Dr. Francisco Carmona / Redacción Farmacosalud.com

La adenomiosis constituye una condición común que afecta predominantemente a mujeres en los años reproductivos tardíos. Consiste en la presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio asociado a reacción hiperplásica e hipertrófica del mismo. Clínicamente puede manifestarse con dolor pelviano crónico, dismenorrea, dispareunia, meno-metrorragia y trastornos de la fertilidad[1]. También existe otro grupo de pacientes, constituido por mujeres de edades más jóvenes (<35 años), que presentan adenomiosis (OSIS) asociada a endometriosis (ENDO) y esterilidad (EST).

“Sin embargo, no está clara la relación entre OSIS y fertilidad. Para algunos autores, esta relación no existe y para otros, es evidente. No obstante, existe acuerdo general sobre el hecho de que las pacientes sometidas a fecundación in vitro (FIV) y afectas de OSIS presentan una menor tasa de implantación de embriones, por un lado, y una mayor tasa de abortos de primer trimestre que las pacientes con EST sin OSIS. Afortunadamente, existen tratamientos previos que pueden corregir esas disfunciones”, señala el Dr. Francisco Carmona, ginecólogo con consulta privada en la clínica ginecológica Women’s de Barcelona, profesor titular de la Universidad de Barcelona (UB) y jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Clínic, también en la capital catalana.

En la actualidad, se sigue desconociendo la causa exacta de la adenomiosis. En algunas mujeres, la OSIS no causa síntomas, en otras síntomas leves y en otras molestias muy acusadas. “Justamente en ese desconocimiento sobre la causa exacta de la OSIS radica el hecho de que no podamos explicar las diferentes clínicas observadas. Factores como la diferencia en los criterios diagnósticos utilizados en las diferentes series publicadas o las diferencias en las patologías asociadas (ENDO, miomas) pueden contribuir a todo ello”, comenta el Dr. Carmona.

La ecografía transvaginal y la resonancia magnética, valiosas herramientas diagnósticas
Otras enfermedades uterinas pueden presentar signos y síntomas similares a la adenomiosis, de manera que la adenomiosis es difícil de diagnosticar. Tales enfermedades incluyen los tumores fibroides (leiomiomas), las células uterinas que crecen fuera del útero (endometriosis) y los crecimientos en el recubrimiento uterino (pólipos del endometrio)[2]. A pesar de que el ‘gold standard’ para el diagnóstico de la OSIS sigue siendo el estudio histológico, hoy en día se han conseguido tasas de sensibilidad y especificidad muy altas cuando se utilizan la ecografía transvaginal -tanto en su modalidad 2D como en su modalidad 3D- y la resonancia magnética, de tal manera que la mayoría de autores aceptan el diagnóstico realizado con esos procedimientos

Además, esos métodos de diagnóstico por imagen, al estar basados en la presencia o no de diferentes criterios, permiten la estratificación de la OSIS en grados de gravedad regidos por el número de criterios presentados por la paciente.

La administración de levonorgestrel, una de las opciones terapéuticas
En el ámbito de la adenomiosis, en la actualidad el desafío real consiste en adoptar el tratamiento más adecuado para cada paciente: quirúrgico, clínico o combinado, de acuerdo con las necesidades individuales de la mujer, y el tipo y la extensión de la enfermedad[3]. “Efectivamente -corrobora el experto-, cada vez existen más tratamientos médicos que pueden ser utilizados en todos los casos de OSIS”:

• Antiinflamatorios no esteroideos, como el diclofenaco o el ibuprofeno, que disminuyen el dolor y el sangrado. Estos fármacos son los menos específicos de todo el arsenal terapéutico indicado.
• Antifibronolíticos, como el ácido tranexámico, disminuyen el sangrado
• Tratamientos hormonales, ya sean en forma de gestágenos solos, como la noretisterona o el dienosgest, como los anticonceptivos hormonales combinados, ya sean por vía oral o transvaginal
• Análogos del factor liberador de gonadotropina, una terapia capaz de corregir las tasas de embarazo en pacientes estériles sometidas a FIV.
• Levonorgestrel. “Es de destacar en este apartado la efectividad de la administración de levonorgestrel por vía intrauterina, una vía que consigue controlar el dolor y el sangrado en la gran mayoría de casos produciendo muy pocos efectos secundarios”, subraya.
• Ulipristal, fármaco modulador de los receptores de progesterona (medicamento que se aplica en el tratamiento médico de los miomas), capaz de disminuir los síntomas en pacientes con OSIS asociada a miomas.

Hay dos grandes tipos de procedimientos quirúrgicos para tratar la OSIS:

a) La técnica radical, o extirpación de la matriz (histerectomía). “Su principal ventaja es que consigue la curación de la enfermedad, pero a cambio la paciente pierde su capacidad gestante”, advierte el Dr. Carmona.
b) Las técnicas conservadoras, cuyo objetivo es la extirpación del tejido adenomiósico manteniendo la posibilidad de que la mujer pueda ser gestante. Según el ginecólogo de Women’s, “existen diferentes técnicas descritas. Todas ellas resultan técnicamente complejas y presentan el inconveniente de que, en la gran mayoría de pacientes, sobre todo cuando se trata de casos de OSIS difusa, persiste tejido adenomiósico, lo que comporta que los síntomas, aunque la mujer mejore, persistan”. Esas técnicas están especialmente indicadas en aquellos casos en que ha fracasado el tratamiento médico y la paciente quiere conservar su útero, especialmente si la afectada presenta OSIS focal.

La combinación de tratamientos farmacológicos y quirúrgicos siempre es una opción posible. Muchas veces el tratamiento es secuencial: médico-quirúrgico-médico. “De hecho, deben ser considerados como tratamientos complementarios, ya que el tratamiento médico ayuda a que la mejoría experimentada por las pacientes sea más marcada y mantenida en el tiempo”, remarca Carmona.

La gravedad de la OSIS se rige por el concepto de afectación en la calidad de vida
La histerectomía, considerada como el único procedimiento mediante el cual la enfermedad se puede curar definitivamente, puede ser necesaria en pacientes con adenomiosis grave. La OSIS es una dolencia cuyos síntomas siempre disminuyen la calidad de vida de las pacientes. Por lo tanto, se definirán como graves aquellos casos en que la calidad de vida (la calidad de vida es un criterio subjetivo) de las mujeres afectadas está muy disminuida. Los principales factores que influyen en el mayor o menor bienestar de las pacientes son los síntomas que se presentan:

• los más frecuentes son el sangrado abundante y el dolor. En ambos casos se han desarrollado métodos para intentar objetivarlos. Así, se utilizan escalas normalizadas y validadas para evaluar el sangrado como el llamado Pictorial Blood Assessment Chart o PBAC. En cuanto al dolor, se aplican métodos para cuantificarlo utilizando escalas que suelen ir del ‘0’ (ausencia total de dolor) al 10 (peor dolor imaginable).
• otros criterios menos sujetos a subjetividad están relacionados con el número o extensión de los criterios utilizados para el diagnóstico de la enfermedad mediante pruebas de imagen.

A la hora de decidirse por la extirpación del útero o histerectomía, no hay que guiarse necesariamente por el hecho de que previamente hayan fallado todas las otras opciones terapéuticas, tal y como apunta el especialista; “La histerectomía es una opción radical que cura la enfermedad, pero implica la imposibilidad de un embarazo posterior. Hay que informar a la paciente de todas las opciones posibles, discutir con la misma ventajas e inconvenientes de cada una de ellas y aconsejarla sobre cuál creemos que es la mejor en su caso… pero debe ser ella quién decida cuál es el mejor método”.

La embolización de las arterias uterinas, entre los avances que se están produciendo
Por otro lado, hoy en día existe mucha controversia sobre la relación que puede haber entre la adenomiosis y el cáncer de endometrio. “Aunque no existe acuerdo total, parece que la incidencia de cáncer endometrial está aumentada en pacientes con OSIS. De hecho, ambos procesos comparten mecanismos fisiopatológicos comunes, relacionados con la inflamación. Sin embargo, no existe consenso total en el punto anterior y tampoco se sabe si el pronóstico de un cáncer de endometrio iniciado en un foco de OSIS reviste la misma gravedad que el iniciado en un endometrio normal. Para algunos expertos, el cáncer endometrial asociado a OSIS tiene mejor pronóstico, mientras que otros autores sostienen que el hecho de iniciarse en focos endometriales situados en el espesor del miometrio hace que el pronóstico, ya de inicio, sea peor en estos casos”, explica el Dr.

A juicio del jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Clínic de Barcelona, actualmente hay dos campos en los que se están produciendo grandes avances en relación a la adenomiosis.

• El primero es el ámbito del diagnóstico, “donde se ha producido un cambio de paradigma. Los avances en la aplicación de las técnicas de imagen han hecho que, hoy en día, no sea necesaria la confirmación histológica para ratificar el diagnóstico. Asimismo, la aplicación de nuevas técnicas ecográficas, como la elastrografía, ayudarán a categorizar la enfermedad”.
• El segundo es el ámbito del tratamiento. “Además de la administración de gestágenos por diferentes vías, incluyendo la vía intrauterina, se están investigando nuevos fármacos como el ulipristal (ya comentado anteriormente), o nuevas modalidades de tratamientos como la embolización de las arterias uterinas, y la radiofrecuencia”, destaca el Prof. De la UB.

Referencias
1. Marucco J., Picco G., Gomez M., Saez D., Farías P., Cravero M.C. ‘Diagnóstico ecográfico de Adenomiosis: qué debemos saber’. Área de Ecografía Ginecológica TCba. Página web de la Federación Argentina de Asociaciones de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante (FAARDIT). 2015.  Difusión online: http://congreso.faardit.org.ar/uploads/2014/poster/2014_398_PE_Abdomen.pdf
2. Mayo Clinic. ‘Adenomiosis’. Diagnóstico y tratamiento. Difusión online: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/adenomyosis/diagnosis-treatment/drc-20369143
3. Farquhar C., Brosens I. ‘Tratamiento Clínico y Quirúrgico de la Adenomiosis’. Actualización del tratamiento clínico y quirúrgico de la adenomiosis. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/81456