Dr. Damián García Olmo / Farmacosalud.com
El uso de células madre es considerado un tratamiento eficaz y seguro para las fístulas perianales complejas en pacientes con enfermedad de Crohn (EC). Tanto es así, que el Dr. Damián García Olmo, jefe de Cirugía de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid), afirma que “la terapia celular viene a cubrir la necesidad de un tratamiento ‘mínimamente invasivo’ de estos trayectos fistulosos. La terapia combina identificación, limpieza y sellado fistuloso con un medicamento vivo”. Las células usadas en este procedimiento se denominan “mesenquimales y se caracterizan por ser potentes antiinflamatorios. Por ello, el paciente nota pronto la mejoría de sus síntomas”, asegura el experto.
-En enfermedad de Crohn perianal, la fístula es la segunda anomalía en frecuencia. Se trata de un trayecto que comunica el ano o el recto con la piel de la zona perianal y, en ocasiones, con los glúteos, los muslos o los genitales. ¿De qué puede depender la aparición de un cuadro simple u otro complejo?
La mayoría de las fístulas perianales en los pacientes con enfermedad de Crohn deben ser etiquetadas de complejas. Más que por el número de orificios y trayectos, por el hecho de que afectan al aparato esfinteriano y su tratamiento implica frecuentemente lesiones que llevan a la incontinencia. De hecho, recientes estudios indican que el 40% de los pacientes de enfermedad de Crohn con afectación perianal presentan pérdidas incontroladas de material fecal en distintos grados. Esto es un problema muy serio desde el punto de vista social y de cuidados higiénicos.
El doctor Damián García Olmo sostiene un frasco que contiene células madre para tratar las fístulas derivadas de la enfermedad de Crohn
Fuente: Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz / Grupo Quironsalud
-¿Una fístula generada por la enfermedad de Crohn puede confundirse con otro tipo de lesión?
Sí. La enfermedad de Crohn perianal incluye un gran número de patologías que suelen coexistir. Por ejemplo, fisura, hidroxadenitis e incluso diferentes tipos de neoplasias.
-Es importante clasificar las fístulas adecuadamente, puesto que el tratamiento es muy diferente en cada tipo de lesión. En la actualidad el sistema más aceptado, por su precisión anatómica, sencillez y utilidad clínica es la clasificación de Parks.[1] ¿En qué consiste?
La clasificación de Parks es muy útil porque clasifica las fístulas en función de su relación con el esfínter, lo que da una idea del daño que se puede hacer si intentamos resecarlas. Así, las superficiales podrían resecarse sin tocar el esfínter. Las interesfintéricas solo precisarían cortar parcialmente el esfínter interno. En las transesfinterianas se encuentra afectado el esfínter externo y deben ser cuidadosamente evaluadas antes de hacer un tratamiento agresivo. Las supraesfinterianas o extraesfinterianas requieren técnicas conservadoras o el enfermo quedaría irremediablemente incontinente. Siendo realistas, en el caso de las fístulas de la enfermedad de Crohn, salvo en el caso de las superficiales, siempre se debería ser conservador puesto que los brotes sucesivos obligarán a múltiples intervenciones, lo que explica que el 40% queden incontinentes.
-Hay diferentes métodos para diagnosticar y clasificar las fístulas perianales de la enfermedad de Crohn perianal; las técnicas de imagen tienen su precisa indicación y deben aplicarse adecuadamente.[2] ¿Cómo hay que proceder en este ámbito?
Podemos utilizar tres métodos:
1. La Ecografía Endoanal (EE). Es una buena exploración con una fiabilidad cercana al 90%. Tiene el inconveniente de que depende de la habilidad del explorador (operador-dependiente) y que no puede ser usada en el caso de la estenosis anal o rectal.
2. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN). La técnica por imagen más usada en el contexto de fístulas de Crohn. No tiene los inconvenientes de la ecografía endoanal pero su fiabilidad es menor.
3. La Exploración Bajo Anestesia (EBA). Es el ‘Gold Estándar’.
-¿Qué tratamientos existen para los diferentes tipos de fístulas de la EC?
El primer objetivo en el tratamiento de la patología fistulosa perianal en la EC es controlar las crisis de sepsis perianal. Se consigue mediante identificación, limpieza y tutorización mediante sedales laxos (‘Setones’). El segundo objetivo sería cerrar la fístula sin provocar incontinencia fecal y podemos decir que esta es una necesidad médica no cubierta (‘Unmeet medical need’).
-Las células madre derivadas de tejido adiposo (Cx601) son un enfoque terapéutico nuevo y prometedor. Cx601 es un tratamiento eficaz y seguro para las fístulas perianales complejas en pacientes con enfermedad de Crohn que no responden a los tratamientos convencionales o biológicos, o a ambas cosas.[3] ¿Qué evidencias existen al respecto?
La terapia celular viene a cubrir la necesidad de un tratamiento ‘mínimamente invasivo’ de estos trayectos fistulosos. La terapia combina identificación, limpieza y sellado fistuloso con un medicamento vivo. Las evidencias se empezaron a testar en el año 2002 y desde entonces se ha seguido un riguroso programa de ensayos clínicos controlados y auditados de ámbito internacional que ha culminado con un exitoso ensayo clínico en fase III publicado hace ahora un año.[4]
El equipo de investigación que ha trabajado con células madre como terapia para las fístulas de Crohn
Fuente: Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz / Grupo Quironsalud
-El tratamiento con células madre consiste en una única aplicación local en la que se inyectan las células directamente en el trayecto de las fístulas. ¿Cuánto tiempo tardan los pacientes en notar una mejoría?
Las células que se han usado son denominadas células mesenquimales y se caracterizan por ser potentes antiinflamatorios. Por ello, el paciente nota pronto la mejoría de sus síntomas. Sin embargo, el cierre del orificio fistuloso suele aparecer a las 4 semanas. Pero lo más importante es saber cuánto dura y, por lo que sabemos, permanecen estables la gran mayoría durante al menos un año.
-¿Esta terapia exige sesiones de mantenimiento?
En el caso de la EC es frecuente la aparición de nuevos brotes. Por ello, no es raro que una fístula que cerró se abra ante un nuevo brote. Por ese motivo pensamos que cada vez que aparezca una nueva fístula debería ser retratada.[5]
Referencias
1. Hinojosa J., Nos P. ‘Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal’. Sección 4. Intestino Delgado y Colon. (473-482). Documento publicado por la web de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Difusión online: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/33_Afectacion_perianal_en_la_enfermedad_inflamatoria_cronica_intestinal.pdf
2. Hinojosa J., Alós R., Calvo F. ‘Técnicas de imagen en la evaluación de la enfermedad de Crohn perianal’. GH Continuada. Noviembre-Diciembre 2004. Vol. 3 nº 6. (279-283). Documento publicado por la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH). Difusión online: http://aeeh.es/wp-content/uploads/2012/05/v3n6a222pdf001.pdf
3. Panés J., García-Olmo D., Van Assche G, et al. ‘Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn's disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial’. The Lancet. Volume 388, Issue 10051, p1281–1290, 24 September 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31203-X. Difusión online http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31203-X/fulltext
4. Garcia-Olmo D, Schwartz DA. Cumulative Evidence That Mesenchymal Stem Cells Promote Healing of Perianal Fistulas of Patients With Crohn's Disease--Going From Bench to Bedside. Gastroenterology. 2015 Oct;149(4):853-7.
5. Garcia-Olmo D, Guadalajara H, Rubio-Perez I, Herreros MD, de-la-Quintana P, Garcia-Arranz M. Recurrent anal fistulae: limited surgery supported by stem cells. World J Gastroenterol. 2015 Mar 21;21(11):3330-6.
