Marina Arandes Ollé

Uno de los objetivos del nuevo presidente de GeSIDA [Grupo de Estudio del Sida de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica)], el doctor José Antonio Pérez Molina, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, es mejorar la estrategia preventiva frente al VIH (virus causante del SIDA), como sería poder aplicar la denominada profilaxis pre-exposición (PrEP). Esta estrategia consiste en medicar a una persona sin VIH que vaya a mantener una relación sexual de riesgo para evitar que se contagie con dicho virus. En España la PrEP no está aprobada, por lo que “algunas personas”, que se está estimando que “pueden ser alrededor de 1.500, que no es poco, pueden estar utilizando de forma irregular la PrEP. Con irregular me refiero a que la forma de conseguir los fármacos es por vía no oficial, o sea, comprándolos en internet, obteniéndolos del extranjero, o utilizando medicaciones de otros pacientes, lo cual tiene  muchos peligros”, revela el doctor Pérez Molina.

Según el nuevo presidente de GeSIDA, “todos deberíamos someternos, si hemos mantenido alguna práctica sexual de riesgo, a una prueba de VIH”, entendiéndose como relaciones de riesgo aquellas en que no se usa preservativo, “independientemente de con quien las tengas, ya sea con tu pareja habitual, o con otra persona”. Lo que está tratando de explicar el doctor es que una persona con pareja y que sea fiel puede no saber que su pareja ha tenido una infidelidad y que se ha infectado con el VIH, con lo cual, cuando ambos mantengan un contacto íntimo sin condón, la persona ‘infiel’ podría contagiar el virus a su pareja habitual, hasta entonces libre del VIH.

-Uno de sus tres grandes retos como nuevo presidente de GeSIDA es mejorar en el ámbito preventivo, especialmente en el colectivo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Una de las estrategias para lograrlo es la profilaxis pre-exposición (PrEP). ¿Cuál es la situación de la PrEP en España?
Actualmente en España no es posible utilizar la profilaxis pre-exposición, porque esa indicación para el medicamento no está aprobada. Sí está aprobada por la Agencia Europea del Medicamento, pero en España el uso del fármaco todavía no tiene luz verde para el uso en PrEP, con lo cual, aunque uno quiera recurrir a esta profilaxis de manera legal y oficial, no puede. Otra cosa es que algunas personas, que se está estimando que en España pueden ser alrededor de 1.500, que no es poco, pueden estar utilizando de forma irregular la PrEP. Con irregular me refiero a que la forma de conseguir los fármacos es por vía no oficial, o sea, comprándolos en internet, obteniéndolos del extranjero, o utilizando medicaciones de otros pacientes, lo cual tiene muchos peligros.

-Por ahora, la PrEP tiene un nombre: Emtricitabina / Fumarato de disoproxilo de tenofovir (nombre comercial: Truvada), que es un comprimido. ¿Para que este fármaco sea efectivo en PrREP, cómo funciona, como es su posología?

¿Es decir, hay que tomárselo cada día durante varios días al mes aunque no se tenga riesgo de contagio inminente (no hay relación sexual inminente) para que el organismo esté ampliamente preparado para rechazar el VIH si se da el caso? ¿O bien sólo hay que tomarlo unas horas antes y después de una relación sexual que implique una posibilidad de contagio?
Truvada es la combinación de dos fármacos antirretrovirales frente al VIH que utilizamos también en el tratamiento de la infección. Lo que ocurre es que la infección, hoy por hoy, al margen de los estudios que puedan venir en el futuro, se trata con 3 fármacos, y Truvada son dos. Truvada lo que permite es que si una persona no infectada por el VIH tiene una exposición al virus, no llegue a infectarse porque la medicación bloquea la capacidad del VIH de infectar las células y de replicarse y establecerse en el organismo. Por eso hablamos de una profilaxis, de un tratamiento preventivo, porque es un tratamiento que se pone antes de que una persona se infecte.

¿Cómo se toma? La mayoría de los estudios lo que han visto y analizado es el uso de este medicamento en pauta diaria, es decir, por decirlo de algún modo, durante 365 días al año. Siendo comparativos con otros casos, cabe destacar que actualmente los pacientes con infección por VIH están tomando más medicación, todos los días y durante muchos más años. Una persona que quiera utilizar Truvada a modo de prevención, tiene que tomar la pastilla diariamente, de manera que cuando tenga una exposición, una relación sexual de riesgo, una relación sin protección, pueda disponer de niveles en sangre suficientes para evitar el contagio. En Francia se hizo un estudio, llamado Hipergay, en el que se analizó un uso diferente del fármaco, que es el siguiente: tomarse las pastillas más cerca de lo que es la relación de riesgo, en concreto un día antes, durante el día del contacto sexual y dos días después, con el objetivo de reducir el número de comprimidos. Esa opción se ha visto útil en población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Hipergay se hizo con HSH. Se han realizado otros estudios con pastilla diaria en otros colectivos de alto riesgo, como transexuales y trabajadores del sexo, quienes probablemente presentan una mayor dificultad a la hora de ser tan estrictos con una toma de oportunidad.

Siendo más específicos, la forma en que Hipergay utiliza la medicación PrEP es la siguiente: toma del fármaco el día antes de la práctica sexual de riesgo (la toma inicial son dos pastillas), el día del contacto íntimo, y dos días después. Por ejemplo, llega el fin de semana: el sábado se toman dos pastillas, porque la persona sabe que el sábado noche-domingo puede tener una relación sexual de riesgo, el domingo una pastilla, y si el lunes no va a tener más contactos de riesgo, toma una pastilla el lunes y otra el martes. Pero si el lunes sigue teniendo ese tipo de relación, el lunes sigue tomando una pastilla, y además el martes y miércoles, y así sucesivamente. Con esta pauta, se empieza a tomar la medicación preventiva 24 horas antes del encuentro íntimo previsto, lo que pasa es con dos pastillas iniciales, porque se hace dosis de carga para alcanzar niveles.

Todo esto no es igual de fácil para todo el mundo, y si el número de relaciones de riesgo previstas es suficientemente alto en un mes, al final el número de pastillas administradas es similar a la cifra que se obtiene cuando se toma la pastilla todos los días. Tomándola todos los días es más fácil que la adherencia sea mejor y que se tengan niveles en sangre suficientes. Otra cosa muy importante en la PrEP: no se trata de coger y un día decidir ‘yo me pongo a tomar comprimidos’. Hay que tener claro que la profilaxis pre-exposición es una pieza de una estrategia de prevención global, por lo que no es tan fácil como decir ‘bueno, pues me das las pastillas en la farmacia, en el hospital, donde sea, me las tomo y se acabó’. No, lo primero que hay que hacer cuando a una persona se le va a prescribir- si fuera posible- la PrEP es descartar que tenga una infección por VIH, dado que si esa persona la tuviera, al tomar una terapia que hoy en día no es eficaz para el tratamiento -la PrEP es sólo para la prevención, no para el tratamiento posterior a una infección- lo que haríamos sería seleccionar resistencias… las terapias dobles no se usan en el tratamiento del VIH, porque el virus se hace resistente. Así, la PrEP está en el seno de una estrategia en la que debe haber un testado previo del VIH para saber que esa persona no tenga la infección, porque puede tenerla y no saberlo, y si este fuera el caso, dar al paciente una pastilla diaria de PrEP sería hacerle un flaco favor.

Luego, hay que realizar un control de enfermedades de transmisión sexual (ETS), de forma que esas personas tengan un control, al menos trimestral, de sífilis, gonorrea, clamidia y otras ETS frente a las que no se van a proteger. O sea, es algo más complejo y que requiere de más medios que simplemente tomarse una pastilla todos los días.

-¿En el caso de tomar un comprimido todos los días, si se deja de tomar Truvada, al cabo de cuánto tiempo pierde su eficacia en PrEP?
Poco tiempo, porque son medicamentos de vida media corta, o sea, no te protegen una semana, ni mucho menos. Si tú los estás tomando de una forma continuada y un día de una semana se te olvida, pero vas a seguir tomándolos, la eficacia se mantiene, pero si los dejas de tomar su eficacia cae en pocos días.

-Se dice que la PrEp podría ‘jubilar’ al preservativo como método anticontagio de VIH. ¿Qué opina usted?
Los estudios que se han hecho con PrEP no han demostrado que haya habido un incremento significativo de infecciones de transmisión sexual, lo cual quiere decir que las personas que no utilizaban preservativo han seguido sin usarlo, y que los que lo usan van a seguir usándolo. Es decir, el preservativo no solamente es un medio para evitar la infección por VIH, sino que también evita otras infecciones de transmisión sexual. Las personas que se lo ponen se están protegiendo del VIH y de esas otras patologías. Pero lo que hay que tener claro es que quien no lo usa, no lo va a usar, y no lo va a usar nunca. Todas aquellas personas que están convencidas de que el preservativo es una buena medida preventiva para el VIH y otras ITS, ya lo usan.

Por lo tanto, la PrEP donde va dirigida es, sobre todo, a aquellas personas que son de muy elevado riesgo de infectarse por el VIH. Y eso está medido, o sea, hay estudios de coste-eficacia en los que se sabe en qué poblaciones esta medida es coste-eficaz. ¿Qué pueda subir un poco las ETS como consecuencia de ello? Bueno, es posible, pero en los estudios que aplicaron PrEP no se observó un incremento significativo de esas afecciones, porque en el fondo las personas que siguen esta estrategia no están usando ya el preservativo. Es como decirle a alguien que tiene que conducir con el cinturón de seguridad: si no se lo pone es porque no quiere y ya conoce las consecuencias. Y con esto es un poco lo mismo.

-Otro de sus objetivos al frente de GeSIDA es la disminución de los casos de diagnóstico tardío de VIH, aprovechando todas las oportunidades de detección que se presentan tanto en la Atención Primaria como en la hospitalaria. ¿Qué me dice del papel que pueden tener las farmacias comunitarias (las farmacias de ‘calle’) en este asunto?
Vivimos en un país en el que la detección tardía, como ocurre en Europa, es casi un 40% de los diagnósticos de VIH, luego tenemos un problema importante y grave, porque los pacientes que se diagnostican tarde pierden muchas de las oportunidades y de las ventajas que tiene un tratamiento precoz. La sociedad, además, pierde la posibilidad de que esas personas que no saben que están infectadas hayan dejado de infectar a otras. Hay que tener también claro que los diagnósticos tardíos afectan tanto a la persona individual como a la sociedad. Un individuo que no sabe que está infectado probablemente no toma medidas preventivas y por lo tanto sigue transmitiendo el virus.

Con respecto al testado en farmacias o un testado más abierto o más accesible a los pacientes, mi opinión personal, que no institucional como presidente de GeSIDA, es que es una medida positiva. Creo que un testado de oportunidad, un testado incluso en el domicilio de la persona, da privacidad. Creo que con esas medidas se favorece también el diagnóstico precoz. Asimismo, hay que tener presente que hacerse una prueba del VIH no estigmatiza a nadie. Igual que pedimos un hemograma a una persona para ver si tiene anemia, o hacemos una prueba sobre el virus de la hepatitis B, no pasa nada por hacer lo mismo con el VIH, puesto que haber tenido relaciones sexuales sin protección en algún momento de la vida es algo normal. Todos deberíamos someternos, si hemos mantenido alguna práctica sexual de riesgo, a una prueba de VIH. Lo que pasa es que, a ojos de algunas personas, sigue siendo una enfermedad estigmatizada.

-Puede pasar perfectamente que alguien que tenga pareja estable y que le sea fiel desconozca que su pareja ha mantenido una conducta sexual de riesgo con un/a amante, con lo cual, si el/la amante tiene el virus del VIH y lo transmite a la persona ‘infiel’, la persona ‘fiel’ podría resultar infectada por el VIH. ¿Cuándo podría contagiarse? Pues teniendo un contacto íntimo sin condón con su pareja, la que ha cometido la infidelidad… Y es que parece que cuando se habla de conducta de riesgo en el mundo de la pareja, sea únicamente tener una infidelidad -vivir una ‘aventura’- sin preservativo…
Totalmente de acuerdo… las conductas sexuales de riesgo son relaciones sin preservativo, independientemente de con quien las tengas, ya sea con tu pareja habitual, o con otra persona.

-Su tercer gran reto es el estudio de nuevas estrategias de tratamiento antirretroviral y la lucha contra las comorbilidades y co-infecciones asociadas al VIH. ¿Cómo se actuará en este ámbito?
GeSIDA es un grupo que siempre se ha caracterizado por una actividad científica muy activa y muy intensa. Nuestro objetivo es seguir trabajando en esa línea, es decir, siendo el grupo más importante con respecto a la investigación clínica sobre el VIH y los problemas relacionados con este virus, como ha venido siendo tradicional en España. GeSIDA también ha sido pionera en el estudio y en el tratamiento de co-infecciones, como es el virus de la hepatitis C. España es, además, un país que a la hora de investigar la co-infección VIH-virus C es puntero en todo el mundo… y ahí están los resultados: tanto en virus C en pacientes no infectados por VIH, como en co-infectados con ambos virus, los ensayos y estudios que se han hecho en España han sido fundamentales.

Por otro lado, están apareciendo nuevas comorbilidades y nuevos virus asociados al VIH que están cobrando importancia, como es el caso del virus del papiloma humano. Y, sobre todo, estamos asistiendo a un incremento de las comorbilidades en nuestros pacientes, que no es más que el reflejo del ‘éxito’ del trabajo que se ha hecho previamente. Me explico: la población con VIH envejece porque vive más debido a que su infección está controlada, y claro, empiezan a tener problemas similares a los de la población de su edad, si bien en algunos sujetos con VIH esos problemas aparecen un poco antes. Así pues, nos encontramos con que las enfermedades cardiovasculares y los cánceres no asociados al SIDA cobran importancia. Todo ello supone también un reto de futuro para el cuidado de los pacientes con infección por VIH.

-En el VIII Congreso Nacional de GeSIDA (año 2016) se constató la nueva moda de administrarse drogas recreativas durante los contactos sexuales entre personas infectadas con VIH y en hombres que practican sexo con hombres ('chemsex'). También se destacó una nueva tendencia: la utilización de drogas psicoactivas por vía intravenosa en el marco de los contactos íntimos, el conocido como ‘slamming’, que se asocia al contagio de hepatitis C. ¿Con respecto a estas nuevas y preocupantes modas, los avisos de GeSIDA han logrado revertir esas tendencias o al menos frenarlas, o no ha servido de nada y el fenómeno se ha agravado?
No tenemos todavía estudios al respecto, aunque creo que hay alguno ya en marcha. Lo que sí hemos comprobado es que el fenómeno del chemsex no es un fenómeno generalizado; lo que pasa es que es muy noticiable y llamativo, tiene mucho impacto y atrae mucho la atención, como toda novedad. Sí que es cierto que se ha pasado de un desconocimiento grande, no solamente por parte de los profesionales sanitarios, sino también por parte de la población general, a un conocimiento mucho más detallado. En ese sentido, en el pasado Congreso se presentaron resultados de un estudio hecho en Madrid donde se ponían de manifiesto los patrones del chemsex, que es algo ya mucho más conocido por la comunidad médica e incluso por los propios pacientes.

Asimismo, se han puesto de relevancia los riesgos que puede haber asociados a estas prácticas, ya que no tenemos que olvidar que las medicaciones crónicas que toman nuestros pacientes pueden interaccionar con las drogas asociadas al chemsex. Por lo tanto, hay que tener precaución con esos aspectos e informar. Nosotros, desde GeSIDA, hemos hecho varias acciones educativas, seminarios y cursos para sensibilización de los médicos que atienden a estos pacientes, y la verdad es que han sido unas iniciativas que han tenido mucho éxito, precisamente por la novedad del tema. Luego tampoco hay que perder de vista que el chemsex en sí mismo puede generar problemas de tipo médico importantes, sobre todo problemas de adicción, ya no solamente por la presencia de las drogas, sino también por la posibilidad de engancharse a conductas de este tipo, y eso es algo que también se está analizando e investigando, además de estar atendiéndose ya a pacientes en ese sentido.

-¿En su mandato habrá por fin, por parte de las autoridades sanitarias españolas, el reconocimiento de la Especialidad de Enfermedades Infecciosas? Y es que ésta parece la historia de nunca acabar…
Efectivamente, llevamos más de 25 años peleando por esta realidad. Nosotros lo que esperamos es que los argumentos de la razón sean los que se impongan, porque hasta este momento las argumentaciones que se nos han hecho no se basan tanto en datos objetivos y en razonamientos sólidos. Además, no es un tema baladí ni tampoco corporativista: los que estamos trabajando en enfermedades infecciosas no necesitamos una especialidad para seguir trabajando y que reconozcan nuestro trabajo y nuestra valía; el problema es que, al no haber una especialidad, no va a haber un recambio generacional correcto y en condiciones, y eso sí que va a afectar a los pacientes. Ahora mismo los infectólogos estamos trabajando en el control de las bacterias multirresistentes, que son un grave problema en los hospitales (la OMS ya lo considera como uno de los problemas del milenio que hay que solucionar). Estamos hablando también de la infección quirúrgica, de la medicina tropical, cada día más en boga teniendo en cuenta los viajes y la inmigración; estamos hablando de muchas cosas que van a quedar en manos de profesionales que no sabemos qué formación y qué grado de experiencia van a tener, y eso es algo que va a afectar negativamente a la sociedad.

La infectología en España, y no lo digo porque sea infectólogo, sino porque hay datos públicos y objetivos, está a la altura de las mejores del mundo, y ese bagaje conseguido con muchos años de trabajo se puede perder. Por la media de edad de los infectólogos, en 10-15 años no va a quedar ni uno y el recambio generacional no se está haciendo bien, porque al no existir la especialidad, meterse en esta vía resulta muy poco atractivo para los médicos jóvenes. Es una vía que pasa por invertir mucho tiempo, mucho dinero a veces, en cursos de formación, másteres y demás que ahora mismo no se pueden dar por vía oficial porque no existe la especialidad, lo que nos aboca a un contexto de futuro incierto.

-Por cierto, sin ánimo de ser maliciosos y sin que esto sea una competición… ¿no le da la impresión de que el VIH ha perdido algo de protagonismo mediático si se compara con los fenómenos de otras patologías infecciosas, como el ébola y el virus Zika?
No veo ninguna mala intención en la pregunta… sí, es una realidad, efectivamente. Las enfermedades también tienen su ‘venta’ mediática y su interés en la sociedad.

Por un lado, es una buena noticia el hecho de que el VIH haya perdido parte de ese impacto mediático, porque significa que, de alguna manera, la enfermedad se ha normalizado al haberse solucionado muchos de los problemas que esta patología generaba de una forma muy aguda y muy terrible. Pero eso no le quita un ápice de importancia, ya que los pacientes siguen estando ahí. En nuestro país el número de infecciones nuevas que se producen todos los años está en torno a 3.500. Todos los días en España se infectan por VIH 10 pacientes. Y eso no ha variado en los últimos 10 años. Luego no estamos haciendo las cosas bien. Esas personas van a tener un pronóstico infinitamente mejor que las que se infectaban hace 20 años, pero lo triste es que, hoy por hoy, son infecciones crónicas para las que no tenemos cura, Y claro, a un paciente que se infecta con 20-25 años le pueden esperar 60 años de tratamiento, de controles médicos y de posibles complicaciones, y eso sigue siendo muy duro. Hoy en día la infección por VIH no es tan mediática ni destaca tanto como podía ocurrir hace 15 o 20 años, cuando la gente se moría a chorros de esta enfermedad y de una forma terrible, pero sigue estando ahí.