Profs. Gerardo Rodríguez Martínez / Rosaura Leis Trabazo

1. Introducción y conceptos

Durante el periodo neonatal existe una especial vulnerabilidad nutricional ya que, pese a la necesidad de unos requerimientos altos, existe una escasa reserva energética corporal y una inmadurez funcional que limita la adaptación postnatal al suministro de nutrientes. El adecuado aporte nutricional es imprescindible para mantener la funcionalidad del neonato, la adaptación postnatal y el pronóstico. Todo ello es aún más relevante y necesario en el recién nacido prematuro (RNP), ya que tras el nacimiento, el aporte de nutrientes a través de la placenta se ve bruscamente interrumpido y debe restaurarse lo antes posible. El RNP, especialmente el menor de 1500 gramos, necesita soporte energético y de principios inmediatos para el mantenimiento de glucemia y calcemia, termorregulación, funciones vitales y metabolismo, así como para combatir su propia morbilidad (dificultad respiratoria, infecciones, etc.). El nacimiento prematuro es una urgencia nutricional y su manejo afectará a la morbilidad a corto, medio y largo plazo [1].

El RNP es aquél que nace antes de la semana 37 de gestación. La mayor vulnerabilidad la presentan los recién nacidos muy prematuros (<32 semanas) y, especialmente, los prematuros extremos (<28 semanas). El adecuado soporte nutricional contribuye a la mejora global del pronóstico, sobre todo del funcional y neurológico a corto y largo plazo. Una velocidad de crecimiento adecuada en las primeras semanas de vida implica un mejor neurodesarrollo y crecimiento postnatal. Sin embargo, la gran mayoría de los recién nacidos de muy bajo peso se encuentran por debajo del percentil 10 a la semana 36 de edad gestacional. Es por tanto necesario optimizar la práctica nutricional del gran prematuro para la consecución del objetivo de una velocidad de crecimiento postnatal similar a la de los fetos de la misma edad gestacional. Existen diferencias digestivas y funcionales muy importantes entre los que nacen cerca de los límites de la viabilidad (24-26 semanas), con pesos de entre 500-800 gramos y los RNP de más de 34 semanas. Por tanto, se distinguen varios subgrupos de RNP que necesitarán a priori de diferente manejo nutricional en función de su madurez[ (1-3]:

• El RNP con un peso menor a 1000 g (24-28 semanas) o de extremo bajo peso precisa soporte nutricional parenteral (NP) inicial y posteriormente nutrición enteral (NE) lentamente progresiva según la evolución clínica.
• El RNP de 1000-1500 g (28-32 semanas) o de muy bajo peso en los que con frecuencia también precisan NP, pero rápidamente permiten la transición a la NE.
• RNP de 1500-2000 g (32-35 semanas) o de bajo peso en los que se puede comenzar directamente con NE si no tienen complicaciones clínicas.

2. Requerimientos nutricionales

El objetivo es lograr un crecimiento similar al observado en el feto para una edad gestacional dada. Además, debemos tener presente que varios estudios evidencian en niños con crecimiento intrauterino retardado, la relación entre la mayor ganancia de peso en un planteamiento de nutrición acelerada del prematuro y recién nacidos de bajo peso con una mayor incidencia de enfermedades crónicas como obesidad, diabetes o hipertensión[1,2,4,5].

Energía: Entre 100-120 Kcal/Kg/día aunque si es NP total con 100 kcal/kg/día será suficiente debido a una menor termogénesis y a la ausencia de pérdida de nutrientes por heces. El objetivo es alcanzar esa cifra de energía y los aportes máximos de los nutrientes durante la primera semana tras el nacimiento[3].

Líquidos: Rango variable. Al nacimiento se comienza con 70-80 ml/Kg/día para evitar la sobrecarga hídrica y se aumentan unos 10 ml/Kg/día hasta alcanzar las cifras finales. Tras los primeros 7-10 días de vida, el aporte definitivo oscila entre 140-180 ml/kg/día[3].

Proteínas: En NP, el aporte inicial de 1,5 g/Kg/día de aminoácidos interrumpe el catabolismo proteico, pero aportes de 2,5-3,0 g/Kg/día logran conseguir retención nitrogenada en el RNP. La necesidad de proteínas en los RNP con NP (3,5 g/kg/día) es menor que en aquéllos con enteral. En NP se recomienda comenzar con un aporte de 1,5-2,5 g/kg/día durante el primer día y avanzar hasta alcanzar 3,5 g/kg/día a los 2-4 días. En NE del RNP se aportan 3,6-4 g/Kg/día. Además, la composición de aminoácidos debe adaptarse en el RNP ya que la cisteína, taurina y tirosina son esenciales para este grupo de edad debido a su inmadurez metabólica. Los RNP de menor peso deben recibir más cantidad de proteína (g/Kg/día), porque tienen mayores necesidades basales y más procesos intercurrentes que aumentan los requerimientos. Para la fórmula de los RNP de menor peso, se recomienda que las proteínas estén parcialmente hidrolizadas para favorecer su digestión y absorción[3].

Hidratos de carbono: Aportes precoces de dextrosa parenteral, con un ritmo de 5-6 mg/Kg/min, suelen ser bien tolerados en los RNP y emulan el paso transplacentario de glucosa. Progresivamente, el aporte parenteral se aumentará hasta 11-12 mg/Kg/min (16-18 g/Kg/día) o algo menos si hay suficiente aporte de lípidos. Los requerimientos en una NE bien balanceada son 12-14 g/Kg/día. En las fórmulas especiales para RNP se sustituye la mitad de la lactosa aproximadamente por polímeros de glucosa (dextrinomaltosa), que favorecen el vaciamiento gástrico y la tolerancia, ya que los grandes prematuros poseen pobre capacidad lactásica[3].

Lípidos: En la NP se introducen progresivamente, con inicio antes de los 2 días de vida (0,5-1 g/kg/día) y avance hasta cifras máximas de 3 g/Kg/día. En NE del RNP se aportan 4,8-6 g/Kg/día. Suponen un 40% del total energético y su componente mayoritario son ácidos grasos. Las fórmulas para prematuros deben incluir cantidades adecuadas de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-PUFAS), que son esenciales en el RNP. Estas fórmulas incluyen también triglicéridos de cadena media (MCT) (≤ 40% del total), porque no requieren digestión por los enzimas pancreáticos y se absorben más fácilmente[3].

Electrolitos: En NP aumentan progresivamente los aportes de sodio, potasio y cloro hasta alcanzar durante la primera semana los requerimientos (Na: 2-3 mEq/kg/día; K: 1-2 mEq/kg/día; Cl: 2-3 mEq/kg/día). Desde el principio 40-90 mEq/kg/día de Calcio; 40-70 mEq/kg/día de Fósforo y 3-7 mEq/kg/día de Magnesio[3].

3. Inicio de la nutrición, progreso y modalidades

El comienzo de la NP debe efectuarse desde el nacimiento con los requerimientos iniciales y el avance especificados en el apartado anterior. Existe evidencia científica que relaciona el inicio precoz y avance rápido de la NP con una mejora de la morbilidad y pronóstico global del RNP, así como una disminución del riesgo de retraso del crecimiento postnatal. Del mismo modo, la introducción precoz de NE trófica y posteriormente el avance adecuado hacia NE nutritiva también permite una mejora en el pronóstico sin aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC). Las NE precoz favorece la maduración y trofismo del tracto gastrointestinal, favorece el vínculo madre-hijo, el desarrollo de una flora bacteriana más apropiada, contribuye a instaurar hábitos alimenticios y promueve la maduración de la succión-deglución[5].

Una reciente revisión Cochrane de 24 ensayos demuestra la eficacia y seguridad de la administración de probióticos enterales profilácticos versus placebo o el no tratamiento en la prevención de la NEC severa o sepsis en niños pretérmino, revelando una reducción significativa de la NEC severa y de la mortalidad. Además, los probióticos acortan el tiempo de hospitalización y reducen el de alcanzar la nutrición enteral completa comparados con el grupo control. No se ha comunicado infección sistémica con el uso de probióticos. La nutrición parenteral prolongada (TPN) es un importante factor de riesgo de enfermedad hepática crónica. No hay estudios que demuestren que el tratamiento con probióticos de pacientes con TPN  reduzca el riesgo de enfermedad hepática. La prevención de la sepsis, principalmente a través de la traslocación bacteriana intestinal, es la llave para reducir el riesgo de enfermedad hepática progresiva.

El mejor alimento para iniciar y avanzar con la NE en el RNP es la leche humana, independientemente del peso y de la edad gestacional, salvo contraindicación absoluta o intolerancia grave. La leche humana tiene la composición nutricional adecuada, digestibilidad y elementos no nutritivos (inmunológicos, hormonales, enzimáticos, etc.), favorece un crecimiento óptimo y disminuye el riesgo de infección, enterocolitis necrotizante y malabsorción. La leche humana madura es insuficiente nutricionalmente para los menores de 1500 gramos y, al alcanzar un volumen de aproximadamente 100 ml/kg/día, es conveniente suplementarla con fortificantes que añadan principios inmediatos, iones, oligoelementos y vitaminas para adaptar la leche humana a los requerimientos del prematuro. Las fórmulas especiales para prematuros se utilizarán cuando no se disponga de leche humana[6].

La manera de administrar la NE varía con el tiempo y la madurez del neonato. En los RNP más inmaduros se comienza con NE mediante sonda naso u orogástrica, con cantidades que aumentan progresivamente (mientras se disminuye la cantidad de nutrición parenteral) y ritmos que pasarán del débito continuo a fraccionado. Pese a que la alimentación sea mayoritariamente con sonda en los RNP de muy bajo peso, desde el inicio es recomendable establecer los cuidados, estimulación y protección de la madre, con el contacto madre-RN ‘piel con piel’ o ‘método canguro’, ya que ha mostrado ventajas. En algunos momentos del avance de la NE pueden coexistir varias modalidades de nutrición (NP y NE), de vía de administración (oral / sonda) y de alimento (leche humana o fórmula). El avance se hará progresivamente y respetando el estado madurativo y digestivo del RNP. Por encima de las 32-34 semanas de gestación, se elige inicialmente la NE total fraccionada vía oral (si es posible al pecho) o con ayuda de sonda gástrica en caso de succión insuficiente[6].

Nutrición enteral trófica (NET) y progresión hacia la NE total. La NET es la administración precoz de pequeñas cantidades de leche, preferiblemente humana, sin apenas valor nutricional al principio pero con repercusión trófica y fisiológica intestinal en el RNP con NP. Se puede iniciar desde el primer día de vida en menores de 32 semanas de edad gestacional, mediante la administración progresiva durante 3-5 días aumentando 20-30 ml/kg/día de leche. A partir de la NET se irá aumentando el volumen y se disminuirán los aportes vía NP, que se suspenderán a los 7-10 días si es posible[6].

4. Valoración del estado nutricional

La valoración del crecimiento y desarrollo es el mejor indicador de salud. Un patrón de crecimiento normal en los primeros años de vida es fundamental para garantizar un patrón de desarrollo neurosensorial adecuado.

Es esperable que el peso al nacimiento se recupere entre el día 10 y 14 de vida, después de una pérdida la primera semana de un 5-15% del peso al nacimiento. A partir de la recuperación del peso, el ritmo de crecimiento debería ser similar al del crecimiento intrauterino 15g/kg/día.

Durante la hospitalización se debe evaluar el peso diariamente, siendo la ganancia ideal ≥15g/Kg/día, y la longitud y el perímetro cefálico semanalmente, esperando un incremento de 0.8-1.0cm/semana y 0.5-0.8cm/semana, respectivamente. Las patologías asociadas a la prematuridad van a condicionar la velocidad del crecimiento cefálico.

Con respecto a los patrones de referencia recomendados, hasta la semana 40 de edad gestacional se recomienda utilizar las tablas de crecimiento fetal de Fenton o las de Olsen o incluso tablas locales si se dispusiera de ellas[7,8]. A partir de la semana 40 corregida se recomienda el empleo de las tablas de crecimiento de la OMS para prematuros[9].

La evaluación nutricional requiere de la monitorización semanal de sodio, potasio, fósforo, calcio, urea, creatinina, hemoglobina y sodio en orina. El control diario gasométrico debe realizarse durante la nutrición parenteral. Se debe determinar la urea, ya que su disminución puede indicar un aporte proteico inadecuado. La interpretación de sus niveles debe tener en cuenta el grado de deshidratación, el daño de la función renal y/o los fármacos administrados.

5. Alimentación tras el alta en el prematuro

A los RNP se les da el alta con menor edad postconcepcional y un peso más bajo que hace unos años. Las características de la alimentación del RNP al alta son las siguientes[10]:

• No debe ser muy diferente al periodo de hospitalización.
• Los padres deben estar adiestrados, haber colaborado precozmente en la alimentación de sus hijos y aprendido las técnicas de extracción y conservación de la leche.
• Cuando el RNP llega a la edad postconcepcional ‘a término’, si el estado nutricional es adecuado ya no será necesario fortificar la leche materna o emplear fórmulas para prematuro. Sin embargo, cuando su peso se encuentre por debajo de los estándares de referencia por no haber recuperado el retraso del crecimiento intra y/o extrauterino, se debe mantener el soporte nutricional hasta la edad postconcepcional de 40-52 semanas individualizando en dependencia del grado de desnutrición.
• Deben mantenerse aportes de hierro suficientes durante el primer año (2-4 mg/Kg/día) y vitamina D durante 1 año (400-1200 UI/día), además de calcio y fósforo según el grado de osteopenia.

Bibliografía
1. Grupo de Nutrición y Metabolismo Neonatal de la SENeo. Nutrición enteral y parenteral en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Madrid: Ergon S.A. 2013. P.1-63.
2. Rodríguez Martínez G, De la Mano Hernández A. Nutrición enteral en el recién nacido prematuro. Lama More RA. Grupo español de Trabajo en Nutrición Infantil (GETNI). Nutrición enteral en Pediatría. Barcelona: Editorial Glosa S.L. 2010. P. 87-96.
3. Grupo de Nutrición y Metabolismo Neonatal de la SENeo. Nutrición parenteral en el recién nacido prematuro de muy bajo peso. Propuesta de un protocolo de actuación tras revisión de la evidencia científica. Madrid: Ergon SA; 2017.
4. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, O'Shea TM, Allred EN, Belfort MB, et al: Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009; 124: 649–657.
5. Ramel SE, Demerath EW, Gray HL, Younge N, Boys C, Georgieff MK: The relationship of poor linear growth velocity with neonatal illness and two-year neurodevelopment in preterm infants. Neonatology 2012; 102: 19–24.
6. Hall RT. Nutritional follow-up of the breastfeeding premature infant after hospital discharge. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 453-460.
7. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatric. 2013; 13-59
8. Olsen IE, Groveman SA, Lawson ML, Clark RH, Zemel BS. New intrauterine growth curves based on United States data. Pediatrics 2010;125: e214-224
9. Rao SC, Tompkins J. Growth curves for preterm infants. Early Hum Dev. 2007; 83:643-651
10. Narbona López E. Grupo de nutrición y metabolismo neonatal Sociedad Española de Neonatología. Recomendaciones nutricionales tras el alta hospitalaria en recién nacidos de muy bajo peso. Madrid: Ergon; 2015.