Redacción Farmacosalud.com

El primer consenso sobre las dietas de exclusión en el síndrome del intestino irritable (SII) considera que el personal de Enfermería es uno de los actores sanitarios que deben participar, de forma coordinada, en el trabajo destinado a optimizar el control de este trastorno. Así, en el documento se puede leer que ‘el abordaje terapéutico de los pacientes con SII debe ser integral, utilizando todos los instrumentos, incluyendo la educación para la salud, y de forma coordinada a los distintos profesionales sanitarios, tanto médicos, nutricionistas como enfermeros, para conseguir optimizar el control sintomático del SII y mejorar la calidad de vida de los pacientes’.

“La atención al paciente con síndrome del intestino irritable debe ser integral y transversalizada, con la participación de diferentes profesionales, siendo la exclusión de alimentos una de las herramientas terapéuticas. Ésta tiene que hacerse con la ayuda de un profesional, que hará las recomendaciones de forma individualizada siguiendo los criterios expuestos en el documento”, argumenta el Dr. Francesc Casellas Jordá, responsable del Comité de Nutrición de la Fundación Española de Aparato Digestivo (FEAD) y director científico del ‘Documento de Consenso sobre las Dietas de Exclusión en el Síndrome del Intestino Irritable’.

Ajustar la dieta de forma personalizada
A grandes rasgos, lo que propugna la nueva guía es que, “aparte de las medidas higiénico-dietéticas generales, hay que ajustar la dieta de forma personalizada a cada paciente y consultar con un profesional, que aconsejará sobre el tipo de dieta y hará el seguimiento necesario”, indica el Dr. Casellas en declaraciones a www.farmacosalud.com.

La elevada prevalencia del SII en la población, su carácter crónico, su pronunciado impacto en la vida de los pacientes y la falta de un tratamiento curativo son algunos de los aspectos que incentivaron a la FEAD y a la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) a impulsar, junto a la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD), la elaboración del primer documento conjunto y consensuado sobre las dietas de exclusión en el SII. El documento, dirigido a todos los especialistas implicados en la atención a afectados por este síndrome, pretende ser un instrumento de gran utilidad en la práctica asistencial, ya que aporta un consenso entre todas las entidades sobre a quién, cómo, cuándo y de qué manera hay que aplicar los regímenes alimentarios de descarte.

Además, el manual cuenta con la participación conjunta de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE), la Sociedad Española de Nutrición (SEÑ), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA), y la Asociación de Enfermeras en Nutrición y Dietética (ADENYD).

Restringir la dieta sin consejo médico, algo frecuente
“Los pacientes con SII reciben diversos tratamientos de forma continuada no siempre con éxito. Por ello, los pacientes y sus facultativos buscamos estrategias para controlar los síntomas del SII, estrategias que muchas veces pasan por modificar los hábitos dietéticos de los pacientes”, señala Casellas a través de un comunicado de la SEPD. “En general, y de forma cada vez más extendida, se están aplicando dietas excluyendo diversos alimentos. Algunas de ellas son muy drásticas, puesto que afectan a alimentos básicos de nuestra alimentación. Ello no siempre se hace con rigor, con criterios científicos o con una monitorización adecuada. Las dietas de exclusión deben utilizarse con prudencia y únicamente cuando estén indicadas, puesto que podrían tener efectos perjudiciales sobre el estado nutricional y la salud en general”, explica la Dra. Rosa Burgos Peláez, miembro del Comité de Nutrición de FEAD, coordinadora del proyecto y secretaria de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo.

De acuerdo con el Dr. Casellas, “numerosos estudios señalan el papel potencial de la dieta como desencadenante de los síntomas de SII, siendo las modificaciones o restricciones dietéticas el mecanismo más frecuentemente empleado por los pacientes para tratar de controlar los síntomas, de forma que en el 62% de los casos, los pacientes restringen su dieta sin el consejo del gastroenterólogo o el nutricionista, encontrándose entre las restricciones más frecuentes la exclusión de alimentos con lactosa, trigo, ciertas frutas y verduras”.

Hay varias maneras de llegar a este tipo de prácticas, entre las cuales estarían -según viene a decir Casellas-, las pseudoterapias: “La realidad es muy diversa. Muchas veces el propio paciente detecta que el consumo de ciertos alimentos le desencadena los síntomas y los excluye de su dieta. Otras veces ha buscado en internet y ha encontrado recomendaciones en ese sentido. Otras veces hablando con familiares o amigos, que le aconsejan excluir ciertos alimentos por si son la causa de los síntomas. También es cierto que hay pacientes que siguen recomendaciones no siempre basadas en criterios científicos”. La mayoría de afectados por SII asocian la ingestión de una amplia gama de alimentos con síntomas de hinchazón y dolor abdominal; en torno al 84% de los pacientes informan que sus molestias son provocadas por al menos un alimento.

Cuatro subtipos de SII

El diagnóstico de SII se establece mediante una cuidadosa historia clínica que incluye el cumplimiento de los criterios de Roma IV, la exclusión de signos y síntomas de alarma y la realización de los exámenes complementarios que se requieran de forma individualizada para cada caso. Una adecuada historia dietética es fundamental para completar el diagnóstico y dirigir el tratamiento. A su vez, el síndrome se clasifica en 4 subtipos según el patrón defecatorio predominante (escala de Bristol):

• SII predominio estreñimiento (SII-E)
• SII predominio diarrea (SII-D)
• SII mixto (SII-M)
• SII no clasificado (SII-NC)

Para el responsable del Comité de Nutrición de FEAD, es difícil determinar qué subtipo es el más complicado de manejar: “No se trata tanto de la enfermedad como de la repercusión en cada paciente. El impacto de la enfermedad en la calidad de vida, el día a día del paciente, etc. es muy subjetivo y no depende sólo del tipo de síndrome de intestino irritable”.

La restricción prolongada de FODMAP puede tener repercusiones fisiológicas
El consenso dedica uno de sus capítulos a la exclusión de FODMAP como recurso terapéutico frente al síndrome de intestino irritable. Se entiende como régimen pobre en FODMAP aquel con un bajo contenido en oligosacáridos fermentables (fructologosacáridos, galactoligosacáridos), disacáridos (lactosa), monosacáridos (fructosa) y polialcoholes (sorbitol, manitol, maltitol, xilitol). Los fructanos y los fructooligosacáridos se encuentran presentes de manera natural en alimentos como el ajo y el trigo, los galactooligosacáridos en las legumbres, la lactosa en productos lácteos, fructosa en algunas frutas como manzana y pera, y polialcoholes en frutas con huesos.

'En el tratamiento dietético del SII, existe lo que se llama la primera y la segunda línea de intervención. La primera línea de intervención consiste en seguir un patrón regular de alimentación, realizando 5 o 6 comidas, limitar el alcohol, la cafeína, los alimentos especiados, la grasa y los alimentos que producen gases, y distribuir la fibra a lo largo del día; la segunda línea consiste en seguir una dieta reducida en FODMAP (...) Con la evidencia actual, sería razonable pensar que cuando está correctamente supervisada por un dietista experimentado, la dieta baja en FODMAP puede ser nutricionalmente adecuada a largo plazo. Sin embargo, la restricción prolongada de FODMAP puede implicar consecuencias fisiológicas en el microbioma intestinal, en el metabolismo de los colonocitos y en el estado nutricional, que no deben subestimarse y necesitan mayor investigación’, se sostiene en el documento.

En la guía también se aborda la ingesta de lactosa. En esos casos, los pacientes con SII no tienen más grado de malabsorción que la población general, pero sí mayor grado de intolerancia, ya que son especialmente sensibles y, por lo tanto, en ellos los síntomas son más intensos y sobre todo peor vividos que en la población general. Por otro lado, de momento no se puede recomendar excluir universalmente el gluten en enfermos con SII, dado que la evidencia es limitada por la pobre calidad de los estudios realizados. Sin embargo, existe un elevado porcentaje de la población general (que se estima en un 0,5%) que ya hace una dieta sin gluten (DSG) por creer que es más saludable o porque mejora los síntomas gastrointestinales.

Así pues, en el consenso se establecen unas recomendaciones generales que pasan por consultar con el profesional de la salud a fin de establecer el diagnóstico, determinar la necesidad de adaptar la dieta y monitorizar la respuesta a los cambios en la dieta que se hayan establecido. Asimismo, se contemplan los casos concretos de la exclusión de la lactosa para aquellas personas en las que exista una relación entre el consumo de lácteos y los síntomas, la exclusión de FODMAP en aquellos sujetos con diarrea o predominio de la diarrea que no responden a las medidas convencionales, y la exclusión del gluten para todas aquellas personas con enfermedad celíaca, alergia al gluten o sensibilidad al trigo no celíaca.

Recomendaciones finales

Entre las conclusiones del documento, destacan los siguientes puntos:

• en los casos de SII con diarrea que no responden a la dieta recomendada convencional, es eficaz la exclusión de los FODMAP de la dieta de forma controlada por un profesional y durante 4-8 semanas. En caso de éxito se reintroducirán de forma progresiva los FODMAP tolerados
• en caso de SII con diarrea asociada al consumo de lactosa, se recomendará su exclusión de la dieta durante 4-8 semanas y su posterior reintroducción hasta los niveles que no produzcan síntomas
• En caso de SII con diarrea se puede valorar la exclusión controlada por un profesional del gluten de forma completa y temporal, para su posterior reintroducción, a ser posible de forma ciega, para poder descartar una posible sensibilidad al gluten no celíaca.

Los autores consideran que el manejo dietético del SII precisa un abordaje integral, con un enfoque holístico en el que se contemple el grado de afectación, las formas de percepción y el comportamiento de los pacientes. Dada la complejidad del manejo dietético del SII, aparte de indicar las pautas oportunas, también es preciso que el paciente las comprenda, se adhiera a ellas y quiera llevarlas a la práctica. Es importante, además, implicar al afectado como sujeto activo del proceso de cambio, utilizando la educación como pilar fundamental para facilitar la comunicación con el paciente y lograr un automanejo eficiente.