Guillermo G. Castilla

En los últimos años, se han desarrollado distintas técnicas para el abordaje de los pacientes con hipertensión arterial resistente (HTAR), definida como la incapacidad de alcanzar un control adecuado de presión arterial utilizando al menos tres fármacos antihipertensivos, incluyendo un diurético, a las dosis adecuadas y con buen cumplimiento.

Una de ellas consiste en la estimulación eléctrica de los nervios del seno carotídeo, mediante la implantación de un dispositivo, que provoca una reducción del flujo simpático hacia el corazón, sistema vascular y riñones, así como un aumento del tono parasimpático. Según distintos ensayos clínicos, esta técnica ha demostrado ser capaz de reducir la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) de sujetos con HTAR, además de ser muy efectiva también en casos de insuficiencia cardíaca.

Por tanto, el tratamiento de activación eléctrica del barorreflejo carotídeo (Baroreflex Activation Therapy –BAT–), es una opción de tratamiento emergente que produce una reducción segura y a largo plazo de la presión arterial (PA) en pacientes con HTAR al tratamiento farmacológico. Recientemente, ha sido introducido un sistema de activación de barorreflejos de segunda generación, denominado Barostim Neo™, que mejora el dispositivo anterior de primera generación.

Con el objetivo de presentar los datos de los últimos estudios clínicos y la evidencia científica que demuestra la eficacia y seguridad de este sistema, se celebró la conferencia “Cuándo y cómo usar la terapia con Barostim en HTA resistente”, patrocinada por CVRx Inc., durante la 22ª Reunión de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), que tuvo lugar del 29 al 31 de marzo en Madrid. La conferencia fue moderada por la Dra. Nieves Martell, jefa de Sección de la Unidad de Hipertensión del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y contó con intervención del Dr. Joachim Beige, Jefe de nefrología del Hospital St. Georg de Leipzig (Alemania).

La Dra. Martell destacó que el Dr. Beige lleva realizando implantes de Barostim desde 2010, y actualmente realiza el seguimiento de más de 40 pacientes implantados, sobre los que se está siguiendo un estudio de evaluación, por lo que es uno de los expertos más importantes internacionalmente en el uso de esta técnica.

Mecanismo de acción de Barostim Neo™
El Dr. Beige comentó que la terapia de activación eléctrica del barorreflejo carotídeo reduce la presión sanguínea en pacientes con HTAR mediante la activación de los vínculos que comunican los barorreceptores del cerebro[1].

El experto explicó que el dispositivo Barostim Neo™ está diseñado para impulsar el propio sistema de regulación del flujo sanguíneo natural del organismo para tratar a los pacientes con HTAR. “Barostim Neo™ es una terapia de neuromodulación que activa el principal reflejo cardiovascular del cuerpo para regular la presión arterial[2,3]”, explicó el Dr. Beige.

El sistema funciona activando eléctricamente los barorreceptores, los sensores de presión sanguínea naturales del cuerpo que regulan la función cardiovascular. Estos barorreceptores están situados en la arteria carótida. Cuando Barostim Neo™ los activa, se envían señales a través de las vías neurales, que responden dando orden para que las arterias se relajen, facilitando que la sangre fluya por el cuerpo y reduciendo el esfuerzo cardiaco; provocan que el corazón se ralentice, proporcionando un mayor tiempo para que el organismo se llene de sangre; y que los riñones reduzcan el líquido del cuerpo, bajando la excesiva presión sanguínea y la carga de trabajo del corazón. El Dr. Beige afirmó que Barostim Neo™ es, a día de hoy, el único tratamiento probado que reduce la actividad simpática mientras restaura la actividad parasimpática.

Barostim Neo™ reduce significativamente la PA
“La terapia con Barostim”, -añadió del Dr. Beige- “reduce significativamente la PA, ayudando a la mayoría de los pacientes a alcanzar su objetivo de PAS[4]”, como ya se demostró en un ensayo controlado y aleatorizado con el dispositivo de primera generación, el Rheos Hypertension Pivotal Trial Design, un estudio multicéntrico, con asignación aleatoria (2:1) a doble ciego, llevado a cabo en 265 pacientes con HTAR, y un seguimiento 6 meses.

Estos datos fueron corroborados, apuntó el especialista, con dos ensayos; uno sobre 322 pacientes a 6 años en un ensayo a los que se aplicó el BAT y se observó una reducción de la PA a los 6 meses de 33/16mm Hg[5],  el otro posterior realizado sobre 30 pacientes, a los que se aplicó el BAT de segunda generación, Barostim Neo™, y se observó una reducción de la PA a los 6 meses de 26/12mm Hg[6].

Mejoras en el dispositivo
Entre las principales mejoras del procedimiento de implantación de Barostim Neo™, en comparación al dispositivo Rheos de primera generación, el Dr. Beige destacó que el nuevo dispositivo tiene un generador más pequeño y un solo electrodo unilateral de 1 mm, lo que facilita su colocación en el cuerpo del paciente. Además, su implantación se realiza de una manera más rápida, y se reduce notablemente el tiempo de hospitalización (1 hora y 1 día vs 3 horas y 2 días). “Y sobre todo”, -subrayó el Dr. Beige,- “se ha logrado una mejora sustancial del perfil de seguridad”.

Respecto a las mejoras en el dispositivo, el experto remarcó que se ha reducido notablemente su tamaño, se ha alargado el tiempo de vida de la batería, hasta alcanzar los 4-5 años, equiparándose al tiempo de duración de la batería de los marcapasos, y se han reducido los costes de fabricación, permitiendo estar ya al alcance de los sistemas públicos de salud.

Barostim, denervación renal y marcapasos
El Dr. Beige expuso que otra de las ventajas de Barostim es que funciona incluso después de una denervación renal[7]. Utiliza un mecanismo de acción diferente pero fisiológicamente compatible, es una solución para pacientes excluidos de la ablación, así como una solución para pacientes ablacionados, pero no controlados; y algunos médicos la prefieren como terapia de primera línea (por su capacidad de ajuste y reversibilidad)[8].

Además, el especialista agregó que este método es tan seguro como un marcapasos, con menos efectos secundarios que la medicación, y que Barostim Neo™ tiene una tasa de eventos libre de corto plazo comparable con un marcapasos[7,9].

Eficacia del 90% en los pacientes con HTAR
El Dr. Beige destacó que, a día de hoy, ya hay 1.500 pacientes con HTAR implantados en todo el mundo, “una cifra nada desdeñable, si pensamos en que el sistema está indicado para una sub-cohorte muy pequeña de pacientes hipertensos”. El experto añadió que, según se ha demostrado en los ensayos clínicos, es un método seguro, que permite controlar la HTAR en el 90% de los participantes. Además, consigue mantener su efecto beneficioso después de su retirada en los casos de pacientes a largo plazo.

Por su parte, la Dra. Martell aseveró que “los pacientes con HTAR plantean severos problemas a la hora de su manejo, y que, en los últimos años, los métodos invasivos antihipertensivos se están abriendo paso en este tipo de pacientes, por lo que es una opción a tener en cuenta en pacientes muy concretos, con indicaciones muy específicas”. Asimismo, destacó que la técnica es relativamente fácil, y no difiere mucho de la implantación de un marcapasos.

Por ello, la Dra. Martell afirmó que este sistema, “debería valorarse como un método más dentro del arsenal terapéutico del que se dispone para los pacientes con HTAR”. Asimismo, añadió que la evolución tecnológica y los estudios de investigación que se están realizando en estos momentos permitirán contar a medio plazo con nuevas mejoras en los dispositivos de nueva generación, reduciendo todavía más su tamaño y alargando la vida media de la batería.

Referencias
1.  Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, Sánchez L, Kroon AA, Schafer J, et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pres- sure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58:765-773
2. Korner PI. Essential hypertension and its causes: neural and nonneural mechanisms. Oxford: Oxford University Press; 2007.
3. Gronda E et al. Baroreflex Activation Therapy: A New Approach to the Management of Advanced Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. 2016; (under submission).
4. Kroon A, Sica D, Bisognano J, Nadim M, Sánchez L, Bakris G. Confirmation of sustainability of hemodynamic response to baroreflex activation therapy in patients with resistant hypertension. European Heart Journal, 2011; 32 (Abstract Supplement) 501.
5. Bakris et al., Phase-2 Long Term Data in Resistant HTN.  J Am Soc Hypertens 2012.
6. Hoppe UC, Brandt MC, Wachter R, Beige J, Rump LC, Kroon A, et al. Minimally invasive system for baroreflex activation therapy chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety profile: results from the Barostim neo trial. J Am Soc Hypertens. 2012 Jul-Aug;6(4):270-276.
7. Lohmeier TE, Hildebrandt DA, Dwyer TM, Barrett AM, Irwin ED, Rossing MA, et al. Renal Denervation Does Not Abolish Sustained Baroreflex-Mediated Reductions in Arterial Pressure. Hypertension 2007;49;373-379.
8. Hoppe UC, Brandt MC, Wachter R, Beige J, Rump LC, Kroon A, et al. Minimally invasive system for baroreflex activation therapy chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety profile: results from the Barostim neo trial. J Am Soc Hypertens. 2012 Jul-Aug;6(4):270-276.
9. http://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/side-effects-high-blood-pressure-medications. Last accessed February 2016.