Redacción Farmacosalud.com

El Hospital Clínic de Barcelona ha renovado su protocolo de toxicología y, dentro de este contexto, ha dedicado un capítulo especial a la intoxicación por setas venenosas que incluye una actualización de las pautas y la dosificación de los tratamientos. La actualización en materia micológica contempla también una simplificación de la estrategia terapéutica, ya que “antes utilizábamos una mezcla de fármacos antibióticos para tratar estos casos, mientras que ahora usamos un solo antídoto, la silibinina, que es un medicamento que puede evitar la muerte del paciente siempre y cuando se administre precozmente, es decir, en las primeras 48 horas tras la ingesta de setas”, explica el doctor Santiago Nogué, jefe de la Unidad de Toxicología Clínica del Servicio de Urgencias del Hospital Clínic.

El problema es que, en este tipo de accidentes, a menudo las personas tardan mucho tiempo en acudir a Urgencias -a veces más de 24 horas después de la ingesta-, lo que conlleva que el diagnóstico se retrase y el paciente pueda entrar en una fase muy crítica. Llegados a este punto, el trasplante hepático se erige como la única vía de posible solución.

Las intoxicaciones más graves se manifiestan a las 8 o 10 horas de haber comido
La silibinina es eficaz incluso frente a la tan famosa como temida Amanita phalloides, una de las setas más tóxicas que se conocen en el mundo y, por lo tanto, potencialmente mortal. Otras especies preocupantes por su alta toxicidad son la Lepiota Brunneoincarnata o la galerina marginata. En el caso concreto de la Amanita phalloides, la rapidez de acción diagnóstica y terapéutica es más importante que nunca, dado que la silibinina funciona bien si se administra precozmente, en especial en las primeras 12 horas tras la ingesta. La utilidad del antídoto se va reduciendo de manera progresiva conforme pasan las horas, dejando de hacer efecto muy posiblemente cuando su administración se realiza más tarde de las 48h. Otro problema añadido es que los envenenamientos más graves, en particular los causados por la oronja verde (Amanita phalloides), se manifiestan después de unas 8 o 10 horas de haber comido, a veces más, lo que dificulta la posibilidad de decidirse a acudir a un centro sanitario dentro de las mencionadas primeras 12 horas.

La tardanza en la aparición de los síntomas es, pues, un indicio de que la intoxicación por setas venenosas -como las que provocan daños hepáticos- puede ser muy grave. La presencia de fuertes dolores de estómago, vómitos continuados y diarreas abundantes son algunos de los signos asociados al consumo de hongos tóxicos. Los síntomas, que varían según la especie, pueden empezar a manifestarse al poco rato de la ingesta (normalmente entre media hora y tres horas).

El establecimiento de factores pronósticos, segundo punto destacado de la actualización
Cuando el inicio del tratamiento ha sido tardío, queda la opción de un injerto de hígado. “Antes los pacientes se morían, pero hoy tienen una gran oportunidad con el trasplante hepático. Cuando hay que practicarlo, se activa el ‘Código 0’, que es la máxima emergencia en un trasplante, y se intenta conseguir un hígado en España o fuera de España. La intoxicación por setas sigue siendo una enfermedad potencialmente mortal… lo que pasa es que la mejora en los cuidados generales, la actualización de los protocolos y los tratamientos y la aplicación del trasplante hepático han reducido drásticamente la mortalidad”, argumenta Nogué. Aunque en estos casos habitualmente se hace un injerto completo de hígado procedente de un donante fallecido, técnicamente también es viable que la persona intoxicada reciba parte de un hígado de una persona viva. La evolución del receptor será más complicada, pero puede salir adelante.

Otro de los puntos destacados de la actualización del protocolo médico para abordar el envenenamiento por setas se centra en el establecimiento de unos factores pronósticos a partir de la realización de determinados análisis toxicológicos. Los resultados de las pruebas, juntamente con la clínica que presenta el paciente (conjunto de síntomas) y los análisis generales que se realizan, dan las pautas para poder decidir si el afectado tiene que ingresar en un hospital o bien puede seguir tratamiento domiciliario.

“En Catalunya más o menos se intoxican unas 50 personas cada año por setas -indica el doctor Nogué-. Por ejemplo, la especie tricoloma es una especie de setas muy común que en general es comestible, si bien hay setas del mismo género (tricoloma) que son tóxicas, y la gente las confunde”. El análisis toxicológico servirá para obtener unos resultados y, en función de ellos, se indicará al paciente si puede seguir una rehidratación en casa o bien tiene que ingresar en el hospital, o incluso si tiene que ir directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). “Con estos análisis que estamos haciendo ahora podemos seleccionar y orientar mejor”, afirma el experto.

El problema de los falsos negativos
Hoy por hoy, el análisis de orina es la mejor herramienta diagnóstica en el caso de intoxicación por setas, hasta el extremo de que permite confirmar con absoluta certeza, y sin margen de error en caso de positividad, que la persona ha comido ejemplares de una especie hepatotóxica. De todos modos, a veces se producen falsos negativos… eso sí, sin que se hayan producido errores en la técnica empleada. “Habitualmente, el falso negativo significa que el paciente ya tiene una insuficiencia renal o que el análisis se está haciendo muy tardíamente, más de 48 horas después de la ingesta, y en esos casos el análisis se negativiza, o sea, el organismo de la persona ya no puede eliminar toxinas, por ejemplo porque el riñón ya no funciona”, precisa el doctor Nogué. Cuando se produce uno de esos cuadros, se sigue trabajando con la sospecha clínica y/o se procede a pedir que se traiga una seta intacta del cesto de ejemplares recogidos para tratar de identificarla desde un punto de vista botánico.

Desde principios de año y hasta el 1 de octubre, del Hospital Clínic de Barcelona ha atendido 26 casos por intoxicación de setas y 3 pacientes han dado positivo. Desde 2001, este centro hospitalario ha analizado 456 pruebas de orina, de las que 161 han salido positivas. Todas las intoxicaciones que se han estudiado proceden del consumo personal y nunca de platos cocinados en restaurantes o setas compradas en mercados municipales o privados.

El Hospital Clínic de Barcelona es el único centro de España que lleva a cabo este tipo de análisis y aplica un protocolo específico para casos de intoxicaciones micológicas. El hospital barcelonés recibe pruebas realizadas a diferentes pacientes de centros estatales, y una vez se certifica que el resultado es positivo, la persona intoxicada acaba frecuentemente ingresando en el Hospital Clínic de Barcelona. En los últimos años, este centro hospitalario ha analizado casos de Zaragoza, Teruel, Sevilla, Valladolid, Madrid, Pamplona, Donosti, Alicante, Tenerife y Santiago de Compostela. El laboratorio de Toxicología del Hospital Clínic puede hacer análisis 24 horas al día, 365 días al año.

Rechazo a la ‘prueba del ajo’ y al ‘test de la cuchara de plata’
Sólo en Cataluña hay unas 50 especies venenosas de setas, 7 de las cuales mortales. Entre tantas especies, muchas de ellas semejantes entre sí, un error de identificación puede tener consecuencias fatales y por lo tanto hay que ir con mucho cuidado a la hora de examinar una seta. Sólo una correcta catalogación botánica de la especie recogida puede evitar casos de envenenamiento, por lo que es muy importante tener en cuenta que ninguna de las creencias populares, como la ‘prueba del ajo’ o el ‘test de la cuchara de plata’, permite diferenciar una especie tóxica de una comestible.

En España y en muchos otros países, hay determinados buscadores de setas que creen en la validez de estas dos pruebas a la hora de establecer si la especie que han recogido es comestible o no. Lo que hacen es poner un ejemplar o ejemplares recogidos en una paella con aceite y añaden un ajo entero o una cuchara o anillo de plata: durante la fritura en aceite, si el ajo o la cuchara o anillo ennegrecen, consideran que la seta no es comestible.

“Por la experiencia que hemos tenido en el hospital, esta prueba es totalmente falsa. El ennegrecimiento, por ejemplo del anillo, va en función del contenido de azufre que llevan las setas, no del contenido de amatoxinas, que son las toxinas que realmente pueden matar a una persona. Por lo tanto, nosotros desaconsejamos totalmente que se realicen estas pruebas, puesto que no tienen ningún fundamente científico. Tampoco hay que cometer el error de aventurarse a coger una seta de apariencia dudosa y comérsela porque el resultado de ello son los intoxicados que vemos aquí en el hospital”, advierte el jefe de la Unidad de Toxicología Clínica. Lo mejor es que sea un gran experto en micología el que se dedique a recoger los ejemplares y valide con posterioridad su ingesta.

La genética de cada paciente puede influir en la gravedad de la afectación
Cuanto mayor es el volumen ingerido de setas tóxicas, peor es el pronóstico. Con todo, también hay que puntualizar que solamente dos ejemplares de Amanita phalloides de un tamaño medio pueden condicionar una intoxicación mortal. La susceptibilidad individual asociada a causas genéticas puede influir, asimismo, en el grado de afectación derivada de la intoxicación. Según Nogué, eso explicaría que varias personas "no resulten igual de afectadas a pesar de haber compartido un mismo guiso; evidentemente, también puede haber ocurrido que unos hayan comido más setas tóxicas que otros. Pero a veces las notables diferencias que vemos nos llevan a sostener que hay un factor personal que te hace ser más sensible al efecto de las toxinas”.

La edad o el grado de debilidad previa que presente la persona intoxicada por el consumo de setas son factores que no condicionan demasiado la evolución de la intoxicación. En el caso de un niño, importa más el concepto de miligramos de toxinas ingeridas por quilo de peso del paciente que el hecho de que el afectado sea un sujeto que, por su corta edad, no tiene tan desarrolladas las defensas de su organismo. La relevancia de la ecuación mg toxinas por Kg peso paciente también es aplicable en individuos con un estado salud previo condicionado por otras afecciones.

¿Se puede sobrevivir tras haber comido dos especies de setas venenosas a la vez?
Además, “ser diabético, hipertenso o tener una cardiopatía no influye tanto como puede influir, en ocasiones, la genética de la persona. Probablemente, hay un tema constitucional que hace que una persona sea ya de per se, independientemente de otras enfermedades que pueda tener, más o menos susceptible al efecto tóxico de una seta. Es decir, cuando nos llega un paciente intoxicado no podemos saber a priori si, desde un punto de vista genético, ese paciente está más predispuesto o no a desarrollar más toxicidad hepática; a la hora de tomar decisiones, solamente nos podemos guiar por los análisis que realizamos y por la situación clínica en que se encuentra la persona afectada”, arguye el doctor.

Por cierto, rizando el rizo… ¿se puede sobrevivir habiendo comido dos especies de setas venenosas a la vez? Nogué contesta lo siguiente: “Sí, se puede sobrevivir. No es frecuente que ocurra una doble intoxicación, pero si ocurre… evidentemente, el cuadro del paciente podría ser más grave todavía, pero aun así, y siempre que la asistencia médica sea precoz, es posible sobrevivir”.