Redacción Farmacosalud.com

El asma grave es aquella que requiere múltiples fármacos y a altas dosis para mantener el control, o aquella que permanece mal controlada a pesar de estos escalones de tratamiento. La prevalencia de asma grave entre los asmáticos varía de un país a otro, estimándose que un 50% de estos pacientes graves tienen un mal control de su enfermedad. El asma es un síndrome complejo, consecuencia de la interacción de numerosos genes y exposiciones ambientales. Se desconocen las razones por las que un individuo desarrolla una forma grave de la afección. Actualmente se acepta que el asma grave es un estado heterogéneo en el que encajan diversos fenotipos aún no completamente bien establecidos.

“Desde una perspectiva fisiopatológica del asma, sabemos que existe un asma grave no eosinofílica y otra asma grave con eosinofilia persistente, que generalmente se asocia a la aparición de exacerbaciones graves recurrentes. En el asma grave eosinofílica se detectan eosinófilos elevados en las biopsias bronquiales y en el esputo inducido, es decir, en muestras de la vía aérea, incluso a pesar de estar tratados con glucocorticoides inhalados”, describe la Dra. Eva Martínez Moragón, jefa de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia y responsable de la Unidad de Asma de dicho centro hospitalario.

Ante exacerbaciones o síntomas diarios, los pacientes deben ir a unidades de asma
“El diagnóstico del asma grave eosinofílica -o al menos una aproximación a este diagnóstico- puede hacerse de forma sencilla, mediante la cifra de eosinófilos del hemograma. Por ello es importante valorar los eosinófilos en sangre del paciente, no sólo en una analítica aislada, sino en las diversas que se le hayan practicado”, establece la facultativa. Así, el profesional debe tener en cuenta que para este tipo de asma existen varias opciones terapéuticas cuando con la terapia inhalada no se consigue el control de la enfermedad. Si los pacientes tienen exacerbaciones o síntomas diarios, deben ser remitidos a unidades de asma para valorar si tienen indicación de tratamientos biológicos. De acuerdo con la Dra. Martínez Moragón, “deben plantearse los biológicos antes de que los pacientes sean corticodependientes”.

“Siempre intentamos que los pacientes no necesiten tomar corticoides sistémicos y que, cuando los precisen, sea durante el menor tiempo posible y con la menor dosis. La razón es que los corticoides sistémicos producen múltiples efectos adversos en diferentes órganos diana dependiendo de la duración y dosis administrada. Estos efectos pueden ser leves, pero también pueden llegar a ser graves y afectar de forma considerable a la calidad de vida de los pacientes”, señala. Los estudios poblacionales han demostrado que el empleo de corticoides sistémicos de forma continuada o en ciclos a lo largo del año supone un mayor riesgo de desarrollo de diabetes, cataratas, apnea del sueño, osteoporosis, dispepsia, neumonías, hipertensión, obesidad, úlceras o sangrado gastrointestinal y fracturas.

“Por ello -afirma la experta-, buscamos alternativas terapéuticas con mayor nivel de seguridad (como los biológicos). Y, si fuese inevitable el uso de corticoides orales para mantener el control del asma, los pautamos con cautela y a la dosis mínima eficaz, previendo los posibles efectos secundarios de su uso y tratando aquellos que ya están afectando al paciente”.

La administración de biológicos permite reducir la toma de corticoides sistémicos
La llegada de los tratamientos biológicos ha supuesto un cambio muy relevante en el manejo de las personas asmáticas. En primer lugar, la creación de unidades multidisciplinares para el manejo de los pacientes con asma grave ha permitido realizar un estudio y seguimiento más adecuado de estos sujetos. Los pacientes con asma grave eosinofílica suelen tener exacerbaciones frecuentes, lo que a menudo implica tener que acudir a Urgencias de centros de salud o de hospitales y requerir ciclos frecuentes de corticoides. Cuando son valorados en las unidades de asma, se imparte ‘educación’ en torno a esta enfermedad mediante “planes de acción ante empeoramientos que les ayudan mucho a no tener que acudir a Urgencias”, explica la Dra.

Además, si los pacientes tienen indicación de administración de un biológico, se les administra y con ello se reduce el número de exacerbaciones, se mejoran los síntomas diarios de la enfermedad, mejora la función pulmonar y la capacidad ante esfuerzos y se consigue, en términos de calidad de vida, que las repercusiones de la patología sean menores. En paralelo, los pacientes tienen que tomar menos corticoides sistémicos porque tienen menos crisis o exacerbaciones de asma, con lo cual van a tener menos riesgo de desarrollar efectos secundarios. “En suma, podemos decir que la aparición de fármacos biológicos para tratar el asma grave eosinofílica no controlada ha permitido mejorar la calidad de vida de muchas personas que tenían síntomas de asma frecuentes y limitantes, además de muchas crisis de asma y consumo de corticoides sistémicos”, sostiene la jefa de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Doctor Peset.

Para que los tratamientos biológicos sean eficaces cuando se habla de asma, es vital llevar a cabo una correcta selección de los pacientes. Lo primero que hay que hacer es comprobar que el asmático sigue de forma correcta el tratamiento inhalado de mantenimiento y que las enfermedades concomitantes al asma están adecuadamente tratadas. Cuando estas condiciones se cumplen y el asma no está bien controlada, hay que analizar el tipo de asma del paciente. “El asma es una enfermedad heterogénea y no existen biológicos que puedan mejorar todas las formas de asma. Si el paciente padece un asma alérgica y/o un asma eosinofílica, es cuando se tiene en consideración la posible indicación de añadir un biológico al tratamiento. Las guías de buena práctica clínica nos dicen que, cuando está indicado, debemos emplear el biológico antes que los corticoides sistémicos de forma mantenida, por su mayor seguridad y beneficio clínico”, remarca Martínez Moragón.

Benralizumab reduce las exacerbaciones y mejora la función pulmonar
En los últimos años se han iniciado tratamientos con anticuerpos monoclonales (biológicos) para distintas patologías. Para el asma, existen los siguientes: omalizumab (anti-IgE); mepolizumab, reslizumab y benralizumab (anti-IL-5); lebrikizumab (anti-IL-13), y dulipumab (anti-IL-4 y IL-13). En España ya están aprobados omalizumab, indicado en asma grave alérgica, y mepolizumab, reslizumab y benralizumab, en este caso orientados al tratamiento de pacientes con asma persistente grave eosinofílica.

La interleucina IL-5 actúa como mediador en la activación de los eosinófilos. Benralizumab se une con elevada afinidad y especificidad a la subunidad α de los receptores para IL-5 e induce a las células NK, propias del sistema inmunitario, a causar apoptosis (muerte celular programada) de eosinófilos.

Según la neumóloga, “benralizumab produce una depleción de los eosinófilos en la vía aérea, desde la primera dosis, que es la base de su eficacia clínica. En los ensayos clínicos se ha demostrado que reduce las exacerbaciones de asma, mejora la función pulmonar y mejora los síntomas de asma y la calidad de vida en los pacientes con asma grave eosinofílica no controlada con terapia convencional, que incluye un inhalador con glucocorticoide inhalado a altas dosis y broncodilatadores de acción larga. Además, benralizumab ha demostrado que contribuye a la retirada de los tratamientos con corticoides sistémicos en pacientes con asma grave no controlada, todo ello acompañado con mejoría de los síntomas, reducción de exacerbaciones y aumento de la función pulmonar”.