Redacción Farmacosalud.com

Ya está aquí la nueva actualización de GesEPOC, la guía española sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). “GesEPOC 2017 optimiza el abordaje asistencial de la EPOC con una estratificación ‘simplificada’ de los pacientes según dos niveles de riesgo (bajo y alto) que permitan adecuar el nivel de actuación diagnóstica, terapéutica y el plan de seguimiento en función de los mismos”, destaca el doctor Julio Ancochea, neumólogo, miembro del Comité Ejecutivo GesEPOC 2017 y miembro de SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). El nuevo documento también introduce el concepto de ‘pacientes frágiles’, que son aquellos que, formando parte del grupo de enfermos de alto riesgo, presentan una gran complejidad caracterizada por un elevado peligro de sufrir “complicaciones”, además de reunir una serie de “condicionantes sociales y/o funcionales que les hacen precisar una aproximación individualizada”, explica el neumólogo. En esta entrevista, asimismo, el doctor Ancochea repasa los postulados de GesEPOC 2017 en relación al tratamiento en el ámbito del paciente estable, las agudizaciones y el abordaje integral de la enfermedad.

-La actualización de GesEPOC, la guía española sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es ya una realidad. ¿Si tuviera que destacar la principal novedad del documento, cuál sería?
GesEPOC 2017 optimiza el abordaje asistencial de la EPOC con una estratificación ‘simplificada’ de los pacientes según dos niveles de riesgo (bajo y alto) que permitan adecuar el nivel de actuación diagnóstica, terapéutica y el plan de seguimiento en función de los mismos.

La evaluación del riesgo es esencial en la valoración multidimensional de los pacientes con EPOC. GesEPOC, en 2012, propuso una clasificación en cinco niveles de gravedad o riesgo basados en índices multidimensionales (BODE y BODEx), que pese a su mayor capacidad pronóstica no han llegado a alcanzar la generalización de su uso en la práctica clínica habitual. Por ello, GesEPOC en su actualización de 2017 propone simplificar la ‘estratificación’ de los pacientes en dos niveles de riesgo (alto y bajo riesgo) en función del grado de obstrucción al flujo aéreo, disnea según escala mMRC y exacerbaciones en el último año, adecuando los niveles de intervención diagnóstica y terapéutica en función de todos estos parámetros.

-En la ‘Separata ACTUALIZACIONES EN EPOC’[1] se cita la actualización de 2014 de GesEPOC[2] a la hora de establecer 4 fenotipos clínicos: a) fenotipo no agudizador; b) fenotipo mixto EPOC-asma; c) fenotipo agudizador con enfisema y d) fenotipo agudizador con bronquitis crónica. ¿Algún cambio en este aspecto?
En la actualización de 2017, GesEPOC propone igualmente cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado: No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica), EPOC-asma (Asthma-COPD overlap), agudizador con enfisema, agudizador con bronquitis crónica. Se han propuesto otros posibles fenotipos como el declinador rápido, las bronquiectasias o el sistémico, pero no se consideran de forma específica en esta guía.

-En la nueva GesEPOC también se introducen conceptos como el de fragilidad. ¿Podría ampliarnos algo más sobre ello?
Según la nueva estratificación propuesta por GesEPOC 2017, se establecen dos niveles de riesgo (bajo y alto). Dentro del grupo de pacientes de alto riesgo existe un subgrupo de pacientes de alta complejidad (pacientes frágiles), definido por un elevado riesgo de complicaciones junto a condicionantes sociales y/o funcionales que les hacen precisar una aproximación individualizada.

-¿Qué propone la nueva guía para combatir el infradiagnóstico y mejorar la detección precoz de la EPOC?
La EPOC es una enfermedad con un elevado infradiagnóstico. Este déficit diagnóstico presenta una importante variabilidad geográfica y un marcado predominio en mujeres. La utilización de herramientas como el medidor de pico de flujo o el COPD 6 aportan mayor fiabilidad a la detección de la EPOC en fumadores, pero en caso de no disponer de ellos, los cuestionarios de cribado (COPD-PS) pueden también proporcionar información valiosa para identificar a los individuos que precisan una espirometría diagnóstica.

-¿Cómo afronta la actualización el problema de las comorbilidades?
Los pacientes con EPOC presentan mayor frecuencia de comorbilidades que la población general sin EPOC, siendo la patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o ictus) la comorbilidad de mayor relevancia en la EPOC. Las comorbilidades empeoran el pronóstico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y son una causa frecuente de mortalidad en esta población, por lo que deben tenerse en cuenta para el tratamiento y para realizar una atención integral al paciente.

-En el documento de 2014 se incorporaron dos fármacos al tratamiento de la EPOC estable: aclidinio y glicopirronio[2]. ¿Qué novedades terapéuticas se aportan ahora en el ámbito del paciente estable?
La actualización GesEPOC 2017 propone un tratamiento farmacológico personalizado, estratificado por nivel de riesgo y condicionado por el fenotipo clínico en los pacientes con EPOC estable.

En aquellos pacientes de bajo riesgo (obstrucción leve-moderada al flujo aéreo, disnea < 2 mMRC sin tratamiento y fenotipo no agudizador) el tratamiento consistirá en el uso de broncodilatadores de larga duración en monoterapia, recomendándose utilizar un agente antimuscarínico de acción prolongada (LAMA) por la mayor eficacia que presenta sobre los beta 2 adrenérgicos (LABA) en la prevención de agudizaciones (recomendación débil a favor). En los pacientes que persistan sintomáticos a pesar de tratamiento con monoterapia, debe ensayarse la doble terapia broncodilatadora.

Los pacientes con EPOC de alto riesgo (limitación grave al flujo aéreo, grado de disnea ≥ 2 sin tratamiento o entre 0 y 2 con tratamiento o al menos 2 agudizaciones ambulatorias o un ingreso previo el año previo) precisan la determinación de su fenotipo, que condicionará la opción terapéutica más adecuada.

En los pacientes de alto riesgo con fenotipo no agudizador, el tratamiento de primera elección será la doble broncodilatación (LABA/LAMA) (recomendación débil a favor) sin existir comparaciones directas entre las diferentes combinaciones que nos permitan identificar claras diferencias entre ellas.

En los pacientes de alto riesgo con fenotipo agudizador con enfisema, la combinación LAMA/LABA es de primera elección en el tratamiento inicial y cuando esto no es suficiente para el control de los síntomas o de las agudizaciones, se puede añadir tratamiento con corticoide inhalador (CI), y en los casos más graves teofilinas. En aquellos que a pesar de tratamiento adecuado sigan presentando agudizaciones, podrá añadirse un mucolítico a dosis altas.

En los pacientes de alto riesgo y fenotipo agudizador con bronquitis crónica, el primer escalón será la doble terapia broncodilatadora (LABA/LAMA), pudiéndose añadir al tratamiento por su capacidad antiinflamatoria corticoide inhalado, inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (roflumilast) o un macrólido en aquellos pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones durante el año previo a pesar de tratamiento inhalado adecuado. Existe una recomendación fuerte contra el tratamiento crónico con fluoroquinolonas aplicado en la prevención de exacerbaciones en los pacientes con EPOC en fase estable.

En los pacientes EPOC fenotipo mixto asma-EPOC (ACO) se recomienda tratamiento con una combinación LABA/CI, añadiendo tiotropio en aquellos más graves o con agudizaciones a pesar de tratamiento con LABA/CI. Roflumilast y teofilina podrán añadirse al régimen anterior si existe expectoración crónica y agudizaciones frecuentes.

-¿Y en el ámbito de las agudizaciones, qué novedades de tratamiento hay?
En la agudización de EPOC, de cualquier intensidad, la principal intervención consiste en la optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o frecuencia de los broncodilatadores, siendo de elección los de acción corta utilizando dispositivos presurizados (pMDI) con cámara de inhalación o nebulizadores en función de la dosis que precise (a dosis bajas preferible utilizar pMDI con cámara), en función de la presencia de hipercapnia o acidosis (preferible utilizar en ellos dispositivos de aire comprimido y no oxígeno a alto flujo) y en función del nivel de colaboración del paciente (si insuficiente, utilizar nebulización).

En cuanto al tratamiento antibiótico, en el contexto de atención ambulatoria de un paciente con exacerbación de EPOC y sospecha de infección, la presencia de esputo purulento o cambios en la coloración del esputo, se recomienda la administración de antibióticos orales, seleccionándolos en función de los patrones de resistencia locales a los patógenos más comunes (recomendación débil a favor).

En los pacientes hospitalizados por agudización, la utilización de budesonida nebulizada a dosis alta puede ser una alternativa eficaz y segura al tratamiento con corticoides orales. En las agudizaciones moderadas-graves-muy graves se deberá emplear una tanda de corticoides sistémicos durante 5 días a dosis de 0.5 mg/kg/día por vía oral. De ser posible, se sugiere iniciar también la terapia de deshabituación tabáquica durante la hospitalización por agudización de EPOC (recomendación débil a favor).

-¿Cuáles son las propuestas de la nueva guía para el abordaje integral en la fase avanzada de la EPOC?
La EPOC genera un importante impacto sanitario y social, con elevados costes asociados. En el abordaje de la enfermedad son necesarios servicios innovadores, con soporte tecnológico, que mejoren la eficiencia y contribuyan a entender mejor los mecanismos subyacentes de las enfermedades crónicas.

El modelo de atención a crónicos propuesto por la Organización Mundial de la Salud identifica seis áreas relevantes a tener en cuenta a la hora de plantear programas innovadores, y uno de sus principales componentes son los servicios de atención integrada (SAI), que mejoran la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo, reduciendo ingresos hospitalarios y estancia media, si bien los resultados pueden no ser extrapolables de un sistema sanitario a otro. Se propone que los componentes básicos de un modelo de atención integrada en la EPOC serían, entre otros, el diagnóstico precoz, la prevención de ingresos hospitalarios, la búsqueda de alternativas a la hospitalización convencional (hospitalización a domicilio y/o alta rápida), la mejora de las transiciones para garantizar la continuidad asistencial o el abordaje del final de la vida en pacientes en fase avanzada de la enfermedad.

Referencias
1. ‘Separata ACTUALIZACIONES EN EPOC’. Coordinación científica a cargo del doctor Marc Miravitlles. 2015. www.farmacosalud.comhttp://farmacosalud.com/separata-actualizaciones-en-epoc/
2. Marc Miravitlles, Juan José Soler-Cataluña, Myriam Calle, Jesús Molina, Pere Almagro, José Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio Trigueros, Pascual Piñera, Adolfo Simón, Juan Luis Rodríguez-Hermosa, Esther Marco, Daniel López, RamonColl, Roser Coll-Fernández, Miguel Ángel Lobo, Jesús Díez, Joan B. Soriano y Julio Ancochea. ‘Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014’. ArchBronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16. Publicación Elsevier. Difusión online Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Guia_Espanola_EPOC_gesEPOC_Actualizacion_2014.pdf