Redacción Farmacosalud.com

La actualización de la Guía de Práctica Clínica para el seguimiento de los niños Pequeños para la Edad Gestacional (PEG) argumenta la importancia de revaluar la posibilidad de dar hormona de crecimiento a los dos años de edad en lugar de esperar a hacerlo a los 4 años (como se hace actualmente en España) a los menores que a los dos años de vida no han alcanzado la talla y peso adecuados. Así lo remarca a www.farmacosalud.com el doctor Ignacio Díez López, médico del Grupo de Trabajo del Niño Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), quien especifica que en España la aplicación de dicho tratamiento “está aprobado a partir de los 4 años de edad, pero el 98% de los niños PEG que a los 2 años no han recuperado talla no lo hacen a los 4 años”, razón por la cual -según destaca- sería conveniente administrar la terapia cuando el paciente tiene 2 años de vida y no esperar a que cumpla los 4.

El doctor Díez López es uno de los autores de la actualización de la guía y además es el primer firmante del trabajo publicado a raíz del documento anterior[1]. La actualización, que ha sido elaborada por el Grupo de Trabajo del Niño Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), con la colaboración de la compañía biomédica Pfizer, está disponible en la plataforma para profesionales Pfizer Pro. El nuevo documento aborda los posibles retrasos en el crecimiento y la morbilidad específica de los niños PEG, tanto en el periodo perinatal como durante la infancia y adolescencia, así como las consecuencias en la edad adulta. La importancia de un óptimo abordaje de la patología PEG radica en que durante la infancia pueden modificarse algunos de los factores que condicionan y/o son consecuencia de esta patología. En los primeros años es posible mejorar el crecimiento y la composición corporal, implantar estilos de vida saludables y corregir los defectos de aprendizaje y adaptación social.

“En las cartillas de salud no se pone si el peso y la talla han sido los adecuados”
Para el doctor Díez López, el trastorno relativo a los niños PEG “es desconocido debido a que en los propios médicos que atienden a estos niños, tanto de Hospitalaria como de Atención Primaria, existe un desconocimiento en primer lugar de la definición y en segundo de la importancia futura del problema”. A nivel epidemiológico, el trastorno “afecta al 3,5% de todos los recién nacidos (estadísticamente, afecta a ambos sexos por igual)”, pero esa cifra no tiene su reflejo en la documentación relativa a los bebés, tal y como revela el experto: “En las cartillas de salud se pone claramente si el niño ha sido prematuro o no, pero no si el peso y la talla han sido los adecuados”.

Ante tal panorama, la actualización de la guía ahonda en la propia definición y los criterios auxológicos de los niños PEG según los actuales consensos internacionales, con el propósito de ser un documento de cabecera y de referencia para los especialistas implicados en el manejo de estos niños: pediatras de Atención Primaria y Especializada, Endocrinología Pediátrica, Neuropediatría, Gastroenterología y Nutrición infantil.

Los niños PEG tienen una talla y/o peso inferiores a lo que cabría esperar para la duración del embarazo, y no siempre se conoce la causa de ello [2].  El crecimiento fetal normal es el resultado del potencial de crecimiento predeterminado genéticamente y de su modulación por factores maternos, fetales, placentarios y ambientales. Sin embargo, las causas del retraso en el crecimiento intrauterino que pueden llevar a que un recién nacido sea PEG son multifactoriales y complejas, pudiendo ser de origen placentario (las más frecuentes), maternal o fetal. Los factores genéticos pueden explicar hasta el 38% de las variaciones observadas en el peso al nacer. El peso al nacimiento presenta variaciones étnicas y raciales y también varía en función del género. La altura de los padres influye, pero también anomalías genéticas como cromosomopatías (trisomías 15, 18, 21 y síndrome de Turner).

Avances en la proteómica y en el conocimiento cromosómico
El nuevo documento recoge los elementos esenciales para el seguimiento de estos menores, elementos que ya estaban contemplados en la versión anterior de hace cinco años, e incorpora una serie de temas novedosos que han surgido durante este período, como los avances en la proteómica y en el conocimiento cromosómico. “Se está demostrando mediante estos estudios -corrobora el médico- que estos niños se ven afectos por lo que ocurre ya en el seno materno, dando lugar a una modificación de su programación metabólica que condicionará enfermedades en su vida futura. El primer paso para corregir un problema pasa por conocerlo. De esta forma, si entendemos las bases de este cambio, podremos de alguna forma en el futuro revertirlo”.

En los últimos años han surgido novedades como la aplicación de técnicas ómicas (proteómica) o la identificación de nuevas alteraciones genéticas y cromosómicas en el niño PEG. En este sentido, Díez López apunta, en unas declaraciones difundidas por Pfizer y la agencia Ketchum, que “actualmente podemos caracterizar el metabolismo proteico y el perfil de proteínas en distintos tejidos y fluidos biológicos, como el cordón umbilical y líquido amniótico de pacientes PEG. La caracterización de un perfil proteómico específico en PEG permitiría identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar comorbilidades, y por consiguiente, incidir en esta población con medidas preventivas precoces. Recientemente se ha identificado una familia de genes homeobox implicados en el desarrollo de la placenta normal expresándose a corto plazo. Una comprensión mejor de las dianas moleculares de los genes homeobox puede conducir a nuevas terapias para la restricción del crecimiento fetal”.

La GH sirve para crecer y favorece el desarrollo de la masa muscular y ósea
En la actualización de la guía también se abordan los nuevos medicamentos para tratar a los niños PEG, como la GHrh (hormona de crecimiento), aprobada en las guías farmacológicas europeas (EMEA) y Española para los menores que no recuperan talla. Según Díez López, “en España su uso está aprobado a partir de los 4 años de edad, pero el 98% de los niños PEG que a los 2 años no han recuperado talla no lo hacen a los 4 años. La pregunta es entonces: ¿por qué esperar? Esta cuestión ya se está valorando en otras agencias como la americana FDA y en varios ensayos, y la resolución es clara: el tratamiento debe iniciarse a los 2 años de ser necesario y no esperar hasta los 4 años, ya que la GH no solo sirve para crecer, sino que favorece el desarrollo de la masa muscular y ósea, e incluso parece ser que potencia el desarrollo psicointelectivo de estos niños”.

El tratamiento para los niños PEG “se basa en los aspectos preventivos (nutricional y seguimiento) y evitar las consecuencias instauradas. El tratamiento con hormona del crecimiento en el niño PEG con crecimiento recuperador inadecuado mejora la talla final y parece contribuir a mejorar la composición corporal", además de "prevenir la evolución hacia el cuadro metabólico alterado”, sostiene el galeno. “Por otro lado, existen fármacos en fase de experimentación o ensayo como la metformina… fármaco típico de tratamiento en la DM (diabetes) tipo 2. A  dosis bajas parece ser eficaz en la prevención de la pubertad precoz-adelantada que afecta en gran parte a las niñas PEG e incluso en la regulación de la funcionalidad ovárica. Debemos seguir avanzando en este conocimiento”, señala.

El 40% de los PEG hacen un catch up en menos de 6 meses, lo que entraña riesgos
La inmensa mayoría de los recién nacidos PEG ganan talla y peso después del nacimiento. El 50% hacen un catch up (recuperación, puesta al día) “adecuado, no rápido y a los 2 años están normales para su edad. Esta población es de bajo riesgo”, precisa el miembro de la SEEP. “Pero el 40% lo hacen verdaderamente rápido, en menos de 6 meses. Estos niños -se ha demostrado ya- tienen un mayor riesgo de cuadros metabólicos, enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc en la etapa adulta”, advierte.

En cambio, un 10% de los niños PEG no crecen al ritmo adecuado[3,4] y no hacen el catch up antes de los 4 años, por lo que siguen presentando diferencias de talla y peso con respecto a los demás menores de su edad, sin que por ahora se sepa el porqué de esa falta de recuperación. “Hay varios grupos investigando las causas y consecuencias como el nuestro de la SEEP. En el Grupo de Investigación de nuestro Hospital HU Araba hemos caracterizado una cohorte de más de 100 de estos niños PEG y estamos evaluando causas bioquímicas, citokínikas e incluso proteómicas para buscar posibles causas. En un futuro cercano podremos publicar estos resultados”.

“Los PEG sin catch up deberían estar desde los 2 años en seguimiento endocrinológico”
A partir de los 4 años de edad, no es de esperar que en ese 10% de niños se registren rápidos aumentos de peso y de altura. En estos casos se deriva al niño a un endocrinólogo infantil para determinar un diagnóstico preciso, realizar un seguimiento médico periódico e iniciar un tratamiento específico, si fuera necesario[2,5]. “Con la GH, el objetivo del endocrinólogo es normalizar en la medida de lo posible la talla rango de la talla diana. Además, los efectos metabólicos de la GH a nivel de actividad anabólica favorecen el desarrollo muscular y neurológico, disminuyendo incluso el desbalance de la masa grasa y favoreciendo también la mejora de la composición corporal. Sin embargo, la pregunta es de nuevo la de antes: ¿si se han demostrado beneficios claros de su uso en estos casos, por qué esperar hasta los 4 años si se podrían beneficiar desde los 2 años? De momento, la ficha clínica no permite su uso en España hasta los 4 años (sería un uso off label), por lo que en la comunidad científica debemos seguir trabajando en esta idea y presentar evidencia suficiente para modificar en breve esta restricción… asimismo, todos los niños PEG sin catch up deberían estar desde los 2 años ya en seguimiento por endocrinología, al ser niños ya a priori con patología”, detalla el doctor Díez López.

Según el facultativo, “en el niño PEG existe una programación fetal que facilita que aparezcan comorbilidades cardiovasculares y metabólicas, especialmente en aquellos niños que presentan una rápida recuperación del peso y en los que no se siguen unos hábitos de vida saludables. Los niños de bajo peso, al nacer, tienen una incidencia seis veces mayor de síndrome metabólico, hecho que se asocia con el desarrollo de factores de riesgo establecidos para la patología cardiovascular (hipertensión arterial y dislipidemia, o la tolerancia alterada a la glucosa y el aumento de la resistencia a insulina). Además, nacer PEG es un factor de riesgo similar al tabaco para la disfunción endotelial, debido a una disminución en la elasticidad de las paredes vasculares”.

Por otra parte, los pacientes PEG tienen mayor predisposición a tener pubarquia precoz y, en general, a un avance de la adrenarquia, especialmente en niñas PEG que realizan un crecimiento recuperador posnatal rápido y exagerado. En estos casos, el pico de velocidad de crecimiento ocurre en un estadio puberal precoz y su duración puede ser más corta, lo que puede condicionar una talla adulta inferior a la esperada. Además, nacer PEG puede conllevar problemas en el neurodesarrollo, independientemente de que se produzca un crecimiento recuperador posnatal, observándose una mayor prevalencia de casos de trastornos relacionados con el déficit de atención e hiperactividad.

Referencias
1. I. Díez López, A. de Arriba Muñoz, J. Bosch Muñoz, P. Cabanas Rodríguez, E. Gallego Gómez, M.J. Martínez-Aedo Ollero, J.M. Rial Rodríguez, A.C. Rodríguez Dehlia, R. Cañete Estrada, L. Ibáñez Toda ‘Pautas para el seguimiento clínico del niño pequeño para la edad gestacional’ Original Research Article. Anales de Pediatría, Volume 76, Issue 2, February 2012, Pages 104.e1-104.e7
2. Clayton, P. et al. Consensus statement: management of the child born small for gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the Growth Hormone Research Society. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92 (3): 804–810.
3. Saenger, P. et al. Small for gestational age: short stature and beyond. Endoc. Rev. 2007; 28 (2): 219–251.
4. Albertsson-Wikland, K. y Karlberg, J. Natural growth in children born small for gestational age with and without catch-up growth. Acta Paediatr. Suppl. 1994; 399: 64–70.
5. Grote, F. K. et al. Developing evidence-based guidelines for referral for short stature. Arch. Dis. Child 2008; 93: 212–217.
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