Redacción Farmacosalud.com

Se calcula que el asma, una de las enfermedades crónicas más prevalentes del mundo, afecta a 235 millones de personas y a entre un 5 y 10% de la población española. Un 5-10% de los individuos con asma presentan asma grave. Los pacientes con asma grave “requieren altas dosis de corticoides inhalados y un segundo fármaco controlador (y/o corticoides sistémicos) para prevenir la pérdida del control del asma, o ésta permanece no controlada a pesar del empleo de este tratamiento”, explica el Dr. Javier Domínguez Ortega, médico del Servicio de Alergia del Hospital Universitario la Paz (Madrid).

Actualmente, se han podido identificar al menos 4 fenotipos/endotipos razonablemente bien definidos de asma grave: asma alérgica grave, asma eosinofílica de inicio tardío, asma asociada a obesidad, y asma neutrofílica.

Importancia de la entrevista clínica en aras de una buena identificación fenotípica
A juicio de la Dra. Isabel Urrutia, responsable de la Unidad de Asma del Servicio de Neumología del OSI Barrualde-Galdakao (Bizkaia), “es muy importante” realizar una completa entrevista clínica si se quiere llevar a cabo una buena identificación de esos fenotipos. Así, hay que hacer una buena historia clínica con todos los desencadenantes, alergenos e irritantes que pueden aumentar los síntomas, y también se deben ver todas las comorbilidades que puedan afectar a un paciente con asma grave. Según el Dr. Domínguez Ortega, “determinar el fenotipo se asocia a una indicación más precisa del tratamiento, especialmente si se aplica a los fármacos biológicos, y con un criterio de coste-eficacia para subgrupos de pacientes”.

Asimismo, hay que evaluar el grado de adherencia terapéutica de la persona asmática, dado que a veces estos pacientes, a pesar de estar con síntomas, “no toman la medicación o bien la toman mal. Entonces, la entrevista clínica es el momento en el que nos ponemos de acuerdo con el paciente (lo que llamamos concordancia médico-paciente). En ella, buscamos que el paciente tenga confianza y entienda bien lo que es la enfermedad y vea lo que nosotros podemos aportar para la enfermedad y lo que puede aportar él”, comenta Urrutia.

Eosinófilos: persistentemente presentes y activados en sangre y vías aéreas
Un eosinófilo es una célula sanguínea, un tipo de leucocito que denota la existencia de una inflamación. En el caso del asma grave eosinofílica, “los eosinófilos están persistentemente presentes y activados en sangre y vías aéreas, jugando un papel clave en la fisiopatología” de la enfermedad, precisa la responsable de la Unidad de Asma del Servicio de Neumología del OSI Barrualde-Galdakao.

En individuos sanos, los eosinófilos están presentes en la circulación en números bajos (menos de 200 cels/μl) y su vida media es aproximadamente de 8 a 18 horas. La mayoría de los eosinófilos se encuentran en los tejidos, particularmente en las superficies mucosas con inflamación predominantemente TH2. Los eosinófilos se activan por una serie de mediadores que incluyen IL-3, IL-5, GM-CSF, CC quimiocinas y PAAF. Sus productos se liberan por exocitosis y citolisis.

El asma eosinofílica es más común en el asma de inicio sobre los 25-35 años, con igual distribución en hombres y mujeres. Aunque no tienen sensibilización alérgica, muchos pacientes tienen niveles elevados de IgE total, lo cual puede estar unido a alergenos ocultos.

Se estima que un 50% de pacientes con asma grave pueden tener inflamación eosinofílica en las vías respiratorias. Dentro del grupo de asma grave no controlada, se calcula que en España hay un 57,9% de prevalencia de la vertiente eosinofílica de la afección con respecto al total de asma grave.

El correcto diagnóstico de un paciente con asma grave no controlada pasa por la realización de un estudio de imagen -a menudo hay que recurrir a un escáner- que permita descartar o confirmar la presencia de comorbilidades que puedan interferir en el diagnóstico de asma. También hay que llevar a cabo una exploración funcional respiratoria completa, un estudio de eosinofilia en sangre, y un estudio de eosinófilos en esputo.

La calidad de vida, muy afectada por el asma grave eosinofílica
Las personas afectadas por asma grave eosinofílica presentan muchos más síntomas y sufren exacerbaciones frecuentes, tienen consultas no programadas (tienen que ir más a menudo al médico de cabecera o al especialista como el neumólogo o el alergólogo), y, lógicamente, todo ello comporta que exista un mayor riesgo de hospitalización y un mayor índice de absentismo laboral debido a la enfermedad.

Para la Dra. Urrutia, la aparición de los nuevos tratamientos biológicos para el asma grave eosinofílica ha supuesto “un cambio de vida tremendo” para estos asmáticos, entre otras razones porque, “como dicen ellos, ‘se acierta en la medicación’”. Así, gracias a las nuevas terapias se registra una disminución de las hospitalizaciones y una reducción de la toma de corticoides orales, aparte de que aquellos pacientes “que pensaban que no podrían hacer deporte o bien ya tenían desechada la posibilidad de volver a practicarlo, pueden ejercer como deportistas… por ejemplo, conozco casos de asmáticos que ya pueden jugar al pádel”, refiere la experta.

Mepolizumab, el primer anti IL-5 utilizado en ensayos clínicos para asma grave eosinofílica
“Contamos en España con varios fármacos biológicos ya aprobados para el tratamiento del asma: omalizumab, un fármaco con actividad frente a la Inmunogloblulina E (IgE) e indicado en asma grave alérgica, mepolizumab y reslizumab, con actividad contra la Interleucina (IL)-5, así como benralizumab, que se une al receptor de la IL-5. Estos tres últimos están orientados al tratamiento de pacientes con asma persistente grave eosinofílica”, afirma el Dr. Domínguez Ortega. “La IL-5 juega un papel crítico en la maduración de los eosinófilos en la médula ósea y resulta fundamental tanto en su reclutamiento y activación como en la maduración en los lugares donde se desarrolla el proceso inflamatorio”, agrega.

Mepolizumab es el primer anti IL-5 utilizado en ensayos clínicos para asma grave eosinofílica y del que se dispone de mayor experiencia clínica y en vida real. Ha demostrado “claramente una reducción de las exacerbaciones, que es uno de los aspectos que más nos preocupan en los pacientes asmáticos”, asegura la Dra. Urrutia.

El uso de mepolizumab supone, asimismo, que a los asmáticos que tomaban corticoides orales se les puedan reducir o hasta quitar dichos corticoides y no tengan un aumento de síntomas. “Mepolizumab supone, además -añade la Dra.-, una mejoría de los síntomas; tanto es así, que en algunos casos se puede volver a una actividad física que los pacientes tenían casi olvidada, como es la práctica del deporte”.

De acuerdo con la Dra. Urrutia, con la administración de este fármaco biológico “se evidencia claramente que los pacientes toman muchísima menos medicación de rescate… lógicamente, al disminuir los síntomas mejora el control de dichos síntomas, lo que da lugar a una reducción de este tipo de medicación”.

Mejoras en los cuestionarios sobre calidad de vida
A pesar de que los sujetos que padecen asma grave eosinofílica “habitualmente responden bien tanto a corticoides inhalados a dosis altas como a corticoides sistémicos”, son pacientes que se caracterizan por sufrir “crisis agudas de su enfermedad”, sostiene la Dra. Carolina Cisneros, médica del Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid. Asimismo, son pacientes que suelen tener afectación de la vía superior, presentando a menudo poliposis nasal y alteraciones en el olfato.

Según Cisneros, los nuevos tratamientos biológicos están indicados para los asmáticos con asma grave no controlada. Son pacientes que -entre otros aspectos- requieren ciclos o tandas de corticoides sistémicos, deben recurrir a menudo a los servicios de Urgencias y presentan “bastante alteración en la función respiratoria”, detalla. En el caso concreto de los anti IL-5, los candidatos a someterse a estos tratamientos biológicos son los asmáticos con perfil eosinofílico.

“En los dos últimos años tenemos experiencia con mepolizumab, que es un tratamiento anti IL-5, y la verdad es que nuestra experiencia es muy positiva”, puesto que se ha conseguido que los pacientes pasen “de tener entre dos y tres exacerbaciones al año a menos de una”, destaca la Dra. Cisneros. Con mepolizumab también se ha logrado que más de las dos terceras partes de esas personas “puedan retirar completamente los corticoides orales que requerían para el mantenimiento y control de su enfermedad”, subraya Cisneros. Asimismo, se ha mejorado “de forma significativa” en la puntuación de síntomas, se han obtenido progresos en los cuestionarios sobre calidad de vida y se ha registrado, además, una “mejoría de la función pulmonar”, expone la neumóloga.