Redacción Farmacosalud.com

El Dr. Bruno Sangro, director de la Unidad de Hepatología de la Clínica Universidad de Navarra, se ha convertido en el nuevo presidente de la Asociación Internacional de Cáncer de Hígado (ILCA por sus siglas en inglés). Uno de sus retos como presidente pasa por integrar la voz de los enfermos en esta organización con el fin de evitar “situaciones injustas”, como el hecho de que a los pacientes del Sistema Nacional de Salud afectados de hepatocarcinoma sólo se les facilite “uno de los cinco fármacos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento”. “En España, lo que esperamos impacientemente es que las autoridades sanitarias financien la dispensación de los fármacos que sabemos sobradamente que son eficaces para prolongar la supervivencia de los pacientes”, reclama el Dr. Sangro.

El facultativo advierte que, a pesar de los avances registrados frente a las hepatitis virales B y C (causas de cáncer hepático), “las expectativas en el mundo occidental son de cierto aumento” de este tumor maligno “debido a lo que se ha dado en llamar la epidemia de obesidad. Y es que los pacientes con enfermedad hepática asociada al síndrome metabólico tienen también mayor riesgo de desarrollar cáncer hepático, tanto hepatocarcinoma como colangiocarcinoma”.

-La asamblea anual de la International Liver Cancer Association (ILCA), celebrada días atrás, ha sido el escenario en el que usted ha tomado posesión del cargo de nuevo presidente de la Asociación Internacional de Cáncer de Hígado (ILCA). ¿Este nombramiento internacional es una confirmación más del alto nivel que ofrece, en general, la medicina española?
Este nombramiento es una confirmación del liderazgo que la Hepatología española viene ejerciendo en la investigación del cáncer de hígado a nivel internacional. El tratamiento de los pacientes con cáncer de hígado se haría de una forma diferente a la que hoy se hace sin la contribución relevante de grupos como el BCLC del Hospital Clínic en Barcelona, pionero y pieza fundamental en la transformación del manejo de esta enfermedad, o la Clínica Universidad de Navarra. Y todo esto indica que en España se puede hacer una Medicina de primer nivel y que se puede liderar la investigación a nivel internacional.

-Impulsar la formación e información de los especialistas en cáncer de hígado, en las disciplinas de Hepatología, Oncología u otras especialidades, e integrar la voz de los pacientes en las actividades de ILCA son dos de sus principales retos al frente de esta institución médica. ¿Cómo puede integrarse la voz de los afectados de tumor hepático?
Este es probablemente el reto más importante. A pesar de ser la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo, la voz de los pacientes no está organizada y no existen asociaciones específicas de pacientes. En España tampoco. Sin duda esto favorece que se den situaciones injustas como las que ahora vivimos. En el tratamiento del hepatocarcinoma, que es el cáncer de hígado más frecuente, a los pacientes del Sistema Nacional de Salud sólo se les facilita uno de los cinco fármacos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. Si la voz de los enfermos se pudiera escuchar, es difícil pensar que las cosas no serían diferentes, como lo son en Alemania o en Francia. Y esta es sólo una faceta, aunque sea muy importante.

Lo que desde la ILCA queremos hacer es reunir los esfuerzos que se están haciendo a través de diferentes iniciativas públicas y privadas a nivel mundial para que haya un cauce eficaz que permita que la voz se oiga alta y clara. Y que las entidades proveedoras de salud o promotoras de investigación, y también la industria farmacéutica, la tenga en cuenta a la hora de tomar las decisiones importantes.

-Usted también se ha propuesto aumentar los servicios de formación e información que reciben los socios. Asimismo, pretende integrar a los especialistas más jóvenes en el gobierno de la institución e impulsar su participación en todos los eventos de la Asociación, como por ejemplo la próxima escuela taller sobre cáncer hepático que se desarrollará a mediados de noviembre en Hong Kong.
La Escuela de Cáncer Hepático es una iniciativa exitosa de la ILCA que acerca el conocimiento profundo a todas las personas interesadas de cualquier disciplina, y especialmente a las más jóvenes. Es un ámbito en el que expertos, y quienes no lo son tanto, pueden tener un contacto abierto y fluido. Nueva York, Barcelona o Bolonia ya han acogido este evento en años anteriores y ahora, por primera vez, lo hacemos en Asia. No en vano, el cáncer hepático es especialmente frecuente en los países asiáticos.

-ILCA destaca por su carácter multidisciplinar, ya que integra tanto a hepatólogos como a oncólogos médicos e investigadores básicos y traslacionales de todo el mundo, además de a cirujanos, radiólogos, patólogos, y otros especialistas. ¿Mejorar esa integración es también un reto?
La integración está en la esencia de la constitución de ILCA. Todas las especialidades han de estar obligatoriamente representadas en el órgano de gobierno. Pero más allá de lo formal, ILCA es el foro natural en el que los especialistas que tratamos estas enfermedades nos reunimos para compartir, debatir y promover ideas y conocimiento. No existe aquí competencia entre especialidades, como a veces existe en otros ámbitos más locales. Este es el hecho que hace de la ILCA una organización diferente. Por ejemplo, si un cirujano quiere aprender o enseñar detalles de una técnica quirúrgica hace bien yendo a una reunión de una sociedad quirúrgica. Pero si quiere aprender o enseñar sobre el mejor manejo de un paciente con cáncer hepático, es mejor que vaya a la reunión de la ILCA. Nuestro objetivo es liderar la educación y la investigación en cáncer hepático para hacer que los pacientes reciban el mejor tratamiento posible.

-La creciente incidencia de los tumores hepáticos más frecuentes, el hepatocarcinoma y el colangiocarcinoma, hace cada vez más importante si cabe el trabajo de ILCA. ¿Por qué se está produciendo ese incremento de la incidencia?
Desde hace muchos años, las causas principales de cáncer hepático son las hepatitis virales B y C y el consumo excesivo y continuado de alcohol. Con la vacunación para la hepatitis B y, más recientemente, la posibilidad de curar o tratar eficazmente ambas infecciones, pensábamos que la incidencia disminuiría con cierta rapidez. Sin embargo, las expectativas en el mundo occidental son de cierto aumento debido a lo que se ha dado en llamar la epidemia de obesidad. Y es que los pacientes con enfermedad hepática asociada al síndrome metabólico tienen también mayor riesgo de desarrollar cáncer hepático, tanto hepatocarcinoma como colangiocarcinoma.

-Con la llegada de los nuevos antivirales de acción directa (AAD), las tasas de curación de pacientes con hepatitis C (VHC) ha pasado del 50% al 95% en la mayoría de los escenarios[1]. Teniendo en cuenta que el VHC es uno de los factores de riesgo de desarrollo de cáncer de hígado, al menos los AAD pueden favorecer que en un futuro bajen las tasas del tumor hepático maligno…
Lo que es seguro es que la erradicación de la infección viral en la hepatitis C se sigue de un descenso paulatino en la incidencia de cáncer. Pero como digo, nos tememos que esto pueda compensarse en parte por el aumento del cáncer en pacientes con síndrome metabólico y enfermedad hepática crónica.

-En más del 70% de los casos, el hepatocarcinoma se diagnostica como una enfermedad irresecable o en estadio avanzado, y por tanto, con un pronóstico muy pobre[2]. ¿Cómo se puede mejorar el pronóstico y los índices de supervivencia entre los pacientes, existe alguna proyección al respecto?
Lo más eficaz es la prevención primaria: vacunación frente a la hepatitis B, eliminación de la hepatitis C, desincentivación del consumo de bebidas alcohólicas y medidas para evitar la obesidad. Pero estas medidas tardan años en surtir efecto y, mientras tanto, la clave está en el cribado de las personas en mayor riesgo, que son las que padecen cirrosis de cualquier causa. Japón, único país con un programa nacional de detección precoz de cáncer hepático, nos ha enseñado que hacer una ecografía cada seis meses a los pacientes cirróticos permite obtener unas tasas de curación desconocidas en nuestro entorno. En España, salvo alguna excepción puntual, el cribado no está organizado a nivel poblacional, como lo está para el cáncer de mama, y esto se nota porque los médicos llegamos hasta donde llegamos.

-Por cierto, la inmunoterapia cada vez está cogiendo más fuerza como estrategia de tratamiento en oncología. ¿En qué escenario se encuentra la inmunoterapia como argumento frente al cáncer de hígado?
La situación es diferente para los dos tumores principales. Del hepatocarcinoma sabemos que una fracción de en torno al 20% de los pacientes es sensible a la inmunoterapia con inhibidores de checkpoints inmunológicos. Las respuestas obtenidas en este grupo de pacientes son intensas y duraderas, y a veces completas. Por primera vez vemos pacientes con enfermedad diseminada que pensamos que han quedado curados de la enfermedad. En muchos países no europeos, incluyendo los Estados Unidos, ya disponen de estos fármacos para cuando los pacientes progresan al tratamiento de primera línea con sorafenib. Pero en el 40% de los pacientes no hay ningún efecto objetivo medible. Recientemente hemos presentado los resultados de un ensayo en el que la inmunoterapia se comparaba con sorafenib y en el que la supervivencia global no fue significativamente mejor a pesar de tener mejor tolerancia. El futuro parece estar, pues, en la administración combinada o secuencial de ambas terapias, y esto es lo que se está investigando ahora mismo.

Respecto al colangiocarcinoma, aún es pronto para decir nada, ya que la experiencia es muy limitada. Las primeras impresiones apuntan a que también una fracción de los pacientes pudiera ser sensible y ojalá sea así, porque no disponemos de muchas alternativas terapéuticas. En cualquier caso, parece que los tumores hepáticos, en cuanto a su sensibilidad a la inmunoterapia, se sitúan en un punto intermedio entre la gran sensibilidad del melanoma o la mínima sensibilidad del cáncer de colon no asociado a trastornos hereditarios.

-Usted ejerce como coordinador tanto del Programa de Oncología del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), como del Área de Aparato Digestivo y Metabolismo del Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IDISNA). En paralelo, es coeditor de la revista científica ‘Journal of Hepatology’…
El ‘Journal of Hepatology’ es hoy la revista especializada en enfermedades hepáticas con mayor índice de impacto, de casi 20 puntos. Se publican en ella muchos de los avances importantes en cualquier área de la Hepatología, tengan que ver con las hepatitis virales, la cirrosis, el trasplante, las enfermedades raras o el cáncer. No hay un tema hepatológico que le sea ajeno. Además, en el comité editorial hay un nutrido grupo de médicos españoles, lo que refleja que nuestro país es puntero en la investigación en estas enfermedades, y esto debe ser motivo de orgullo para todos.

-¿Existe algún estudio o avance prometedor sobre cáncer de hígado cuyos resultados definitivos estén cerca de conocerse? ¿Podría adelantarnos algo o darnos algún detalle?
Son muchos los campos en los que se está avanzando. Desde la redefinición de los criterios para el trasplante hepático hasta la utilización de medios sofisticados de imagen para el diagnóstico. Pero, sin duda, las esperanzas más intensas están puestas en el tratamiento sistémico. La inmunoterapia se está ensayando en estadios más precoces, como tratamiento adyuvante para reducir el riesgo de recidiva tras la cirugía o la ablación percutánea, y también en combinación con terapias intraarteriales en el estadio intermedio.

Y las combinaciones de fármacos antiangiogénicos e inmunoterapia concentran nuestra atención en el estadio avanzado. Los primeros resultados ya los hemos visto recientemente, con cifras de respuestas objetivas superiores al 30%. Antes de fin de año esperamos tener respuesta a la pregunta de si este tipo de combinación mejora los resultados de sorafenib en primera línea de tratamiento. En España, lo que esperamos impacientemente es que las autoridades sanitarias financien la dispensación de los fármacos que sabemos sobradamente que son eficaces para prolongar la supervivencia de los pacientes.

Referencias
1. www.farmacosalud.com ‘Desarrollada una herramienta que predice el éxito terapéutico frente a la hepatitis C’. Noticia. Abril 2018. Difusión online: http://farmacosalud.com/desarrollada-hepcom-una-herramienta-que-predice-el-exito-terapeutico-frente-la-hepatitis-c/
2. Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). ‘Evolución del cáncer de hígado’. Cáncer de Hígado. Difusión online: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-higado/evolucion-cancer-higado