectada cada vez se acerca más a la de la población general. Pero con el envejecimiento de nuestros pacientes nos tenemos que preocupar por la aparición de comorbilidades, que serán las enfermedades que encontramos en la población general, y la comedicación y polifarmacia”, remarca el Dr. Curran, a su vez miembro del comité directivo de ‘Moving Fourth’. El nuevo acuerdo internacional de expertos representa una vía para alcanzar el ‘Cuarto 90’, un propósito que se basa en el objetivo del tratamiento 90-90-90 del Programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA)[2]. A través de ‘Objetivos de salud para mí’, el comité de sabios de ‘Moving Fourth’ pretende aumentar el interés en la adopción de un enfoque individualizado a largo plazo de la atención al paciente, dado que esta metodología constituye la base del trabajo continuo para desarrollar instrumentos prácticos que puedan ayudar a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las personas que viven con VIH.

ONUSIDA propuso el ambicioso plan de tratamiento 90-90-90 en 2014 para poner fin a la epidemia de SIDA: diagnosticar al 90% de todas las personas VIH+, proporcionar tratamiento antirretroviral (TAR) al 90% de las diagnosticadas y lograr la supresión viral en el 90% de las tratadas en 2020. Sin embargo, estos objetivos no cubren otros problemas de salud relacionados con el VIH.

La calidad de vida puede variar a lo largo del tiempo
Mario Cascio, expresidente del Grupo Europeo de Tratamiento del SIDA (EATG), Italia, que padece la infección por el VIH y es miembro del comité de expertos, sostiene que “las directrices y la política de tratamiento del VIH son muy similares a las de una enfermedad mortal. A pesar de que la infección por el VIH se considera una enfermedad crónica, muchas personas sufren los efectos cotidianos de la enfermedad, como estigmas continuos, discriminación y patologías que padecen después de muchos años de infección por el VIH. Este consenso internacional representa un primer paso importante para mejorar la asistencia más allá de la carga viral y, en último término, mejorar la vida de las personas infectadas”.

Para cada individuo que vive con este virus, los contratiempos que pueden afectar a la calidad de vida son distintos. Incluso en la misma persona, estos problemas pueden cambiar a lo largo del tiempo. “Pero, probablemente -apunta Curran-, hoy en día los principales problemas son el estigma (externo pero también el auto-estigma), la salud mental (incluyendo ansiedad, depresión, problemas con el sueño…), las comorbilidades, la salud sexual, la fragilidad…” Según este especialista, la calidad de vida asociada al VIH no se puede medir en función de los diferentes perfiles de personas (hombres que tienen sexo con hombres, hombres heterosexuales, mujeres heterosexuales, lesbianas, bisexuales, transexuales…), puesto que el indicador de mejor o peor bienestar personal varía de acuerdo con las vivencias de cada sujeto en particular: “No se puede generalizar. Depende más del individuo y de cómo éste vive con la infección y su entorno”.

“El Comité directivo de ‘Moving Fourth’ se reunió para establecer una forma de conseguir el ‘Cuarto 90’”, manifiesta Allitia DiBernardo, directora del área terapéutica de enfermedades infecciosas y vacunas de Europa, Oriente Próximo y África, de Janssen-Cilag International NV. “El objetivo fundamental de esta iniciativa es proporcionar directrices e instrumentos claros y detallados que respalden una estrategia de tratamiento integral, individualizada y a largo plazo que no se quede solo en la carga viral y el recuento de CD4. En Janssen reconocemos que, a pesar de los avances logrados, la infección por el VIH sigue siendo una de las mayores amenazas mundiales para la salud de nuestro tiempo. No pararemos hasta que acabemos con el VIH”.

Vivir solo influye en una mala adherencia al tratamiento

Por otro lado, un estudio realizado por expertos del Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III) y que ha sido presentado en el XI Congreso Nacional de GeSIDA ha puesto de manifiesto algunas de las variables sociodemográficas que favorecen una mala adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) contra el VIH. La probabilidad de falta de adherencia se asoció principalmente con la edad (mayor cuanto menor edad), no tener estudios o solo primarios, proceder de África Subsahariana, vivir solo o no tener domicilio, estar desempleado, ser inyector en activo, o haber tenido ITS en los últimos 12 meses. Esta probabilidad aumentaba al incrementarse el tiempo desde el diagnóstico de la infección. Por el contrario, los hombres homo/bisexuales tenían menor probabilidad de tener adherencia subóptima/muy mala.

A todo esto, un estudio realizado por expertos del Hospital Universitario La Paz de Madrid concluye que la mortalidad de los tumores no vinculados al SIDA en personas con VIH es mayor que la provocada por cánceres que sí estaban relacionados con la infección. Asimismo, se concluyó que un tumor fue en un gran número de casos la primera manifestación de la infección por el virus del SIDA. Los pacientes con tumores no definitorios de SIDA (TNDS) fueron fundamentalmente varones.

VIH y cáncer se diagnosticaron simultáneamente en el 21,3% de los casos (un 34,7% tumores definitorios de SIDA y 8,07%, TNDS), siendo el estadio avanzado en el 13,4% de ellos. Los TNDS aumentaron a lo largo del tiempo siendo los más frecuentes a partir de 2006 (a partir de la implantación del TAR tardío). En 430 casos (66,8%) el tumor guardaba relación con virus oncogénicos: 166/430 papilomavirus, 232/430 herpes-8+VEB y 32/430 virus de la hepatitis B o C. Murieron por progresión tumoral 101 pacientes (15,9%), con mayor mortalidad entre TNDS (25,3% frente al 10,6% en los tumores definitorios de SIDA). La mortalidad más elevada se vio en los cánceres de páncreas (90% de los casos), pulmón (68%) y colon (69%).

Por último, un trabajo prospectivo multicéntrico realizado para evaluar las diferencias entre mujeres y hombres que envejecen con VIH, señala que las mujeres mayores, a pesar de tener una mejor recuperación inmunológica medida por el recuento de células T CD4 y la relación CD4/CD8, tienen más comorbilidades (presencia de varias enfermedades asociadas) y polifarmacia que los hombres, su riesgo de mortalidad a 5 años es mayor que en los varones y su calidad de vida, medida por la presencia de dolor fue, en general, peor.

Referencias
1. Guaraldi G, Arends J, Buhk T, Cascio M, Curran A, Teofilo E, et al. "Moving Fourth": A Vision Toward Achieving Healthy Living with HIV Beyond Viral Suppression. AIDS Rev. 2019;21(3):135-142. doi: 10.24875/AIDSRev.19000088.
2. UNAIDS. 90-90-90. Published 2014. An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Available from: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90-90-90_en_0.pdf. [Last accessed: November 2019].