Marta Hernández Cabria¹; Luis Collado Yurrita²; Mª José Ciudad Cabañas³; Fernando Luengo Más⁴

1. Jefa del Área de Nutrición y Salud. Central Lechera Asturiana 2. Director del Departamento de Medicina y Director de la Cátedra extraordinaria UCM/CLAS en Investigación y Formación en Nutrición y Educación para la Salud de la Universidad Complutense de Madrid 3. Profesora Numeraria. Departamento Medicina. Universidad Complutense de Madrid 4. Facultad Odontología. Universidad Complutense de Madrid

Ramiro Navarro. Redacción Farmacosalud. Andalucía

EL CONSUMO REGULAR DE LÁCTEOS EN LA PREVENCIÓN DE LA SALUD

Nuevos patrones de consumo están reduciendo la ingesta global de leche y productos lácteos en la población. Expertos de distintas disciplinas subrayan durante el congreso anual de SEMERGEN la importancia de los lácteos en una adecuada nutrición, y analizan su rol en la prevención de la patología ósea, la enfermedad cardiovascular y la salud bucodental.

Introducción

Diversas causas han incidido en patrones de consumo alimentario de los lácteos en los últimos años. El pasado 27 de octubre, en el marco del último congreso nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), se celebró una mesa redonda, en la que varios expertos de distintas disciplinas analizaron el alcance de estos cambios y abordaron el aporte de la ingesta regular de leche en la dieta equilibrada. Este encuentro estuvo organizado por la Cátedra Extraordinaria de Educación e Investigación en Nutrición y Salud de la Universidad Complutense de Madrid y Central Lechera Asturiana.

En general, estos cambios en el consumo se han traducido en un detrimento de la ingesta global de leche de vaca en aumento de otras bebidas de origen vegetal, conocidas como ‘leches vegetales’, aunque este término es erróneo.  A nivel legislativo, atendiendo al código alimentario español, leche es el producto íntegro no adulterado y sin calostros, procedente del ordeño higiénico, regular, completo e ininterrumpido de hembras mamíferas sanas y bien alimentadas. A nivel bioquímico, se define leche como la emulsión de materia grasa en una solución acuosa que contiene numerosos elementos, unos en disolución (azúcares y sales) y otros en estado coloidal (proteínas). “La leche forma parte elemental de la pirámide alimentaria y está incluida en la dieta variada y equilibrada que propone el reglamento 1924/2006. Esta norma recomienda entre dos y cuatro raciones dependiendo del momento de la vida. Aunque existe una evidencia científica extensa, basada en numerosos metaanálisis sobre la importancia nutricional y metabólica de la leche, el consumo de la leche está disminuyendo año tras año considerablemente”, explicó Marta Hernández, jefa del Departamento de Calidad y Nutrición del Grupo Central Lechera Asturiana.

La leche forma parte de la pirámide alimentaria y de la dieta mediterránea por su aporte vitamínico, mineral y proteínico superior al de otros alimentos con un porcentaje muy inferior en calorías. “Las proteínas que contiene son de alta digestibilidad y valor biológico. Asimismo, es una importante fuente de calcio, potasio, magnesio, zinc y fósforo. La leche cubre las necesidades diarias de vitamina B y en una menor medida las necesidades de vitaminas liposolubles A y E, con efectos cardioprotectores y antitumorales. La leche entera contiene más de 260 ácidos grasos de alta calidad. Asimismo, incluso algunos como el ácido butírico, esfingomielina y ácido linoleico conjugado (CLA) tienen propiedades saludables más allá de las estrictamente nutricionales”, expuso Hernández.

La leche se comercializa en distintos tipos según el tipo de grasa: entera, desnatada y semidesnatada. Unos 100 mililitros de una leche entera contienen tan solo 63 calorías. El 88% es agua y el resto proteínas, agua, lactosa y minerales. La leche es el alimento que más fácilmente suministra calcio a nuestra dieta comparada con otros alimentos ricos en el calcio como quesos, sardinas o almendras. En opinión de Hernández, “actualmente existe un consumo de calcio insuficiente, especialmente en mujeres adultas durante la menopausia”. En adultos no solo se absorbe entre el 25 y el 30% del calcio que se ingiere. Algunas características de este calcio determinan su absorción, especialmente la solubilidad e ionización de ese calcio y la biodisponibilidad de la vitamina D. “Cuando el calcio se une a péptidos y proteínas aumenta la probabilidad de que se mantenga en disolución y por lo tanto de su absorción", apunta la experta.

Datos sobre el consumo

Respecto a los datos de consumo aportados por Hernández, en 20 años en España se ha pasado de 100 litros al año por persona a 73. Según datos de 2016, en los últimos seis años se ha pasado de 3,6 millones de litros de leche consumidos a 3,3[1]. En el último año se ha registrado un descenso del 2,2%. Lo que más se consume es leche semidesnatada, seguida de la desnatada y la leche entera. Además, Hernández destacó que cerca del 34% de la población española es intolerante a la lactosa, según datos recabados por algunos autores[2]. “Respecto al futuro cercano, las previsiones dictan una tendencia descendente del consumo de leche en toda Europa hacia 2021 con un aumento de las bebidas vegetales. Según los datos expuestos, en el 2016 estas últimas crecieron casi un 16% con un aumento de 20 millones de litros. España es el segundo mercado europeo de este tipo de bebidas”, afirmó.

En este contexto, también ha tenido impacto el aumento de las intolerancias y alergias a la lactosa. En Europa existen 17 millones de alérgicos alimentarios en general y se estima que alcancen al 50% de la población en pocos años[3]. La alergia a la proteína láctea afecta al 2% de los niños menores de 4 años y a menos del 1,25% de los menores de un año[4]. Es la tercera más frecuente después de la del huevo y el pescado[5].

Calcio y prevención de la osteoporosis

A la hora de analizar la relación entre los lácteos y la salud ósea, la Dra. María José Ciudad Cabañas, profesora del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, quiso hacer referencia  a la necesidad de rebatir desde la consulta las opiniones erróneas de muchos pacientes que se basan en información poco rigurosa recogida de internet.

La osteoporosis es un trastorno esquelético sistémico caracterizado por baja masa ósea y deterioro de la micro estructura del tejido óseo, con el consecuente incremento de la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas[6], y fue definida por la OMS en el año 1994 como la epidemia silenciosa del siglo XXI. “Dos de cada cuatro mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años sufrirán una fractura osteoporótica y se prevé que en el año 2050 su incidencia se habrá multiplicado un 300%. Hay una osteoporosis senil, cuya prevalencia no llega al 5% y una osteoporosis posmenopáusica que completa el 95%[7]”, explicó Ciudad Cabañas. Actualmente las cifras registran un aumento de la prevalencia en España, de modo que a los 50 años un 36% de las mujeres desarrollará osteoporosis, frente a un 8% de los hombres. A más edad, aumenta la prevalencia, que alcanza a los 80 años casi un 60%[8].

Según los datos aportados por la profesora Cabañas, una fractura de cadera al año representa un coste para el sistema de unos 10.000 euros, frente a una vertebral, 5.000 euros, o los 2.000 euros de la de muñeca[9]. “Esto supone un importante impacto económico para el sistema sanitario y presenta una mortalidad elevada. Alcanza un 13% a los tres meses de producirse la fractura de cadera y un 38% a los dos años de haberse producido[10]”, indicó.

La ingesta de calcio es esencial en el desarrollo óseo de niños y adolescentes[11]. “De hecho, si logramos que en la adolescencia se alcance un índice de masa ósea superior al 10%, eso podría ser una línea preventiva para padecer osteoporosis y reducir el riesgo de fracturas en un 50%[12]”, subrayó la Profª Ciudad Cabañas. Atendiendo a la distribución de la masa ósea dependiendo de la edad y el sexo, el pico máximo de masa ósea se alcanza entre los 20 y 30 años. Si la ingesta de calcio es insuficiente el riesgo de fracturas en la edad posmenopáusica aumentará considerablemente[13]. Respecto a las fuentes, los lácteos son el grupo de alimentos más rico en calcio. La mayor proporción de calcio está en los lácteos (61%), pescados (5%), frutas (4%) o verduras (3%)[14].

Pese a todo ello, el consumo de calcio en España ha disminuido. Según los datos aportados por esta especialista, 8 de cada 10 españoles está por debajo del índice recomendado. De ellos, niños y adolescentes son los que menos cumplen con la recomendación y el 70% de los adultos está por debajo. Asimismo, el consumo de lácteos es menor en el sexo femenino[15].

De este modo, en los últimos diez años se ha producido un descenso del 27% en el consumo de lácteos. La Profª Ciudad Cabañas cree que “este descenso se ha visto influido por el impacto de las campañas publicitarias que han dirigido el consumo hacia las bebidas vegetales y la altísima desinformación científica que la población tiene al respecto”. Por ello, “aparecen mitos como que la absorción del calcio lácteo no es tan alta como parece, o que las proteínas lácteas producen acidosis metabólica e hipercalciuria”, afirmó. Del mismo modo, “existe la falsa creencia de que los lácteos empeoran la absorción de los nutrientes o que incrementan el riesgo de osteoporosis, o que las verduras aportan más calcio que otros alimentos”.

Evidencia científica contra los mitos sobre la leche

La experta expuso la evidencia científica disponible para rebatir estas creencias. En general el calcio de los alimentos se reabsorbe en un 20 o 30%, aunque en el caso de los lácteos puede alcanzar el 40%[16]. Existen determinados nutrientes propios de los lácteos que mejoran la absorción del calcio, como la lactosa, las grasas lácteas que aumentan el tiempo de tránsito intestinal; o las proteínas, como la caseína que aumenta su biodisponibilidad.

Hace décadas, con escasa evidencia, se dio a conocer la teoría de que en los países nórdicos con mayor consumo de lácteos existía mayor osteoporosis. “Supone una conclusión bastante sesgada sin tener en cuenta factores genéticos, o la menor exposición al sol y la vitamina D. Por otro lado, el fósforo que hay en la leche tienen un efecto hipocalciurio[17]”, explicó la Profª Ciudad Cabañas.

Según la experta, la cantidad de calcio que aporta un vaso de leche de vaca es equiparable a la que aportan entre 6 y 7 raciones de cereales, verduras o legumbres[18]. “De las distintas leches y bebidas vegetales que existen en el mercado, la única que puede aportar calcio es la bebida de soja, pero se trata de calcio industrial añadido”, subrayó. Así pues, la experta hizo hincapié en que “la leche es la principal y mejor fuente de calcio de nuestra alimentación, tanto por sus altos niveles como por su elevada disponibilidad que facilita la correcta absorción de este mineral”.

Factores de riesgo cardiovascular

Por su parte, el Dr. Luis Collado Yurrita. director del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, analizó la relación entre los lácteos y la salud cardiovascular. Según los datos de la Sociedad Española de Cardiología, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte, con casi el 30%, seguida de los tumores y enfermedades respiratorias[19]. En España, la incidencia de mortalidad cardiovascular ha bajado desde casi un 31% en 2010 a un 29,5% en 2014[20] gracias a los tratamientos disponibles y las mejoras en el abordaje clínico. Para resumir la importancia de la prevención, Collado subrayó que, cuando se trabaja sobre los factores de riesgo, se logra reducir la mortalidad en un 60%[21].

Los ácidos grasos presentes en los lácteos son de varios tipos. Un 60-70% son ácidos grasos saturados (AGS), un 20-25% son ácidos grasos monoinsaturados; un 3-5% de ácidos grasos polinsaturados (como el ácido linoleico conjugado, el linoleico o el alfa-linoleico); y un 1-4% de ácidos grasos trans. Respecto a los AGS, Collado quiso señalar que si bien se han vinculado al aumento del colesterol, esto no es exactamente así. “Los AGS de cadena corta, como son los presentes en la leche, no afectan a los niveles de colesterol. Los triglicéridos resultantes no sufren resíntesis intestinal.

Además, solo un tercio de los AGS podrían ser perjudiciales (láurico, mirístico y palmítico) pero consumidos a altas dosis[22]. En relación a los ácidos grasos trans, sabemos que los de origen animal sí incrementan los niveles de HDL y APO A1, no modifican la relación colesterol total y colesterol HDL, y contribuyen a la síntesis de ácido linoleico conjugado”, explicó.

En cuanto a las proteínas de la leche, el experto destacó su alta digestibilidad, su alto valor biológico y la presencia de péptidos bioactivos. Según Collado, la B-lactaglobulina, un péptido activo que se produce por el consumo de lácteos a nivel digestivo, tiene un efecto hipocolesterolémico. A nivel de vitaminas y minerales, el calcio presente en la leche supone el 65-75% de la cantidad diaria recomendada, con una actividad saponificante de las grasas a nivel intestinal, lo que reduce la absorción de las grasas y ayuda a reducir el colesterol.

Por su parte, las proteínas, vitaminas y minerales tienen un efecto hipotensor. “Concretamente, dos péptidos bioactivos, la alfa-S1 Caseina y la B-Caseina, tienen un efecto antihipertensivo ya que actúan como un IECA, inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina, lo que a la larga produce un efecto hipotensor”, subrayó. Además, “la vitamina D tiene actividad antihipertensiva por su capacidad para reducir la acción de la PTH. El calcio aumenta la nutriéresis y reduce la acción de la PTH. Del mismo modo, el potasio aumenta la eliminación del sodio por la orina”.

Respecto a su rol en el riesgo de obesidad, “la leche, al ser rica en proteínas, aporta péptidos bioactivos con efecto saciante gracias a la b-lactoglobulina y el calcio disminuye la absorción de grasas a nivel intestinal”. Atendiendo a los hidratos y vitaminas presentes, la lactosa se caracteriza por un bajo índice glucémico y por una baja respuesta a la insulina. Esto a la larga puede contribuir al descenso del riesgo de diabetes tipo 2 y el riesgo de síndrome metabólico. En cuanto a la vitamina D, algunos estudios han apuntado su acción sobre la resistencia a la insulina, lo que contribuye al descenso del riesgo cardiometabólico y de diabetes.

La revisión de la evidencia científica realizada por Collado indica que consumir leche regularmente reduce el riesgo cardiovascular entre un 18 y un 20%[23]. Aportó distintos estudios que han demostrado estos beneficios sobre el riesgo cardiovascular[24], la obesidad y el síndrome metabólico[25], o la tensión arterial[26]. “Debemos enseñar a nuestros pacientes que, si se empieza a controlar el mayor número posible de factores de riesgo en la niñez y se mantienen hábitos saludables, es posible reducir el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular en la edad adulta”, resumió.

Por último, el Prof. Fernando Luengo Más, de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, abordó la relación entre lácteos y enfermedad bucodental. A partir de los datos recogidos por la OMS[27], Luengo subrayó que la caries es un problema global de salud pública y es la enfermedad de origen infeccioso con mayor prevalencia en la humanidad. Afecta a entre un 60 y un 90% de los niños en edad escolar y a la gran mayoría de adultos. En la caries se produce una desmineralización, una desorganización de los tejidos mineralizados del diente. La saliva, la placa bacteriana y el esmalte realizan intercambios bioquímicos que acidifican el medio oral. Esto tiene acción sobre el esmalte y produce la caries. La nutrición, en general, y el consumo de lácteos, en particular, tienen un rol importante en la salud bucodental. “El estado nutricional puede conllevar una aparición más elevada de caries dental y mayor prevalencia de gingivitis”, subraya Luengo.

El rol del ácido láctico en la salud bucodental

El estudio de la relación entre consumo de lácteos y salud oral se remonta a las primeras investigaciones realizadas en la década de los treinta[28]. “Desde los años ochenta sabemos que, aunque la lactosa sola es moderadamente cariogénica, la leche también contiene elementos que protegen contra la caries dental, por lo que la leche sin azúcares agregados puede considerarse virtualmente no cariogénica”, indicó Luengo.

Ateniendo a sus componentes, un 4,5% de la leche son carbohidratos. De ellos, el 80% conforman la lactosa. Según el experto, las grasas ayudan al aclaramiento dental, el calcio y el fósforo previenen la disolución del esmalte y las proteínas tienen una gran absorción. Entre estas proteínas, Luengo hizo hincapié en la caseína, una fosfoproteína con ventajas para la salud bucodental.  Estudios en animales han demostrado que los aumentos de caseína en la dieta han provocado disminuciones en el desarrollo de caries[29]. “La caseína tiene una alta adsorción; es decir, se adhiere en el esmalte y la película adquirida, y con ello previene la adherencia de los componentes salivales y bacterias y al mismo tiempo ayuda a reducir la actividad de la glucositransferasa. Por tanto, reduce la formación de glucano y la adherencia de la placa[30]”, resumió Luengo.

La influencia de los lácteos en la caries es distinta según se trate de leche, quesos o yogur. El experto hizo alusión a estudios que han querido conocer la relación entre el consumo de leche y la presencia de caries en la población infantil. “En niños con mala higiene oral y que usan fluoruros, la leche tiene un efecto preventivo en la aparición de caries en aquellos que consumen con más frecuencia alimentos con sacarosa[31]”. En otros trabajos que analizaron la relación entre el consumo de diferentes bebidas y la prevalencia de caries[32], se vio que aquellos grupos que bebían más bebidas azucaradas presentaban casi el doble de riesgos de presentar caries respecto a los que bebían más leche. Además, “se ha demostrado que el consumo de queso puede tener un efecto protector de caries en poblaciones infantiles con uso regular de productos de higiene oral[33]”, indica Luengo.

Otro estudió arrojó luz al medir el Ph de la placa bacteriana en diferentes consumos de productos lácteos[34]. Así se vio que el queso era el único lácteo que aumentaba significativamente el Ph de la placa bacteriana 30 minutos después de comerlo. “El queso es el más anticariogénico de entre todos los productos lácteos consumidos a diario, y la leche y el yogur pueden considerarse productos que no producen caries. Esto se debe a que el queso estimula la producción de saliva que limpia los residuos producidos después de las comidas en la boca y amortigua los altos niveles de ácido”, expuso el experto.

Los quesos contienen polifosfatos que pueden remineralizar los dientes cuando están rodeados de ácido. “Cuando se han estudiado los niveles de pH, calcio y fósforo en placa bacteriana tras el consumo de productos lácteos, se ha visto un aumento significativo de las concentraciones de calcio y fósforo después del consumo de queso y yogur[35]. Estas concentraciones estaban relacionadas con los niveles de Ph de la placa bacteriana. Debido a esto, el queso y el yogur sin azúcares añadidos pueden llegar a considerarse productos cariostáticos y los productos lácteos sin aditivos (azúcar) pueden ser recomendados como postre en los comedores escolares”, expuso el odontólogo.

En cuanto al yogur, un estudio japonés observó que el grupo que consumió yogur 4 veces a la semana estaba asociado estadísticamente con una menor prevalencia de caries comparado con el que consumía menos de una vez a la semana, mostrando una clara relación dosis/efecto[36].

Por lo que respecta a la enfermedad periodontal, gingivitis (situación reversible) o periodontitis[37] (crónica), la evidencia indica que aquellas personas que consumen más lácteos tienen un 40% de menor prevalencia de periodontitis. Por todo lo expuesto, Luengo concluyó que “el consumo rutinario de alimentos con ácido láctico puede tener un efecto beneficioso en la enfermedad periodontal”, y que “existe suficiente literatura científica que demuestra cómo los lácteos nos pueden ayudar a la prevención de las caries dentales”.

Referencias
1. Informe del Consumo de Alimentación en España. Ministerio de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente. 2016.
2. Ingram CJ, Raga TO, Tarekegn A, Browning SL, Elamin MF, Bekele E, Thomas MG, Weale ME, Bradman N and Swallow DM. Multiple Rare Variants as a Cause of a Common Phenotype: Several Different Lactase Persistence Associated Alleles in a Single Ethnic Group, J Mol Evol, 2009; 69,579-588.
3. Rona RJ et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2007;120:638.
4. Pascual CY, Crespo JF, Perez PG, Esteban MM. Food allergy and intolerance in children and adolescents, an update. Eur J Clin Nutr. 2000;54; suppl 1:S75-8.
5. Ehn BM, Ekstrand B, Bengtsson U, Ahlstedt S. Modification of IgE bindingduring heat processing of the cow’s milk allergen beta-lactoglobulin. J Agric Food Chem. 2004;52:1398.
6. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001 Feb 14;285(6):785-95.
7. Sociedad Española de Reumatología (SER) 2017.
8. Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Oseas (FHOEMO) 2016.
9. FHOEMO 2016
10. Ortega RM.  Calcium and vitamin D intakes in a representative sample of Spanish women; particular problem in menopause. Nutr Hosp. 2013 Mar-Apr;28(2):306-13
11. Rizzoli R. Dairy products, yogurts, and bone health. Am J Clin Nutr. 2014 May;99(5 Suppl):1256S-62S.
12. Rodríguez-Rodríguez E, Perea JM, López-Sobaler AM, Ortega RM. An adequate calcium intake could help achieve weight loss in overweight/obese women following hypocaloric diets. Ann Nutr Metab. 2010;57(2):95-102.
13. Włodarek D et al. Calcium intake and osteoporosis: the influence of calcium intake from dairy products on hip bone mineral density and fracture incidence – a population-based study in women over 55 years of age. Public Health Nutr. 2014 Feb;17(2):383-9.
14. Panel de Consumo Alimentario. Ministerio de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medioambiente (2015).
15. La leche como vehículo de salud: calcio y sus determinantes en la salud de la población española. Fundaciones Española e Iberoamericana de Nutrición (FEIN) y Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD). 2017
16. Wijayasinghe R, Vasiljevic T, Chandrapala J. Lactose behaviour in the presence of lactic acid and calcium. J Dairy Res. 2016 Aug;83(3):395-401.
17. Fenton TR et al. Meta-analysis of the effect of the acid-ash hypothesis of osteoporosis on calcium balance. J Bone Miner Res. 2009 Nov;24(11):1835-40.
18. Ver ‘La leche como vehículo de salud: calcio y sus determinantes en la salud de la población española’.
19. Instituto Nacional de Estadística (2017).
20. Sociedad Española de Cardiología (2017).
21. Hugh Tunstall P et al. MONICA monograph and multimedia sourcebook : world’s largest study of heart disease, stroke, risk factors, and population trends 1979. World Health Organization
22. Legrand P, Morise A, Kalonji E. Update of French nutritional recommendations for fatty acids. World Rev Nutr Diet. 2011;102:137-43.
23. Alexander DD et al. Dairy consumption and CVD: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2016 Feb 28;115(4):737-50.
24. Qin LQ et al. Dairy consumption and risk of cardiovascular disease: an updated meta-analysis of prospective cohort studies. Asia Pac J Clin Nutr. 2015;24(1):90-100.
25. Kratz M, Baars T, Guyenet S. The relationship between high-fat dairy consumption and obesity, cardiovascular, and metabolic disease. Eur J Nutr. 2013 Feb;52(1):1-24.
26. Ralston RA et al. A systematic review and meta-analysis of elevated blood pressure and consumption of dairy foods. J Hum Hypertens. 2012 Jan;26(1):3-13.
27. Bánóczy J, Petersen PE, Rugg-Gunn AJ. Milk fluoridation for the prevention of dental caries. World Health Organization, 2009. ISBN 978 92 4 154775 8
28. Sprawson E. Preliminary Investigation of the Influence of Raw Milk on Teeth and Lymphoid Tissue. Proc R Soc Med. 1932 Mar;25(5):649-64.
29. Reynolds EC, Black CL. Confectionery composition and rat caries. Caries Res. 1987;21(6):538-45.
30. Vacca Smith AM, Bowen WH. In situ studies of pellicle formation on hydroxyapatite discs. Arch Oral Biol. 2000 Apr;45(4):277-91.
31. Petti S, Simonetti R, Simonetti D’Arca A. The effect of milk and sucrose consumption on caries in 6-to-11-year-old Italian schoolchildren. Eur J Epidemiol. 1997 Sep;13(6):659-64.
32. Kolker JL et al. Dental caries and dietary patterns in low-income African American children. Pediatr Dent. 2007 Nov-Dec;29(6):457-64.
33. Ohlund I et al. Diet intake and caries prevalence in four-year-old children living in a low-prevalence country. Caries Res. 2007;41(1):26-33.
34. Telgi RL, Yadav V, Telgi CR, Boppana N. In vivo dental plaque pH after consumption of dairy products. Gen Dent. 2013 May-Jun;61(3):56-9.
35. Ravishankar TL et al. Effect of consuming different dairy products on calcium, phosphorus and pH levels of human dental plaque: a comparative study. Eur Arch Paediatr Dent. 2012 Jun;13(3):144-8.
36. Tanaka K, Miyake Y, Sasaki S. Intake of dairy products and the prevalence of dental caries in young children. J Dent. 2010 Jul;38(7):579-83.
37. Al-Zahrani MS. Increased intake of dairy products is related to lower periodontitis prevalence. J Periodontol. 2006 Feb;77(2):289-94.