Redacción Farmacosalud.com

El Dr. Emilio López Vidriero, exdirector médico del Watford (Premier League) y director de ISMEC (International Sports Medicine Clinic, en Sevilla), ha presentado una novedosa técnica de intervención quirúrgica para casos de rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla que reúne los beneficios de las dos operaciones más habituales -la técnica de los isquiotibiales y la del tendón rotuliano (hth)- y disminuye al mínimo las complicaciones habituales que presentan esas dos intervenciones. El nuevo procedimiento, además, acelera la recuperación, hasta el punto de que en determinados pacientes es posible reducir a menos de la mitad el tiempo de fisioterapia que requieren los procedimientos convencionales.

“En el aspecto biológico, con la técnica clásica de isquiotibiales la maduración de la plastia dura alrededor de 18 meses, mientras que con nuestra técnica hemos acelerado los plazos de maduración a 3-6 meses. En la parte mecánica, al ser una reconstrucción mucho más fuerte, el paciente puede hacer la fisioterapia con seguridad de una manera acelerada, lo que permite acelerar los plazos tempranos y, si antes se retiraban las muletas a las 6 semanas, ahora si el paciente lo tolera no necesita usar muletas para descargar la rodilla. En el apartado de la fisioterapia, como el dolor es mucho menor, los pacientes lo toleran mejor y por lo tanto se abrevian los plazos de rehabilitación y, sobre todo, sufriendo mucho menos. Para pacientes con baja demanda de giros, podemos acelerar la recuperación a menos de la mitad del tiempo que antes. En los pacientes de alta demanda, aunque tardan más por sus necesidades, lo logran en la mitad de tiempo. En los deportistas de élite que tienen un equipo multidisciplinar e intensivo, el proceso podría ser incluso más rápido”, subraya el Dr. en declaraciones a www.farmacosalud.com.

López Vidriero -cirujano y traumatólogo que ha tratado a deportistas de elite como Mireia Belmonte, Blanca Manchón y diversos futbolistas, tenistas y otros deportistas profesionales-, ha presentado su novedosa técnica durante el desarrollo del VII Curso ISMEC de Traumatología Deportiva, celebrado recientemente.

Un ligamento que sirve para controlar los giros
El ligamento cruzado anterior de la rodilla sirve para controlar los giros. En caso de lesión, la rotura se produce al aterrizar de un salto o al quedar el pie bloqueado mientras el cuerpo sigue girando. A pesar de la frecuente tendencia actual a operar, “existe una gran posibilidad de que el deportista quede funcional sin tener que operarse (coper), sobre todo en lesiones parciales. Ello se consigue con el protocolo adecuado de inmovilización parcial, rodillera específica, terapias regenerativas, fisioterapia y readaptación individualizados. En caso de que el paciente siga con inestabilidad o padezca ‘fallos’ a pesar de un tratamiento conservador correcto, nosotros realizamos la intervención preservando el máximo del ligamento del paciente y sustituyendo sólo la parte lesionada, con el fin de lograr una recuperación más rápida y una mejor coordinación”, indica el facultativo.

En fase crónica, si la lesión queda inestable el sujeto notará que la rodilla le falla, percibiendo que ‘se le sale de su sitio’, sobre todo con los giros. Si esto ocurre y no se ha podido solucionar con una buena rehabilitación, entonces no queda más remedio que operar. “Las repercusiones de que la rodilla ‘se salga de su sitio y vuelva a entrar’ -fenómeno conocido como pivot shift- son que el menisco va quedando machacado y se acaba rompiendo. Los meniscos son los amortiguadores de la rodilla y es esencial preservarlos para evitar la artrosis. Nuestra indicación para operar en agudo es que el paciente tenga una rotura meniscal que podamos suturar y, por lo tanto, podamos evitar una artrosis futura… y, obviamente, ya aprovechamos para reconstruir el ligamento cruzado a la vez”, apunta el Dr. López Vidriero.

Procedimiento de isquiotibiales: pros y contras

“Con la técnica clásica de isquiotibiales la maduración de la plastia dura alrededor de 18 meses; con nuestra técnica hemos acelerado los plazos de maduración a 3-6 meses”, recuerda. La técnica clásica de isquiotibiales consiste en extraer 2 tendones flexores (semitendinoso y gracilis) y doblarlos en 2 para sustituir el ligamento cruzado. Sus principales beneficios se traducen en poco dolor postoperatorio y una rehabilitación mucho más ‘benigna’ que el procedimiento del tendón rotuliano, que es más doloroso.

Por el contrario, el procedimiento de los isquiotibiales presenta dificultades técnicas en la extracción de tendones, de tal manera que existe el riesgo de que éstos se pueden romper. “Por ello hemos desarrollado una técnica reproducible que enseñamos en los cursos que hacemos a nivel internacional”, comenta el traumatólogo. Otro inconveniente de la técnica clásica es que se usan dos tendones, con lo que se pierde fuerza flexora, aspecto que tiene mucha trascendencia cuando el paciente es un sprinter.

“Con la técnica clásica se perdía hueso en la tibia al hacer el ‘túnel’, que ahora preservamos manteniendo un cilindro óseo, y además, lo rellenamos con plasma rico en factores de crecimiento para acelerar la integración. Con el uso de los tendones doblados en 2, muchas veces no se conseguía el mínimo de grosor de 7 mm para evitar que la plastia fallara. Ahora solo usamos uno, pero lo doblamos en 4 veces, lo que también aumenta el grosor y la rigidez. La fijación diseñada para los isquiotibiales en tibia era débil, lo que generaba que la plastia se aflojara un poco con la rehabilitación y el uso, con lo que a veces los pacientes sentían inestabilidad a pesar de estar operados. La plastia, además, tendía a fallar”, detalla el Dr.

Procedimiento del tendón rotuliano: pros y contras

El procedimiento del tendón rotuliano consiste en extraer un tercio del tendón rotuliano, que es el principal extensor de la rodilla y es el tendón que reúne a los 4 músculos del muslo, para insertarlo en la tibia sobre la rótula. A modo de ventajas, esta técnica permite una extracción más fácil, aparte de que presenta hueso en el extremo y esto acelera la integración, debilitando al mismo tiempo al antagonista del ligamento cruzado. Asimismo, se puede elegir el grosor, siendo generalmente de 9 o 10 mm, lo que aumenta la rigidez.

Con respecto a las posibles complicaciones asociadas a la estrategia del tendón rotuliano, cabe destacar, fundamentalmente, que es un procedimiento más doloroso, como lo demuestra el hecho de que los pacientes se quejen de dolor en la región anterior de la rodilla (hay que tener en cuenta que se corta hueso de la rótula y de la tibia justo en la zona de apoyo). Así las cosas, “los pacientes no toleran ponerse de rodillas, y les molesta o les duele cualquier actividad que requiera el uso del tendón rotuliano. Por otro lado, al haberse tocado el hueso de la rótula, a veces se producen fracturas, lo que es una complicación grave que obliga a operar de nuevo para fijar la rótula con cerclajes”, advierte López Vidriero.

Extracción de un tendón flexor, uso de Plasma Rico en Plaquetas e implante de nuevas fijaciones

En definitiva, los problemas vinculados a la técnica de los isquiotibiales (la pérdida de dos tendones que protegen el ligamento cruzado anterior y la falta de fuerza en flexión, que afecta sobre todo a los sprinters), y los generados por la del tendón rotuliano (dolor postoperatorio, dolor al arrodillarse y en las sesiones de fisioterapia, y la lentitud de la recuperación), se eliminan casi totalmente con el sistema presentado por el Dr. López Vidriero. La alternativa es extraer sólo un tendón flexor, lo que favorece la fuerza en flexión, y usar Plasma Rico en Plaquetas en el tendón, hueso, articulación y por vía oral, con lo que se acelera y optimiza la maduración de forma biológica.

Uso de unas pletinas de metal con asa por la que pasa el tendón flexor
El nuevo procedimiento, además, recurre al implante de unas fijaciones que soportan la fisioterapia con unos niveles muy superiores a los sistemas de fijación antigua, por lo que se puede abreviar el tiempo de recuperación de forma segura. Las nuevas fijaciones no son más que unas pletinas de metal con un asa por la que se pasa el tendón flexor. La pletina queda anclada al hueso por fuera y el asa es dinámica, con lo cual permite tensar la plastia de forma muy precisa. Esto aumenta la rigidez del sistema y posibilita que el paciente pueda hacer una rehabilitación intensiva, andando desde el primer día.

“Hemos ido mejorando la nueva técnica desde su diseño en 2008 por parte, entre otros, de mi mentor Don Johnson, presidente de la Asociación Americana de Artroscopia. Yo tuve la suerte de ser parte de su diseño. Y desde entonces, he ido aportando mejoras para su mejor funcionamiento. Este innovador procedimiento se desarrolló gracias a los nuevos implantes de fijación y a la gran experiencia con las técnicas establecidas tanto de tendón rotuliano como de isquiotibiales, con el fin de evitar o disminuir los inconvenientes de dichas técnicas”, subraya el cirujano.

Según López Vidriero, “el nuevo procedimiento aporta los beneficios biomecánicos y biológicos de mayor vanguardia y además permite acelerar la rehabilitación. Consiste en usar un solo tendón flexor (en vez de los dos de la técnica clásica de isquiotibiales), doblarlo en 4 partes en vez de 2 para aumentar su rigidez, y utilizar unos sistemas de fijación que también soportan mucha más carga que las técnicas clásicas, permitiendo que el paciente pueda andar sobre su rodilla desde el primer día de la cirugía. Con la técnica clásica, se perdía el hueso del túnel tibial, pero ahora, con la nueva técnica preservamos también un cilindro de hueso, lo que posibilita acelerar la integración del nuevo ligamento (plastia)”.

El uso del Plasma, gran aportación española a la traumatología deportiva
“Además -prosigue-, para acelerar la integración de la plastia usamos plasma rico en factores de crecimiento, que es una de las mayores aportaciones españolas a la traumatología deportiva mundial. No solo inyectándolo como se hacía hasta ahora, sino también dándolo por vía oral. Nuestro grupo de investigación ha demostrado con el mayor nivel de evidencia científica que este sistema acelera la maduración de la plastia. Técnicamente, el procedimiento es más complejo que el clásico, pero gracias a mi gran experiencia en artroscopia, es una técnica reproducible que, de hecho, voy a enseñar como profesor habitualmente por todo el mundo. Recientemente, he estado en Sudáfrica y Emiratos Árabes, y en Europa en Holanda y Alemania”.

Otra de las ventajas de la novedosa metodología es que puede aplicarse "también en deportistas de alta velocidad como los sprinters porque no se pierde la fuerza flexora necesaria para correr a alta velocidad, puesto que sólo se utiliza 1 de los 5 tendones flexores”, destaca el Dr. López Vidriero. Por cierto, la revolucionaria intervención quirúrgica en casos de rotura del ligamento cruzado anterior -basada en la extracción de sólo un tendón flexor, el uso de Plasma Rico en Plaquetas y el implante de unas nuevas fijaciones- aún no ha sido oficialmente bautizada con un nombre en concreto, quizás porque ha ido evolucionando con el paso de los años. “Nació en el 2008 y ha ido creciendo con nosotros a medida que hemos ido avanzando en el conocimiento de la biomecánica, ortobiología y rehabilitación de la lesión del ligamento cruzado anterior”, señala López Vidriero.

En cualquier caso, el experto califica de “esencial” identificar aquellos casos en los que, aún con rotura del ligamento, los pacientes son completamente funcionales y muestran un perfil ‘coper’, es decir, que no necesitan cirugía, para optimizar así los procesos de recuperación evitando la operación y sus consecuencias. “Un profesional de la traumatología deportiva siempre tiene que optar por la cirugía cuando evitarla no es posible”, asevera el exdirector médico del Watford.

De la misma manera, el director de la Clínica ISMEC remarca que la decisión de operar la rodilla nunca tiene que tomarse con inflamación ni con movilidad limitada, pues “operar antes de que la rodilla esté fría lleva a potenciales complicaciones como artrofibrosis o pérdida de movilidad, lo que puede ser el final de la carrera deportiva de un paciente”. Asimismo, López-Vidriero advierte a través de un comunicado que siempre hay que intentar salvaguardar el menisco: “Ya hay evidencia científica que demuestra que los meniscos protegen contra la artrosis o desgaste del cartílago. Si el menisco está roto se debe suturar, y si hay que resecarlo, quitar la mínima cantidad y, si es posible, reemplazarlo por implantes artificiales o trasplantes de otra persona”.