Dr. Miquel Ribera / Redacción Farmacosalud.com

De acuerdo con el doctor Miquel Ribera, una de las grandes virtudes de los medicamentos biológicos en el ámbito de la psoriasis “es la ausencia de interacciones farmacológicas con cualquier otro medicamento que el paciente pueda estar tomando. Esto supone una gran ventaja teniendo en cuenta que muchos pacientes con psoriasis están polimedicados debido a las comorbilidades que presentan”.

-¿Cuándo se considera que una psoriasis es moderada-grave?
Consideramos que un paciente tiene una psoriasis moderada-grave cuando las placas de psoriasis superan el 10% de la superficie cutánea, cuando el índice PASI es superior a 10 y cuando el índice de calidad de vida da una puntuación superior a 10. También se puede usar otro criterio basado en la respuesta al tratamiento tópico y considerar que un paciente sufre una psoriasis moderada-grave cuando no se controla con los tratamientos tópicos y es preciso usar tratamiento sistémico. Por otro lado, en ocasiones la afectación cutánea no es tan extensa, pero si las lesiones se localizan en la cara, en los pliegues, en las uñas o en el dorso de las manos también consideramos que la psoriasis es moderada-grave y nos planteamos entonces un tratamiento sistémico[1].

-Las características basales de gravedad (PASI) de los enfermos no permiten establecer a priori la selección del fármaco biológico[2] para tratar la psoriasis. ¿Qué factores, pues, deben guiar al facultativo en la elección del fármaco biológico para estos casos?
Cuando el dermatólogo, por las características de gravedad de la psoriasis, decide que el paciente precisa un tratamiento sistémico puede optar por un tratamiento sistémico clásico con metotrexato, ciclosporina o acitretina u optar por un tratamiento biológico. Los factores que harán que escoja un determinado medicamento serán, además de las características del fármaco (eficacia, seguridad, posología, vía de administración), las características del paciente (estado de salud, enfermedades concomitantes, situación personal, laboral y familiar, y afectación psicológica). También entran en la decisión las preferencias del paciente y las del propio dermatólogo[1].

Sin embargo, existe una limitación en la prescripción de los medicamentos biológicos marcada por la Agencia Española del Medicamento, y reflejada en la ficha técnica de los medicamentos biológicos. Según esto, los medicamentos biológicos sólo pueden usarse en caso de falta de respuesta, contraindicación o efectos secundarios a los tratamientos sistémicos clásicos. Por este motivo, ante un paciente con psoriasis moderada-grave que precise un tratamiento sistémico, en primer lugar hay que prescribir un medicamento sistémico clásico. La justificación fundamental a esta limitación es el precio de los tratamientos biológicos, que ronda alrededor de los 10.000 € paciente/año. Si los medicamentos biológicos no fueran tan caros y no hubiera las restricciones legales comentadas, con toda probabilidad los usaríamos como medicamentos de primera línea para los pacientes con psoriasis moderada y grave que precisan un tratamiento sistémico, debido a su mayor eficacia y seguridad.

-Según las guías de consenso europeas sobre psoriasis, los tratamientos biológicos son unos medicamentos de segunda elección, y hace falta que los pacientes no hayan respondido al menos a dos tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia, metotrexato, ciclosporina, acitretino), o bien que no se les hayan podido pautar porque existe alguna contraindicación, han presentado algún efecto secundario o han sobrepasado la dosis acumulada aconsejada[3]. En el caso de que presenten algún efecto secundario, ¿qué tipo de efectos o contraindicaciones deben haberse evidenciado para pensar en la necesidad de recurrir a un tratamiento biológico?
En los pacientes con hipertensión y alteración de la función renal no debería usarse ciclosporina por su efecto neurotóxico; en los pacientes con enfermedades hepáticas, obesidad y diabetes no debería usarse metotrexato por su hepatotoxicidad, y la fototerapia está contraindicada en pacientes con antecedentes de cáncer de piel. Así pues, en pacientes con estas enfermedades de base pueden usarse los medicamentos biológicos como fármacos de primera línea de tratamiento sistémico. También pueden usarse cuando el tratamiento sistémico que está usando el paciente está produciendo efectos secundarios y cuando hay una falta de respuesta a los mismos[4].

-En cuanto a los nuevos tratamientos biológicos para la psoriasis moderada-grave, ¿hay diferencias sustanciales y comparativas entre los diferentes tratamientos actualmente disponibles?
Los medicamentos biológicos actualmente disponibles en nuestro país para el tratamiento de la psoriasis moderada y grave son 6 (infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab y ixekizumab). Las diferencias entre ellos son el mecanismo de acción: los primeros fármacos biológicos que se comercializaron bloquean el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), luego aparecieron los medicamentos que bloquean las interleucinas 12 y 23 (IL 12-23) y recientemente han aparecido los que bloquean la interleucina 17 (IL 17). Con cada nuevo medicamento que aparece se gana en eficacia sin perder seguridad.

En relación a la posología también hay diferencias, desde medicamentos como etanercept que se administran cada semana, a adalimumab cada 15 días, secukinumab y ixekizumab cada mes, infliximab cada 8 semanas y ustekinumab cada 3 meses.

Otra diferencia es la vía de administración, que en el caso de infliximab es endovenosa y en el resto subcutánea. También hay diferencias en su eficacia, perfil de seguridad, tiempo que llevan comercializados y por consiguiente experiencia del dermatólogo en su uso.

-¿Cuál es el perfil de seguridad y el nivel de toxicidad de las nuevas terapias biológicas?
Con los datos de que disponemos a día de hoy, podemos afirmar que los medicamentos biológicos son muy seguros. Por sus características no presentan toxicidad específica de órgano, sólo alteran ligeramente el sistema inmunitario. Los datos para afirmar que son seguros proceden de los ensayos clínicos y sobre todo de los registros de uso en práctica clínica habitual, que con los primeros medicamentos biológicos usados en psoriasis se remontan a 15 años. Excepto un ligero aumento de infecciones leves durante los primeros 6 meses de uso, no se han observado efectos secundarios importantes. Tampoco se ha observado un aumento en el riesgo de desarrollar neoplasias ni enfermedades neurodegenerativas.

Cuando empezaron a usarse los biológicos anti-TNF en reumatología se observó un aumento de tuberculosis en los pacientes tratados; por este motivo se tomaron medidas y ahora a todos los pacientes que van a recibir tratamiento biológico se les realiza un despistaje previo de infección tuberculosa latente y, en caso de hallarla, se realiza tratamiento quimioprofiláctico para evitar esta complicación.

Otra característica de los medicamentos biológicos es la ausencia de interacciones farmacológicas con cualquier otro medicamento que el paciente pueda estar tomando. Esto supone una gran ventaja teniendo en cuenta que muchos pacientes con psoriasis están polimedicados debido a las comorbilidades que presentan.

-¿Qué evidencias se tienen en los tratamientos biológicos cuando el paciente tiene alguna comorbilidad asociada, como pueden ser una artropatía, una obesidad o una enfermedad cardiovascular?
En relación a la artritis psoriásica, los medicamentos biológicos son muy útiles y eficaces. La presencia de artritis, en muchas ocasiones, es un criterio que hace que el tratamiento biológico se instaure precozmente para evitar la destrucción articular. Respecto a la obesidad, el problema que plantea es que, por un lado, agrava la psoriasis y por el otro disminuye la eficacia de los tratamientos, tanto los sistémicos clásicos como los biológicos, requiriendo en muchos casos la necesidad de aumentar la dosis para conseguir una eficacia aceptable. En relación al síndrome metabólico y a las comorbilidades cardiovasculares, los medicamentos biológicos podrían ser beneficiosos al disminuir la inflamación vascular responsable de la ateromatosis; sin embargo, esta hipótesis todavía no se ha podido demostrar epidemiológicamente.

-Por otro lado, algunos biológicos tienen su equivalente en los nuevos biosimilares, que ya han llegado también al ámbito de la psoriasis. Muchos expertos apuntan que la fármaco-vigilancia es esencial para garantizar la seguridad a largo plazo del paciente que sigue un tratamiento biosimilar [5]. ¿Cuál es la experiencia acumulada hasta ahora con los biosimilares en psoriasis y cuáles son sus evidencias?
Un medicamento biosimilar es un medicamento producido mediante biotecnología  que se ha desarrollado con intención de ser similar a un biológico ya existente. Como su nombre indica, son similares pero no idénticos. Su comercialización es posible cuando ha expirado la patente del medicamento de referencia y su ventaja es el menor precio.

A un medicamento biosimilar aprobado y a su medicamento de referencia se les presupone el mismo perfil de seguridad y eficacia. Sin embargo, su desarrollo en los ensayos clínicos es menos exigente. Para demostrar que no existen diferencias en cuanto a la seguridad respecto al biológico original deben someterse a farmacovigilancia, al mismo nivel que el exigido al biológico de referencia. Para ello, es necesario garantizar la correcta trazabilidad del fármaco, siendo posible en cada momento identificar cada fármaco y asignarle los posibles efectos adversos que puedan registrarse[6].

En la Unión Europea la aprobación y autorización de comercialización de los biosimilares se hace mediante un procedimiento centralizado. No obstante, las decisiones sobre intercambiabilidad o sustitución dependen de las autoridades de cada país. En España la regulación deja a criterio del facultativo la posibilidad de intercambiabilidad y no permite la sustitución automática por el farmacéutico de un fármaco original por un biosimilar[7]. Las dudas sobre su seguridad y eficacia hacen que no sea fácil, solo por su menor precio, tomar la decisión de cambiar un biológico original por su biosimilar. Por este motivo, la experiencia de uso en nuestro país todavía es baja.

-¿Qué criterios se recomiendan en la administración de vacunas en pacientes con psoriasis sometidos a tratamiento biológico?
Los pacientes con psoriasis que vayan a ser tratados con un medicamento biológico es recomendable que estén vacunados correctamente para las siguientes enfermedades: gripe, neumococo, meningococo, tétanos, difteria y hepatitis A y B. Si es posible, la vacunación debería realizarse previamente al inicio del tratamiento; sin embargo, dado que estas vacunas no contienen agentes vivos también pueden administrarse durante el tratamiento. Las vacunas que contienen agentes vivos atenuados (tuberculosis-BCG, cólera oral, fiebre tifoidea oral, polio oral, triple vírica- sarampión-rubéola-parotiditis, varicela, herpes-zóster y fiebre amarilla) deben evitarse entre 1-3 meses antes de iniciar el tratamiento biológico y hasta 2-3 meses después de suspenderlo[8].

Bibliografía
1. Puig L, Carrascosa JM, Carretero G, de la Cueva P, Lafuente-Urrez RF, Belinchón I, et al. Spanish evidence-based guidelines on the treatment of psoriasis with biologic agents, 2013. Part 1: on efficacy and choice of treatment. Actas Dermosifiliogr. 2013 ;104:694-709.
2. González-Guerra E. ‘Elección de fármaco biológico en la psoriasis moderada-grave. Protocolo’. Más Dermatol. 2012;17:5-15 doi:10.5538/1887-5181.2012.17.5 Difusión online: http://www.masdermatologia.com/PDF/0105.pdf
3. Dermatologia.cat ‘Tratamientos biológicos para la psoriasis’. http://www.dermatologia.cat/es/curesbiologics.html
4. Daudén E, Puig L, Ferrándiz C, Sánchez-Carazo JL, Hernanz-Hermosa JM, Spanish Psoriasis Group of.the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology.  J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(Suppl 2):1-18.
5. Acción Psoriasis (a partir de la ponencia de la Prof. Lucinda Villaescusa, con la participación del dermatólogo Dr. Lluís Puig y revisión del Dr. Miquel Ribera) ‘Biosimilares: ¿Una nueva revolución?’ Revista Psoriasi nº 79. 2014 http://www.accionpsoriasis.org/images/2015/PDF/REV79_Biosimilares_UnaNuevaRevolucion.pdf
6. Puig L. Biosimilares y biológicos de referencia: la intercambiabilidad de los biosimilares requiere la participación del dermatólogo. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:435-7.
7. Carretero G, Puig L. Fármacos biosimilares en psoriasis: informe de posicionamiento. Actas Dermosifiliogr. 2015;106:249-51.
8. Protocolo de vacunación de pacientes con psoriasis. Servei de Medicina Preventiva y Epidemilogia. Hospital Vall d’Hebron. www.vhebron.net/documents/10165/.../Protocolo%20Vacunacion%20Psoriasis.pdf