Dr. Bernardino Alcázar / Redacción Farmacosalud.com

Un grupo de neumólogos expertos en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) e integrantes del grupo de trabajo de EPOC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han elaborado un nuevo consenso sobre esta patología titulado ‘Paciente exacerbador con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: recomendaciones en procesos diagnósticos, terapéuticos y asistenciales’[1]. La EPOC es una enfermedad muy frecuente, con una prevalencia del 10,2% en personas adultas de entre 40 y 80 años en España. Durante el curso clínico de la afección es habitual que los pacientes tengan exacerbaciones. Quienes las padecen sufren un empeoramiento de los síntomas y del control de la enfermedad, un deterioro de su salud, peor calidad de vida, peor pronóstico, mayor riesgo de muerte y un alto consumo de recursos asistenciales, lo que acarrea importantes costes económicos. Un estudio llevado a cabo en Holanda y Bélgica ha calculado que los costes asociados a estas agudizaciones son de 4.007 euros para las más graves, 579 euros para las moderadas y 86 euros para las más leves.

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC) es una de las primeras guías de práctica clínica (GPC) que reconoció la relevancia de este tipo de enfermos y que propuso el término ‘exacerbadores’ para designar a este fenotipo de pacientes con EPOC, que son aquellos que tienen dos exacerbaciones o más al menos moderadas en el último año. Sin embargo, existían controversias respecto a cómo definir a los distintos subtipos de exacerbadores, cómo realizar su seguimiento o cómo organizar su atención. Las Guías de Práctica Clínica existentes sobre EPOC apenas han abordado estos aspectos, porque falta suficiente evidencia científica al respecto.

Exacerbador grave: presenta al menos dos ingresos hospitalarios en el año previo
Entre las recomendaciones presentadas en el nuevo consenso, “una de las más destacadas es una propuesta novedosa de definir al exacerbador grave como aquel que tiene dos exacerbaciones moderadas, o de superior gravedad, definidas como aquellas que necesitan tratamiento ambulatorio con corticoides sistémicos y/o antibióticos en el año previo”, señala el Dr. Bernardino Alcázar, miembro del área de EPOC de SEPAR y primer firmante del documento.

“El exacerbador grave es definido como aquel paciente que presenta al menos dos ingresos hospitalarios (exacerbaciones graves) en el año previo. Estos son pacientes de especial interés para los sistemas de salud porque suponen una elevada carga asistencial y porque son los pacientes que más riesgo de muerte tienen entre los sujetos con EPOC. Para los casos graves de exacerbación, el documento sugiere una individualización del tratamiento, tanto farmacológico (haciendo especial hincapié en el tratamiento basado en rasgos o características tratables) y no farmacológico (con la gestión de casos y los programas integrados multicomponente)”, explica Alcázar a través de www.farmacosalud.com.

Cuatro subtipos de exacerbadores: infeccioso, inflamatorio, comórbido y mecánico
Otra de las novedades del consenso es la identificación de cuatro subtipos de exacerbadores (infeccioso, inflamatorio, comórbido y mecánico). Según el neumólogo, “lo que caracteriza a estos subtipos de exacerbadores son los mecanismos fisiopatológicos predominantes”, que se detallan a continuación:

• En el primer caso (infeccioso) es la infección bronquial crónica y la presencia de bacterias patógenas de forma persistente en la vía aérea.
• El segundo caso (inflamatorio) las exacerbaciones están relacionadas con procesos inflamatorios bronquiales con predominio de la hiperrespuesta bronquial.
• En el tercer tipo (comórbido) predominan las enfermedades comórbidas como responsables de las exacerbaciones.
• En el cuarto tipo (mecánico) el mecanismo fundamental de la aparición de las exacerbaciones son el atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación dinámica.

De acuerdo con las conclusiones del documento, en la identificación de esos 4 subtipos ‘se postulan mecanismos biológicos y recomendaciones diagnósticas y/o terapéuticas diferenciales personalizadas’. En cuanto a las recomendaciones diagnósticas, para el primer caso -infeccioso- los expertos sugieren el empleo de TAC para el despistaje de bronquiectasias y el uso de cultivos de esputo de forma seriada para descartar la existencia de infección bronquial crónica. En el segundo caso -inflamatorio-, los expertos sugieren la utilización del recuento de eosinófilos en sangre y medidas indirectas de la inflamación bronquial como el óxido nítrico en aire exhalado. En el tercer caso -comórbido- los expertos abogan por el estudio de las comorbilidades cardiovasculares principalmente, y en el cuarto -mecánico- se apuesta por las medidas de atrapamiento aéreo estático y dinámico.

Con respecto a las recomendaciones terapéuticas para los cuatro subtipos, el Dr. Alcázar establece que, de acuerdo con los expertos, “el empleo de doble broncodilatación debería ser el marco inicial del tratamiento farmacológico, añadiendo corticoides inhalados (CI) en el caso de pacientes exacerbadores inflamatorios y en comórbidos, y el empleo de antibioterapia inhalada y macrólidos de forma crónica especialmente en los casos de exacerbadores infecciosos”.

Encuesta online
El tratamiento de la EPOC debe personalizarse cuando el paciente tiene exacerbaciones, aunque esté recibiendo un tratamiento óptimo. Este es el ítem en el que se ha alcanzado el máximo acuerdo, un 96,6%, entre los 60 neumólogos que han elaborado el nuevo consenso. Los especialistas que han participado en la elaboración de la guía han respondido a una encuesta online, que se les remitió en dos rondas, con 48 afirmaciones sobre la EPOC.

En el cuestionario enviado a los expertos, éstos alcanzaron un consenso en 37 (78,7%) de las afirmaciones en la primera ronda, al estar de acuerdo con ellas, y en 43 (89,5%), tras la segunda (por estar de acuerdo con 42 y en desacuerdo con una). El ítem en el que ha habido mayor quorum entre los especialistas participantes es el relativo a la conveniencia de personalizar el tratamiento de la EPOC cuando hay exacerbaciones, aunque el tratamiento que esté recibiendo el paciente sea óptimo (96.6%). Las otras afirmaciones con mayor proporción de expertos en el rango de acuerdo fueron las referentes a que, en el paciente exacerbador, la infección bronquial crónica favorece el deterioro de la función pulmonar (93,1%); a que no se deben retirar los broncodilatadores de larga duración (93,1%); a que el cuidado y manejo de este paciente debe ser coordinado desde la Atención Primaria y la neumología (93,1%), o a que debe ser controlado en programas integrados específicos multicomponente (94,8%).

“Los documentos de consenso buscan ofrecer la opinión de los expertos en áreas en las que existen controversias e incertidumbres. Sin duda, en el caso de los pacientes exacerbadores existen numerosas incertidumbres, de modo que el aspecto más importante sobre este nuevo documento de consenso es que la información que nos ha proporcionado va a ayudar notablemente a mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento del paciente exacerbador con EPOC en nuestro ámbito”, añade el Dr. Alcázar mediante un comunicado de SEPAR.

El consenso se ha elaborado con grupos nominales y la metodología Delphi de encuestas. La selección de especialistas la ha efectuado el comité científico del proyecto EXPERT, que cada año reúne a expertos en EPOC para abordar distintas cuestiones, atendiendo a criterios como su experiencia, las publicaciones que tienen en los últimos años, participación en distintas investigaciones de EPOC y su diversidad geográfica nacional. Se ha considerado experto a aquel que trata más de 100 pacientes de EPOC al año y que ha publicado más de una publicación y presentado más de dos comunicaciones sobre esta enfermedad en congresos el año anterior. Todos los sabios que han participado forman parte del grupo de trabajo de EPOC de SEPAR. El comité científico de EXPERT revisó la evidencia científica y elaboró un cuestionario con 48 aseveraciones, sobre diagnóstico del paciente exacerbador, tratamiento y proceso asistencial.

Referencias
1. Alcázar Navarretea B, Ancochea Bermúdez J, García-Río F, Izquierdo Alonso JL, Miravitlles M, Rodríguez González-Moro JM, Soler-Cataluña JJ. Paciente exacerbador con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: recomendaciones en procesos diagnósticos, terapéuticos y asistenciales. Arch Bronconeumol. 2019 Sep;55(9):478-487. doi: 10.1016/j.arbres.2019.02.020. Epub 2019 Apr 6. https://www.archbronconeumol.org/es-paciente-exacerbador-con-enfermedad-pulmonar-articulo-S0300289619301036?newsletter=true&code=Wv4d6LQiMBkEzRoFteVcxbTCjS9uYs