Dra. Cristina Suárez Rodríguez (con la colaboración del Dr. Enrique Trilla, urólogo) / Redacción Farmacosalud.com

El hecho de tener un pariente de primer grado con cáncer de riñón no hace necesariamente aconsejable que sus familiares más directos se sometan a algún tipo de cribado o estudio preventivo, ya que solamente un 2% de los tumores renales tienen un componente hereditario. “Para que esté indicado iniciar un estudio familiar, se requiere que existan varios casos en la misma familia, que sean tumores de histologías poco frecuentes o tumores bilaterales o bien que vayan asociados a otras manifestaciones clínicas distintas del cáncer renal”, argumenta la Dra. Cristina Suárez Rodríguez, oncóloga y vocal del Grupo Español de Tumores Genitourinarios (SOGUG), y médico del Hospital Vall d’Hebron y Vall d'Hebron Institute of Oncology, VHIO (Barcelona).

Si bien existe una mayor incidencia del cáncer renal en hombres que en mujeres, la manera de abordarlo es la misma. Tampoco se observan diferencias en los efectos secundarios de las medicaciones entre sexos.

Mayor dificultad de manejo en los tumores con histologías de células no claras
El carcinoma de células renales (CR) es el tipo más común de cáncer de riñón en adultos. En cuanto a la preocupación que pueden suponer las diferentes variantes del carcinoma de células renales, la Dra. Suárez Rodríguez expone que “todos los tumores renales, en especial en fase metastásica, plantean ciertos retos. Probablemente, los que mayor dificultad de manejo plantean son los de histologías de células no claras, pues afectan a una población muy heterogénea". Estos casos, además, vienen marcados por el hecho de que son aquellos tumores de los que se dispone de menos evidencia científica sobre tratamientos eficaces. "Afortunadamente, cada vez hay más estudios dirigidos a este tipo de población”, precisa la Dra.

Siempre que es posible se realiza nefrectomía parcial (extirpación del riñón parcial), pero la mayoría de las veces se realiza nefrectomía radical (completa) porque el tamaño del tumor no permite hacer una parcial. Actualmente no existe un tamaño a partir del cual se decida realizar una nefrectomía total versus parcial. Siempre que sea factible, se lleva a cabo una cirugía parcial si se considera que va a quedar parénquima suficiente viable. “Ya hay estudios que demuestran que es posible la cirugía parcial renal en tumores T2 clínicos con resultados equivalentes a la cirugía radical”, remarcan Suárez Rodríguez y el Dr. Enrique Trilla, urólogo del Hospital Vall d’Hebron.

En cuanto a la aplicación de linfadenectomía (extracción de ganglios linfáticos) en el carcinoma de células renales, hoy en día hay datos que “sugieren beneficio terapéutico en pacientes con adenopatías clínicas evidentes en el momento de la cirugía, aunque dada la elevada proporción de falsos positivos en los estudios de imagen, la linfadenectomía permitiría un estadiaje más adecuado”, señalan ambos especialistas. En pacientes sin ganglios aumentados de tamaño no existen datos suficientes para establecer la cirugía ganglionar por razones terapéuticas, si bien en pacientes con factores de riesgo elevado podría mejorar la precisión en el estadiaje. Por tanto -afirman-, actualmente este procedimiento “podría tener un papel sólo en pacientes con tumores de gran tamaño, elevado grado o estadío u otros factores adversos”.

Revolución en la cirugía indicada para el CR
A todo esto, la cirugía indicada para el CR está viviendo un momento de, por decirlo de algún modo, esplendor, tal y como destacan Suárez Rodríguez y Trilla: “La cirugía mínimamente invasiva ya es un hecho. Actualmente podemos realizar cirugías parciales más complejas minimizando el riesgo de complicaciones y proporcionando al paciente un mejor postoperatorio gracias a los abordajes mínimamente invasivos como la cirugía asistida por robot. La utilización de técnicas de reconstrucción de imagen en 3D y de fusión de imágenes del TAC/RNM, así como los abordajes con isquemia supraselectiva, están revolucionando la cirugía del carcinoma de células renales”.

En el ámbito del CR, a día de hoy la cirugía es la única opción curativa en pacientes con tumores localizados. En pacientes con tumores metastásicos, el principal tratamiento es sistémico, pero la cirugía puede ayudar y ser complementaria en algunas ocasiones. Este año se han presentado los resultados del estudio CARMENA[1], que analizaba el papel de la nefrectomía en pacientes con cáncer renal metastásico de debut tratados con sunitinib. “El estudio demostró que el hecho de no realizar nefrectomía en estos pacientes no tiene un impacto negativo en su supervivencia. No obstante, incluso en fase metastásica, la cirugía puede ser necesaria de manera complementaria en algunas ocasiones”, matiza la Dra. Suárez Rodríguez.

La inmunoterapia ha supuesto una revolución en el tratamiento de distintos tipos de tumores, entre ellos el cáncer renal (…) No obstante, a pesar de los excelentes resultados de la inmunoterapia en cáncer renal, debemos recordar que no todos los pacientes responden a este tipo de fármacos[2]. En la actualidad no se dispone de biomarcadores ni marcadores clínicos validados que permitan seleccionar qué pacientes se van a beneficiar de la inmunoterapia. Según la experta, “el estudio CHECKMATE-214[3] demostró una mejoría en supervivencia global en los pacientes de pronóstico intermedio y mal pronóstico con la combinación de dos tratamientos inmunoterápicos (ipilimumab+nivolumab). En este estudio, en cambio, los pacientes de buen pronóstico obtuvieron mejores resultados con sunitinib”.

Buenos datos de la combinación avelumab + axitinib
“En el congreso europeo de este año (ESMO 2018) se ha presentado el estudio JAVELIN 101[4], que compara la combinación de un inmunoterápico con un fármaco antiangiogénico (avelumab+axitinib) frente a sunitinib. En este estudio la combinación fue mejor que sunitinib en términos de supervivencia libre de progresión en todos los grupos pronósticos”, detalla la Dra. Suárez Rodríguez.

Con respecto a las nuevas perspectivas de abordaje terapéutico del carcinoma de células renales metastásico, cabe destacar que hay muchos ensayos en marcha que estudian distintas combinaciones de fármacos ya aprobados de manera individual, así como combinaciones de fármacos aprobados con fármacos más nuevos, existiendo también otras investigaciones que analizan la secuencia de distintos fármacos. “La mayoría de estos estudios se están realizando en pacientes con carcinoma renal de células claras -señala la vocal de SOGUG-, pero como se ha comentado previamente, cada vez más estudios analizan la eficacia de los fármacos en pacientes con carcinoma renal de células no claras”.

Referencias
1. Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, et al. Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2018;379(5):417-427.
2. www.farmacosalud.com. “El papel de la inmunoterapia en el cáncer renal”. Noticia con la Dra. Suárez Rodríguez (SOGUG). Julio 2017. http://farmacosalud.com/antagonistas-de-hif-2-su-combinacion-con-otros-farmacos-via-que-gana-enteros-en-cancer-renal/
3. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF et al. Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2018;378(14):1277-1290.
4. Abstract LBA6_PR ‘JAVELIN Renal 101: A randomized, phase III study of avelumab + axitinib vs sunitinib as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (aRCC)’ will be presented by Robert Motzer during Presidential Symposium 2 on Sunday 21 October, 16:30 to 18:10 (CEST) in Room 18 - Hall A2. Annals of Oncology, Volume 29 Supplement 8 October 2018.