Redacción Farmacosalud.com

Dos nuevos grupos de medicamentos están sonando para incorporarse al abordaje de la migraña. Uno de ellos está formado por los conocidos como gepantes (rimegepant, ubrogepant y atogepant), mientras que el otro está compuesto por los denominados ditanes (lasmiditan). Por otro lado, en el panorama farmacológico frente a esta afección también han irrumpido los medicamentos biológicos, como son erenumab, fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab.

Gepantes

Los gepantes, antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), constituyen una nueva clase terapéutica para el tratamiento sintomático de la migraña, y una alternativa a los clásicos fármacos triptanes. “Los primeros estudios con gepantes fueron interrumpidos por toxicidad hepática. Si bien las actuales moléculas son más seguras, queda la duda razonable de qué puede ocurrir con un teórico abuso de gepantes. En estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han demostrado ser más eficaces que placebo en la disminución de la intensidad del dolor, de forma similar a los triptanes, pero con un mejor perfil de seguridad”, establece la Dra. Sonia Santos, coordinadora del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (SEN).

Actualmente se está llevando a cabo un ensayo fase III con rimegepant 75 mg (BMS-927711) (NCT03235479), una fase de extensión de otro estudio, y han finalizado recientemente dos ensayos fase III con ubrogepant (MK-1602 50 y 100 mg), permaneciendo activa la fase de extensión abierta para valorar la tolerabilidad y seguridad del fármaco (NCT02873221).

“Atogepant es otro gepante, que a dosis de 60 mg ha demostrado ser eficaz en la prevención de migraña episódica”, señala la Dra. Santos. Actualmente está en marcha un estudio fase III de atogepant vs SMC (standard medical care) y va a iniciarse un estudio fase III para evaluar seguridad, eficacia y tolerabilidad de atogepant 60 mg en la prevención de migraña crónica, en el que España va a participar.

Ditanes

“En el grupo de los ditanes debemos destacar una nueva molécula, lasmiditan (LY573144), agonista selectivo de los receptores 5HT1F y con muy baja afinidad por los receptores 5HT1B (por lo que no producen vasoconstricción y, por tanto, no tienen efectos cardiovasculares, ya que el efecto vasoconstrictor de los triptanes se debe a la activación de los receptores 5HT1B en los vasos cerebrales). Los agonistas 5HT1D han demostrado que no son eficaces en el tratamiento de la crisis de migraña", indica la experta. Un estudio fase III que se iniciará este año (NCT03670810) con lasmiditan va a valorar su eficacia y seguridad en el tratamiento de los ataques de migraña (España va a participar en la investigación). "Es interesante también el hecho de que, en modelo animal, los agonistas 5HT1F son capaces de inhibir la activación de las neuronas de segundo orden a nivel del núcleo caudal del trigémino. Además, podrían tener un efecto neuromodulador, debido a la presencia de estos receptores a nivel de caudado, putamen y accumbens”, explica.

“Finalmente, comentar que se han publicado los resultados de un estudio fase III (en los anteriores Gladiator, Spartan y Samurai ya habían demostrado eficacia y seguridad) en el que se incluyeron pacientes con al menos un factor de riesgo cardiovascular, y lasmiditan demostró ser eficaz y también seguro en este perfil de pacientes”, apunta la coordinadora del Grupo de Estudio de Cefaleas de la SEN.

Hay que tener en cuenta que, en la actualidad, sólo se dispone de dos tipos de fármacos para el tratamiento agudo del ataque de migraña: los AINEs para el manejo de crisis leve-moderadas y los triptanes para el tratamiento de crisis de mayor intensidad. Según la especialista, “los ergóticos se consideran tratamiento no específico: son agonistas no selectivos de los receptores 5HT1B/1D y por ello producen una vasoconstricción no selectiva, más intensa y duradera que la de los triptanes, con componente sistémico, que limita su uso de forma generalizada. Interactúan con otros muchos receptores como los 5HT1A, 5HT2, 5HT5 y 5HT7, lo que explica sus efectos secundarios. Su eficacia es intermedia entre los AINEs y los triptanes”.

Los triptanes han demostrado ser capaces de remitir el dolor y la sintomatología asociada al ataque en el plazo de dos horas. Son agonistas específicos de los receptores 5HT1B/1D y la mayoría de ellos, excepto rizatriptan, también de los receptores 5HT1D. Producen una vasoconstricción selectiva a nivel del SNC; aun así, están contraindicados en HTA (hipertensión arterial) no controlada, enfermedad coronaria, arteriopatía periférica, migraña hemipléjica y migraña tipo basilar. Además, hay aproximadamente un tercio de pacientes que no responden a los triptanes”, advierte.

Medicamentos biológicos

Para combatir la migraña también están apareciendo en escena los medicamentos biológicos, como son erenumab, fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es el gran protagonista en la fisiopatología del dolor y está implicado no sólo en la fase aguda, sino también en el fenómeno de sensibilización y cronificación de la migraña. A partir de esta evidencia, se han desarrollado anticuerpos monoclonales (AMC) contra ligando y contra el receptor del CGRP, sin interacción con las enzimas hepáticas, de gran tamaño (se evita así el paso a través de la barrera hematoencefálica) y con elevada especificidad.

Existen en la actualidad cuatro tipos de AMC: erenumab, fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab. “Todos han demostrado ser eficaces frente a placebo en la prevención de la migraña tanto episódica como crónica -subraya Santos-. La respuesta a estos tratamientos se inicia de forma temprana, ya en los primeros días, a diferencia de lo que ocurre con los tratamientos preventivos orales, y es consistente en el tiempo. En términos de seguridad, los datos disponibles de los diversos ensayos clínicos y de su fase de extensión son muy prometedores, tanto por la ausencia de eventos graves como por las bajas tasas de efectos adversos que, previsiblemente, también mejorarán aspectos relacionados con la adherencia. Debe evitarse su uso en el embarazo”.

Las diferencias más importantes entre ellos se basan en el mecanismo de acción (son AMC contra ligando o bien, en el caso de erenumab, contra receptor), y la vía de administración (subcutánea versus endovenosa trimestral), “que no se espera tenga mayor relevancia clínica por la elevada vida media de todos ellos. Por último, es importante mencionar que, si bien se ha descrito la formación de anticuerpos neutralizantes, no se ha demostrado que tengan ninguna relevancia clínica. A partir de ahora, tendremos que responder, con la práctica clínica y los estudios post-autorización, a interrogantes como: qué ocurre con los grupos de edad no incluidos en los estudios, comorbilidad, tratamiento concomitante y adherencia, entre otros”, expone la Dra.

Bibliografía
• Goadsby P. Primary headache disorders. Five new things. Neurology: Clinical Practice. Junio 2019 vol. 9 no. 3 233-240 doi:10.1212/CPJ.0000000000000654. Difusión online: https://cp.neurology.org/content/neurclinpract/9/3/233.full.pdf