Redacción Farmacosalud.com
Poco a poco la novedosa quimiohipertermia va adquiriendo su propio estatus dentro de las soluciones existentes para el cáncer de vejiga. Uno de sus grandes impulsores en España es el grupo del doctor Alejandro Sousa, médico del Servicio de Urología del Hospital Comarcal de Monforte de Lemos (Monforte de Lemos, en Lugo). Uno de los grandes éxitos de este tratamiento es que reduce las recurrencias en la mayoría de los pacientes, algo que resulta de suma importancia por cuanto que el tumor vesical destaca por su alta capacidad de recidivar. Entre los beneficios que se obtienen por el hecho de que la enfermedad no reaparezca, figura la posibilidad de poder evitar la extirpación de la vejiga, la conocida como cistectomía radical, que es una intervención muy agresiva.
Doctor Alejandro Sousa
Fuente: Dr. Sousa
La quimiohipertermia (QHT) intravesical consiste en la utilización simultánea de quimioterapia (mitomicina C [MMC]) e hipertermia (calor) dentro de la vejiga para aprovechar su efecto sinérgico. Es algo así como decir que la suma de ambos factores es superior que su administración por separado: 2+2 = 6. El principio de QHT se utiliza en tumores de distintos órganos y diversos estadios tumorales. La vejiga, con una comunicación natural al exterior, como es la uretra, es un órgano ideal para tratamientos intracavitarios, en los que se evita la toxicidad de los tratamientos sistémicos. “Sin embargo, la vejiga es un órgano casi impermeable a los tóxicos que contiene la orina. Si no fuese así, parte de las substancias tóxicas que elimina el riñón se reabsorberían otra vez a la sangre. La MMC es un macromolécula que se absorbe poco y apenas tiene un efecto sobre la capa superficial de la pared vesical. La QHT aumenta la absorción del medicamento y además mejora su efectividad con efectos directos sobre las células tumorales y a través de la estimulación de nuestro sistema inmune”, afirma el urólogo.
La QHT relaja: algunos pacientes se ponen a leer durante la sesión
Casi todos los centros que aplican este procedimiento utilizan como agente quimioterápico la mitomicina C (MMC). En cuanto al calor, se suele utilizar a 43-44ºC, existiendo dos tecnologías de aplicación: microondas y por recirculación de líquido caliente. El procedimiento de uso de la QHT es el siguiente: se introduce una sonda a través de la uretra y se deja funcionando durante 1 hora, tras la cual se retira el producto y el paciente puede retornar a su actividad normal del día. “Durante esa hora el paciente esta acostado en una cama y la tolerancia suele ser muy buena. Algunos de mis pacientes se dedican a leer el periódico o un libro. Los tratamientos varían, pero suelen realizarse entre 7 y 10 instilaciones, de las que las primeras 4 son semanales y luego mensuales”, especifica.
La quimiohipertermia por microondas, que apareció en el mercado en 1991 (hace ya 26 años), requiere de la introducción por vía uretral de un dispositivo con un emisor en la punta que “resulta algo duro” y que tiene un calibre de 20 Ch, precisa el doctor Sousa. Dado que las microondas no se reparten homogéneamente por la vejiga, el aparato tiene un sistema de recirculación de líquido cuya función es la de enfriar el órgano vesical. “A pesar de ello, en el 50% de los casos se producen quemaduras superficiales en alguna zona de la vejiga, mientras que en otras no se alcanzan las temperaturas deseadas (puede haber variaciones dentro de la vejiga de hasta 4 ºC de un punto a otro). Además, la QHT por microondas es mucho más cara. El aparato emisor cuesta unos 60.000 euros y los fungibles para cada dosis cuestan de media 350 euros”, comenta el experto.
Aparato de quimiohipertermia recirculante
Fuente: Dr. Sousa
La quimiohipertermia recirculante, al alza
La QHT recirculante utiliza una sonda muy blanda y de calibre 16 Ch. “Su tolerancia es mucho mejor y su coste significativamente menor. De hecho, el aparato de recirculación se deja en depósito -sin coste- en los hospitales mientras se utilicen los consumibles asociados a dicha máquina. Los consumibles cuestan 200 euros por kit. Por ese motivo, en menos de 4 años la mayoría de hospitales han empezado a usar por primera vez el sistema recirculante -o se han pasado a él- después de haber empezado con microondas. A modo de ejemplo, puedo decir que de los 15 hospitales que usaban microondas en UK, actualmente sólo quedan unos 3, mientras que 34 centros han empezado con la recirculación”, explica el experto.
La quimiohipertermia está indicada, sobre todo, en pacientes con cáncer vesical no musculo invasivo de riesgo medio o alto de recidiva. Por ahora, los estudios realizados no aprecian diferencias significativas de respuesta en función del sexo de las personas que se someten al tratamiento. En cuanto a su aplicación en cuadros metastásicos, en cáncer de vejiga todavía no hay experiencia, pero en otros tipos de tumores sí se ha demostrado su utilidad. El ejemplo más claro de ello es, según destaca el médico del Hospital Comarcal de Monforte de Lemos, la aplicación de “la QHT intraperitoneal de tumores metastásicos en peritoneo como cánceres de colon, útero, hígado y ovario. En esos casos se extirpan todos los implantes peritoneales y se administra la QHT en toda la cavidad abdominal, tras lo cual se termina la operación”.
La utilización de la QHT antes de la extirpación del tumor por vía transuretral se denomina ‘neoadyuvante’, mientras que cuando se aplica después de la operación se llama ‘adyuvante’. El propósito de la neoadyuvancia es reducir el tamaño tumoral antes de operar, lo que evita, en caso de tumores grandes, tener que hacer la operación en 2 tiempos. En paralelo, esta estrategia mejora “siempre la calidad de la operación, ya que, cuanto menor es el tumor, más seguros estamos de que no quedan mínimos implantes apenas visibles (que suelen desaparecer con la QHT). Por otra parte, la agresividad y complicaciones de la operación tras la QHT es menor cuanto menor sea el tumor que estemos eliminando. En un futuro queremos valorar la posibilidad de que, cuando la respuesta sea completa, podamos realizar solamente una biopsia de la zona donde estuvo el tumor para confirmar su desaparición”, indica. En el horizonte, pues, estaría la posibilidad de no tener que realizar una intervención quirúrgica.
Tras la primera dosis, muchos pacientes refieren un calor agradable en la zona pélvica
El tratamiento neoadyuvante en cáncer de vejiga no músculo invasivo de alto riesgo a través de quimiohipertermia (mitomicina) a 43-44 ºC durante 60 minutos tiene una alta efectividad antitumoral (60% RC) y es bien tolerado por los pacientes[1]. “Tras la primera dosis, en la que no saben muy bien qué van a sentir, la mayoría de los pacientes no refiere más que un calor agradable en la zona pélvica. Sin embargo, otras personas refieren espasmos, que tratamos con medicamentos generalmente por vía oral. En las 48 horas posteriores al tratamiento los pacientes refieren orinar con una frecuencia algo mayor y, en algunos casos, puede aparecer molestia miccional u orinas con algo de sangre”, detalla el especialista.
Ilustración sobre una sesión de quimiohipertermia recirculante
Fuente: Dr. Sousa
La quimiohipertermia logra eliminar el tumor vesical en un 60% de los casos, reducirlo en un 40% de los enfermos y disminuir la recurrencia (reaparición de la patología) en un 75% de pacientes. Teniendo en cuenta que el cáncer vesical no musculo invasivo de riesgo medio o alto tiene un elevado número de recidivas, la reducción de las reapariciones “mejora el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global, mejora la calidad de vida de los enfermos y puede evitar la extirpación de la vejiga, llamada cistectomía radical, que es una intervención muy agresiva y con un gran número de complicaciones”, asevera el doctor Sousa.
El grupo de trabajo de Sousa sostiene que la quimiohipertermia es coste-efectiva[2]. Para el urólogo, las evidencias son claras: “Hemos realizado un estudio en el que comparamos el coste de un grupo de pacientes de riesgo medio-alto con neoadyuvancia que fueron seguidos durante 3 años y los comparamos con los resultados esperados estadísticamente si hubiesen sido tratados con BCG. Se calcularon los costes de ambos grupos y se vio que, aunque el coste inicial fue mayor con la QHT, la disminución de recidivas compensaba sobradamente ese coste final de todo el grupo tras 3 años de seguimiento”. Cabe destacar que, en el contexto actual de la oncología urológica, la QHT recirculante se utiliza en unos 35 países de todo el mundo, incluyendo Europa, Australia, Oriente Medio, Rusia y Suráfrica. En España se está realizando un estudio multicéntrico que incluye a unos 15 hospitales, llamado HIVEC I, y que es gemelo de otro que realizan otros tantos centros de UK y que se llama HIVEC II. “Muchos otros centros de España, UK y Europa lo utilizan como parte de su rutina diaria -resalta el doctor-. Además, en la actualidad, se está trabajando conjuntamente con la Universidad de Duke realizando estudios clínicos con intención de lograr su aprobación por la FDA y su posible utilización en USA”.
Referencias
1. Ildefonso J. Piñeiro Díaz, M. Díaz del Castillo, M. C. Vázquez López, A. Sousa Escandón, P. Neira, S. M. Albalat, E. r. Blanco. ‘Experiencia de Enfermaría Urolóxica no paciente con tumor vesical non músculo invasivo (TVNMI) tratado con quimio-hipertermia’. Enfermeir@s, Revista do Colexio Oficial de Enfermaría de Lugo. Diciembre 2014. Difusión online: http://www.enfermerialugo.org/wp-content/uploads/2015/11/ENFERMEIR@S-N%C2%BA-24.pdf
2. Alejandro Sousa, Idelfonso Piñeiro, Vicente Aparici, Pilar Neira, Víctor Monserrat y Carlos Uribarri. ‘Analysis of budgetary impact of nonmuscle invasive vesical cancer of moderate–high risk by means of neoadjuvant hyperthermic chemotherapy compared to the standard adjuvant treatment with BCG’. Archivos españoles de urología 68(5):482-492. Junio 2015. Difusión online https://www.researchgate.net/publication/
