Redacción Farmacosalud.com

Una de las sesiones del XV Congreso de la Sociedad Española del Dolor (SED), encuentro que ha tenido lugar este mes de mayo de 2018 en Palma de Mallorca, se ha centrado en la acupuntura para tratar el dolor crónico. De acuerdo con el doctor José Luis Aguilar, presidente del Comité Organizador de la cita congresual, la acupuntura es un tratamiento “excepcional y validado en dolor osteomuscular”. En la mencionada sesión ha participado el doctor Mike Cummings, presidente de la British Acupuncture Society, quien sostiene que la evidencia respalda la eficacia de la acupuntura a partir de estudios con grupos de control y con resultados en la práctica clínica. Así, asegura que existen diferencias documentadas en cuanto a la respuesta a esta estrategia terapéutica en función de las enfermedades, siendo la efectividad particularmente elevada en pacientes con dolor muscular, mientras que la tasa de respuesta es más reducida en casos de dolor neuropático. Asimismo, Cummings comenta que la acupuntura es una terapia que se utiliza en combinación con fisioterapia o medicamentos, dando muestras de efectos sinérgicos en algunos grupos de pacientes. Por otro lado, su empleo ha resultado útil en otros contextos clínicos, como cuidados paliativos, perioperatorios e incluso intensivos.

El facultativo destaca la eficacia de las agujas filiformes en la evaluación y el diagnóstico del dolor, “particularmente en medicina musculoesquelética y en el contexto de interacciones viscerosomáticas complejas”. Incluso la acupuntura denominada Sham (falsa), un procedimiento en el cual se lleva a cabo la inserción de agujas al azar a 2 ó 3 cm de distancia de los puntos utilizados en el tratamiento real, no puede considerarse un placebo sino una intervención activa, ya que, como declara el doctor Cummings, “muchas veces ofrece mejores resultados que la atención convencional en casos de dolor crónico, muy claramente en lo tocante a calidad de vida”.

¿‘Vivir sin dolor’?
Por otra parte, el lema del Congreso de este año ha sido ‘Vivir sin dolor’. El doctor Aguilar admite que “no es posible” vivir sin esta sensación corporal, “y si se me apura no sería deseable, ya que perderíamos la función defensiva del dolor (por ejemplo, ‘si me quemo y duele... no toco el fuego’). “De todos modos, refiriéndonos al dolor crónico, vivir sin dolor debiera ser un objetivo a alcanzar continuamente”, puntualiza el galeno.

Entre los avances y novedades terapéuticas que se han conocido durante el Congreso, figura la “implicación del paciente en el control de su dolor” y la ayuda prestada a “otros pacientes con ese mismo tipo de dolor ulteriormente... es lo que se denomina Programa de Paciente Activo”, refiere Aguilar. La reunión también ha servido para potenciar la multidisciplinariedad en el tratamiento del trastorno doloroso (‘fisios’, DUEs [Diplomados Universitarios de Enfermería = enfermera/o], psicólogos, Atención Primaria, etc) y el fomento del concepto de ‘si te mueves... duele menos’. Es decir, se remarca y enfatiza la necesidad del movimiento y ejercicio para seguir fabricando en el cerebro diferentes ‘frenadores’ del dolor endógenos (serotonina, noradrenalina, endorfinas). "Si no te mueves no los produces”, recuerda Aguilar en declaraciones a www.farmacosalud.com.

La doctora Inmaculada Failde, especializada en Medicina Preventiva y Salud Pública y catedrática de la Universidad de Cádiz, hace hincapié en que los beneficios de la actividad física y el ejercicio físico en personas sanas están bien demostrados. En cuanto al efecto del ejercicio físico sobre el dolor, indica que existen evidencias de que mejora la función física, la intensidad del dolor y la calidad de vida. “Sin embargo, estos efectos se han mostrado esencialmente en pacientes con enfermedades musculo-esqueléticas como la artrosis, esencialmente de rodilla y cadera, la lumbalgia y la fibromialgia. En estas condiciones, los beneficios son moderados y sólo en algunos estudios sobre artrosis o lumbalgia los efectos son más evidentes, especialmente sobre la intensidad del dolor”, matiza.

En una reciente revisión sistemática de estudios sobre los beneficios del ejercicio físico en distintos procesos causantes de dolor crónico, se ha visto que no son muchos los trabajos que evalúan sus beneficios a largo plazo (más de 1 año después de que los pacientes sean sometidos a un programa de ejercicio físico durante varias semanas). Por otra parte, en algunos de esos trabajos se incluyen grupos heterogéneos de pacientes y de actividades, lo que podría explicar que los beneficios no sean más evidentes en los estudios. Asimismo, señala que, en relación a los efectos del ejercicio en los pacientes con dolor crónico, existen preguntas que todavía permanecen sin una respuesta clara, entre otras: ‘¿Qué tipo de ejercicio es más beneficioso?’, ‘¿Cuál es la duración más adecuada?’ y ‘¿Existe un umbral de ejercicio que mejore el dolor?’. La especialista considera que todos estos son temas que será necesario abordar en un futuro próximo.

A entender de la doctora Failde, todo aquel movimiento que se realiza con una duración o intensidad excesivas, o sin tener en cuenta las características particulares de cada persona, puede tener consecuencias negativas, incluso en personas sanas. “El ejercicio físico, en cualquier caso, y por supuesto en personas que sufren patologías causantes de dolor crónico, debe estar personalizado, ser progresivo, recomendado y supervisado por un profesional cualificado y desarrollado mediante un programa que incluya distintos tipos de ejercicio aeróbico, de fuerza y de elasticidad dependiendo del paciente”, subraya.

Se aconseja a los pacientes que intenten mantenerse activos que se sometan a la valoración de un profesional cualificado para que recomiende el programa de ejercicio más adecuado para su problema y sus características personales, y que lo cumplan. En general, los programas de ejercicio combinados (fuerza, elasticidad y aeróbicos) son los más empleados: “Con intensidad progresiva, con periodos de descanso y adaptados a la edad y las circunstancias particulares de cada individuo”, detalla Failde. Finalmente, la doctora insiste en la necesidad de que se lleven a cabo estudios rigurosos que permitan medir la efectividad de la actividad a largo plazo y puedan dar respuesta a las preguntas que todavía están sin resolver en este campo.

QST y CPM, avances diagnósticos
Con respecto a los avances diagnósticos puestos de manifiesto durante el Congreso, cabe destacar el uso del QST (Quantitative Sensory Testing, test sensitivo cuantitativo de fibras nerviosas periféricas [frío y calor]) y CPM (Conditioned Pain Modulation, un estímulo doloroso inducido hace que otro estímulo ulterior en otra zona duela menos... si esto no se da, hay propensión a sufrir más dolor crónico) para el diagnóstico y seguimiento del dolor neuropático periférico. De igual modo, se han producido avances “en los modos de neuromodulación (estimulación medular) y en la neuroestimulación periférica con generador externo, es decir, no implantado debajo de la piel del paciente, donde sólo estaría el electrodo”, explica Aguilar.

Otra de las sesiones del encuentro SED aludía al dolor, la dieta y la microbiota. Según el experto, realmente un trastorno doloroso puede verse influenciado por lo que comemos y por cómo se maneja todo ello en nuestra microbiota intestinal: “Hay determinados componentes en la dieta que influyen en la síntesis o no síntesis de transmisores y frenadores del dolor”. La profesora Raquel Abalo, catedrática de Farmacología de la Universidad Rey Juan Carlos (Madrid), explica que la inflamación producida por la colonización del tubo digestivo por patógenos puede ocasionar dolor en el mismo (dolor abdominal), que puede ser muy persistente incluso cuando ya no es evidente la inflamación, por sensibilización de las fibras sensoriales locales, como en el síndrome de intestino irritable postinfeccioso. “Sin embargo, a veces los microorganismos no son los causantes directos del problema, sino que se aprovechan de la situación, liberando sustancias al torrente circulatorio o provocando un estado inflamatorio sistémico que puede alterar también los mecanismos de percepción y transmisión del dolor a otros niveles”, precisa. A veces, este estado inflamatorio sistémico predispone a que los estímulos relativamente leves ocasionen dolores intensos, debido a la sensibilización de los sistemas que participan en la percepción y transmisión del dolor.

Según la presentación de la profesora Abalo, en la actualidad se están investigando los mecanismos concretos que permiten mantener un equilibrio de la flora intestinal adecuado, de manera que los patógenos no produzcan enfermedad ni dolor, y prevalezca la acción de las bacterias beneficiosas. Así, apunta que se trabaja desde hace tiempo en el desarrollo de antagonistas de algunos receptores que se localizan en ciertas células y que responden específicamente a patrones moleculares presentes en los microorganismos, como los llamados toll-like receptors (TLR).  “Por otra parte, recientemente, se han empleado trasplantes fecales para restituir la flora alterada en pacientes con patologías como obesidad, y ésta puede ser otra vía a probar en los pacientes con dolor”, agrega. A su entender, “es mucho lo que todavía nos falta por saber de este apasionante mundo de la flora intestinal, de cómo nos afecta y de cómo podemos modularla”.

La investigación básica, clave para el futuro del tratamiento del dolor crónico
“El reto del tratamiento del dolor es su complejidad; debemos considerar siempre que no hay dos dolores iguales”. Es una de las reflexiones que ha hecho la profesora María Isabel Martín Fontelles, catedrática de Farmacología de la Universidad Rey Juan Carlos, de Madrid, y moderadora de la Mesa ‘Investigación básica: algo nuevo, viejo y prestado’. A propósito de los principales avances científicos en el abordaje del dolor, la profesora Martín Fontelles afirma que “si bien hace tiempo que los avances no son llamativos en lo que se refiere a la introducción de nuevas moléculas, sí se ha avanzado mucho en el conocimiento de la fisiopatología del dolor y de cómo funcionan los medicamentos. Este hecho permite un mejor abordaje del tratamiento de los diferentes tipos de dolor y mejora la calidad de vida de muchos pacientes, que de otro modo estarían peor tratados”.

En la misma línea, añade: “La investigación básica es la fuente principal de nuevos conocimientos que nos aproximan a entender mejor los diferentes tipos de dolor y los mecanismos de acción de los fármacos de que disponemos, a la vez que se trabaja en nuevas dianas que en un futuro podrían ser el remedio para tratar problemas que ahora no tienen solución”.

En otro orden de cosas, Aguilar revela que, también en el ámbito de los trastornos dolorosos, existe el efecto placebo; o sea, hay pacientes a los que se les da una sustancia sin contenido terapéutico y manifiestan que ya no tienen dolor o que éste se ha suavizado: “Sí, el efecto placebo se da en el 33% de los casos en relación a un tratamiento o visita al médico”.