Redacción Farmacosalud.com

Tener una esperanza de vida superior a 3 meses es uno de los requisitos para poder establecer una nutrición parenteral en el paciente oncológico, según se desprende del consenso ‘Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos’[1]. El documento, comentado para www.farmacosalud.com por el Dr. Luis M. Luengo, médico de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario de Badajoz y Prof. Del Departamento de Ciencias Biomédicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Extremadura, parte de tres grandes bloques: soporte nutricional, nutrición parenteral (NP) y NP domiciliaria (NPD).

El apartado dedicado al soporte nutricional “llama la atención sobre la elevada incidencia de malnutrición en el paciente con cáncer”, causada por el propio tumor y a la que contribuyen algunos tratamientos oncológicos, señala el Dr. Luengo. La malnutrición, a su vez, empeora el pronóstico de los enfermos y aumenta las complicaciones, los ingresos no programados y las estancias hospitalarias, provocando además suspensiones del tratamiento programado al aumentar los efectos adversos derivados de la terapia, “por lo que los pacientes malnutridos tienen mayor riesgo de recibir tratamientos incompletos”, asegura el experto.

De acuerdo con el consenso, la valoración del estado nutricional es fundamental para identificar a los pacientes malnutridos y poder instaurar el soporte nutricional más adecuado de forma precoz. Esa valoración debe tener en cuenta aspectos clínicos, analíticos, antropométricos y funcionales. “La selección del soporte nutricional más adecuado va en función de la posibilidad de utilizar la vía oral y el tubo digestivo”, precisa Luengo.

En cuanto al bloque dedicado a la nutrición parenteral, el médico del Hospital Universitario de Badajoz hace hincapié en el hecho de que este método de alimentación “debe indicarse en los pacientes en los que no es posible utilizar el tubo digestivo o éste no es capaz de asimilar todos los nutrientes necesarios, siempre que la esperanza de vida estimada sea superior a 3 meses”. Es muy importante, además, seleccionar adecuadamente la vía de acceso de la nutrición parenteral para poder así disminuir el riesgo de complicaciones, tanto trombóticas como infecciosas.

Respecto a la nutrición parenteral domiciliaria, el Dr. Luengo explica que la NPD “permite que el paciente mejore su calidad de vida al estar en su entorno más familiar”. Además, se logran beneficios asociados a los progresos del estado nutricional, como son la mejoras del cumplimiento del tratamiento oncológico programado, lo que se traduce en menos interrupciones de la terapia y una disminución de sus efectos adversos.

Hasta un 80% de pacientes en fases avanzadas sufren malnutrición

La incapacidad de mantener un adecuado estado nutricional es un problema común en el paciente oncológico tal y como lo reflejan los datos, que estiman que 1 de cada 2 sufre malnutrición en algún momento de su vida[2]. La malnutrición y la pérdida de peso se configuran como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, y sus consecuencias influyen negativamente en la calidad de vida y en el pronóstico, afectando tanto a la respuesta al tratamiento como a la supervivencia global[3]. En este sentido, se calcula que la prevalencia global de la malnutrición en pacientes oncológicos oscila entre el 20% y el 40% en el momento del diagnóstico, y entre el 70% y el 80% en fases avanzadas de la enfermedad[4,5].

Se estima que el 36% de las personas con cáncer tiene una mala tolerancia a la comida y que un 26% tiene menos apetito, según datos recogidos durante el último Congreso de Pacientes con Cáncer organizado por GEPAC, y en el que la compañía Baxter ha querido medir el pulso del estado nutricional de los asistentes al congreso, y poner así de manifiesto una problemática que afecta a un gran número de enfermos.

La pérdida de peso en los pacientes oncológicos repercute también de forma negativa en la evolución de la enfermedad, en la tolerancia a los tratamientos oncológicos, en la calidad de vida y en la esfera psicosocial de los pacientes y sus familiares, convirtiéndose así en un factor de mal pronóstico. Por eso es necesario seguir trabajando en un adecuado estado nutricional como método para revertir los datos recogidos durante el Congreso de GEPAC. Tales datos revelan que sólo un 13% de esos enfermos recibe, o ha recibido, algún suplemento alimenticio en la oficina de farmacia.

“La valoración nutricional del paciente oncológico debería ser una de las tareas de su evaluación inicial. El trabajo en un equipo multidisciplinar con la intervención de endocrinólogos, enfermeras, etc., es el escenario idóneo para que el estado nutricional no quede relegado a un segundo plano”, afirma el Dr. Alfredo Carrato, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid). “Debe ser valorado periódicamente pues, tanto el cáncer, como sus distintas formas de tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia, fármacos dirigidos a dianas específicas) pueden incidir negativamente en el estado nutricional del paciente”, concluye Carrato.

Inequidad en el tratamiento del estado nutricional de los pacientes oncológicos
En Europa existe una gran inequidad en cuanto al tratamiento del estado nutricional de los pacientes con cáncer. El registro NADYA (Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria) de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral ha puesto de relieve que la prevalencia de la nutrición parenteral complementaria (NPC) o la domiciliaria (NPD) en otros países europeos es superior a la de España[6]. La prevalencia de la NPD en territorio español presenta una tasa entre tres y cinco veces inferior a la de otros países europeos como Reino Unido e Italia -con 12.5 y 24.5 pacientes por millón de habitantes respectivamente, mientras que en España se cuenta solamente con una ratio de 4.91 pacientes por millón de habitantes-[7,8].

De hecho, teniendo en cuenta los beneficios que aporta al paciente oncológico el mantenimiento de un buen estado nutricional, países europeos como Italia y Dinamarca han desarrollado amplias medidas que tienen como objetivo asegurar un correcto abordaje dietético de estos pacientes, como son las herramientas de cribado nutricional o la ampliación del uso de tratamientos más restringidos como la nutrición parenteral complementaria o la domiciliaria[9].

Sin embargo, en lo que se refiere a España, no hay estrategias nutricionales a nivel nacional, lo que hace necesario plantear que se adopten medidas que aseguren una cobertura nutricional adecuada y homogénea del paciente con cáncer en todo el territorio español, según el ‘Informe Técnico sobre la situación de la nutrición parenteral en el paciente oncológico’[10], elaborado por la Oficina del Comisionado para la Equidad de la Alianza general de Pacientes.

A pesar de que la accesibilidad de los programas de NPD debería ser similar en todo el país, según los últimos registros existentes la mayoría de los pacientes que reciben este tipo de nutrición se concentran en hospitales de grandes ciudades como Madrid, mientras que existen comunidades autónomas con una población elevada que tienen un bajo número de beneficiarios, como es el caso de Andalucía donde, por cada millón de habitantes, tan solo 2,8 pacientes reciben NPD; o de manera contraria, Cantabria, que con una población mucho menor obtiene una cifra de 8,5 enfermos por millón de habitantes. Destacan otras comunidades, como Castilla y León, Aragón o el Principado de Asturias en las que, con poblaciones mucho menores a la andaluza, superan los 5 pacientes por millón de habitantes.

El paciente con cáncer y riesgo de daño renal

Por otro lado, y según datos presentados por el Dr. Ángel Martín de Francisco, durante el Congreso de la Sociedad Europea de Radiología (ESR), los enfermos oncológicos tienen cinco veces más riesgo de daño renal secundario en la administración de contraste yodado[11]. El Dr. Martín de Francisco, catedrático de Nefrología de la Universidad de Cantabria, destaca que “el problema fundamental del paciente con cáncer es que se somete a muchísimas exploraciones con contraste yodado y este tipo de contraste puede ser tóxico para el riñón”. Las propias guías de tratamiento del cáncer, por ejemplo, recomiendan este tipo de exploraciones cada 3 o 6 meses.

Para reducir al máximo el riesgo, los expertos recomiendan una adecuada hidratación, la reducción de las dosis de contraste en determinados pacientes, y el uso de contrastes isoosmolares, que inducen menos daños renales. Este tipo de contrastes tienen la misma osmolaridad que la sangre (aproximadamente 300 mOsmg/Kg - miliosmoles por litro), mientras que los contrastes de baja osmolaridad tienen entre 600 y 800 y los de alta osmolaridad, 1.400[12].

Referencias
1. Ocón Bretón MJ., Luengo Pérez LM., Virizuela JA., et al. “Soporte nutricional y nutrición parenteral en el paciente oncológico: informe de consenso de un grupo de expertos”. Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Volume 65, Supplement 1, March 2018, Pages 17-23. https://doi.org/10.1016/j.endinu.2017.10.012. Difusión online: Elsevier. ScienceDirect https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2530016417302707?via%3Dihub#!
2. Segura A et al. Clin Nutr 2005; 24(5):801-814
3. Van Cutsem E, Arends J. The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. N Eur J Oncol Nurs. 2005 1;9:S51–63.
4. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, de las Peñas R, et al. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr. 2005;24(5):801–14.
5. Álvarez-Hernández J, Planas Vila M, León-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Pérez S, et al. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients: the PREDyCES®Study . Nutrición Hospitalaria. 2012;1049–59.
6. Wanden-Berghe C, Virgili N, Ramos E, Cuerda C, Moreno JM, Pereira JL, et al. Nutrición parenteral domiciliaria en España 2016: informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA. Nutrición Hospitalaria. 2017;1497–501.
7. Smith T, Micklewright A, Hirst A, Stratton R, Baxter J, Zeraschi S, et al. Annual BANS Report. Artificial Nutrition Survey in the UK 2000-2010. 2011;1-50.
8. Juana-Roa J, Wanden-Berghe C, Sanz-Valero J. La realidad de la nutrición parenteral domiciliaria en España. Nutrición Hospitalaria. 2011; 364-8
9. Ruocco G, Bonifacino A, Copparoni R, Giacomini D, Lenzi A, et al. Linee di indirizzo percosi nutrizionali nei pazienti oncologici. Grup di Lav Minist della Salut. 2017;1–31
10. Alianza General de Pacientes. Informe técnico sobre la situación de la nutrición parenteral en el paciente oncológico. 2018:p 9.
11. Ng CS et al. Risk of renal events following intravenous iodinated contrast material administration among inpatients admitted with cancer a retrospective hospital claims analysis. Cancer Imaging. 2018 Aug 24; 18(1):30.
12. Amit Lahoti, MD,* and Benjamin D. Humphreys, MD, PhD: https://www.asn-online.org/education/distancelearning/curricula/onco/Chapter3.pdf