Redacción Farmacosalud.com

Un tratamiento combinado de corticoides y radiofrecuencia pulsada es la base de un protocolo pionero en el ámbito de Urgencias que permite dar el alta en pocas horas a los pacientes aquejados de lumbociática, quienes al marcharse del centro hospitalario ya no notan las molestias que les llevaron a pedir asistencia médica. “La radiofrecuencia pulsada (PRF) es una terapia relativamente joven” que utiliza pulsos cortos con el fin de lograr la dispersión del calor y evitar “el calentamiento del tejido nervioso”, con lo que no se alcanzan “temperaturas consideradas como ablativas”, refieren los doctores Ana Díez e Isaac Peña, especialista de Urgencias del Hospital de Rehabilitación y Traumatología y especialista de la Unidad del Dolor, respectivamente, del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), centro hospitalario donde se lleva a cabo el novedoso y al mismo tiempo exitoso protocolo. El nuevo programa de atención ha sido elaborado por Díez y Peña bajo la supervisión de los doctores María Ángeles Muñoz y Antonio Pajuelo, directores de las unidades implicadas.

Lo que hacen los profesionales de Urgencias y de la Unidad del Dolor de este hospital es administrar un complejo tratamiento intervencionista a la persona que acude a los servicios de Urgencias por una crisis de dolor muy intenso provocada por un cuadro de lumbociática. Los efectos de la terapia, que se manifiestan en un par de horas y son duraderos en el tiempo, evitan que el enfermo quede ingresado en el área de Observación, donde recibe otros tratamientos hasta que mejore su problema de salud y reciba el alta. De esta manera, los ciudadanos afectados de lumbociática que acuden al servicio de Urgencias del Hospital de Rehabilitación y Traumatología para control del intenso dolor que sufren disponen de este nuevo servicio que, en los últimos meses, ha beneficiado a más de 30 personas con unos excelentes resultados, alta hospitalaria en pocas horas y un sensible descenso de reingresos por la vía de emergencias. En ningún caso esto interfiere con los estudios llevados a cabo y el seguimiento de este problema de salud por otras especialidades como Neurocirugía, Rehabilitación o Traumatología.

Si el usuario reúne las condiciones clínicas indicadas para la realización de estas técnicas, los profesionales de Urgencias contactan con la Unidad de Dolor para que le den una cita de valoración urgente o incluso tratamiento en las horas siguientes al ingreso y activación del protocolo. En algunos casos los propios profesionales de la Unidad del Dolor realizan la técnica en las instalaciones de Urgencias HRT especialmente acondicionadas para ellos y con la colaboración de los profesionales del Servicio de Urgencias.

Dolor lumbosacro irradiado a miembro/s inferiores de características neuropáticas
Según los doctores Díez y Peña. “el protocolo interservicios elaborado por la Unidad del Dolor junto con la UGC de Urgencias del Hospital Virgen del Rocío se creó para dar respuesta a aquellos pacientes con dolor lumbosacro irradiado a miembro/s inferiores de características neuropáticas y acompañado generalmente de parestesias, como consecuencia de la irritación o compresión de una raíz nerviosa, y que consultan en Urgencias por mal control de los síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico domiciliario correcto que incluya analgesia de 2º o 3º escalón asociado a antidepresivos y/o anticonvulsivantes, siempre que no haya contraindicación para los mismos”.

A estos pacientes se les administra tratamiento analgésico con opioides por vía parenteral en el área de Urgencias y se realiza un despistaje de patología potencialmente grave que pueda justificar estos síntomas y que necesitaría un tratamiento específico, como serían fracturas vertebrales, enfermedades inflamatorias, déficit neurológico en la exploración física… “A partir de este momento se produce un doble escenario: si los síntomas se controlan, los pacientes son dados de alta y se derivan a la Unidad de Dolor con hoja de interconsulta preferente donde se decidirá la pertinencia de realizar tratamiento intervencionista. Pero si el usuario continúa con dolor a pesar de la medicación parenteral puntual, se ingresa en Observación para potenciar este tratamiento. Si a lo largo de 24h no obtenemos mejoría, contactamos con la Unidad del Dolor que, en función de las posibilidades logísticas, se desplazan a nuestro centro para realizar tratamiento in situ o enviamos al paciente a su Unidad mediante traslado intrahospitalario. En general, la respuesta analgésica en estos casos se produce en pocas horas y habitualmente el paciente puede ser dado de alta con seguimiento posterior por la Unidad del Dolor”, describen.

La PRF, con especial indicación sobre el Ganglio de Raíz Dorsal
De acuerdo con el protocolo, se administra un tratamiento combinado de corticoides y radiofrecuencia pulsada, lo que evita que el sujeto afectado permanezca ingresado varios días en Observación con medidas conservadoras como la analgesia intravenosa. “La radiofrecuencia pulsada (PRF) -precisan los facultativos- es una terapia relativamente joven (derivada de la aplicación de radiofrecuencia convencional) con más de 30 años de historia en diversas aplicaciones. La PRF utiliza la aplicación de radiofrecuencia en pulsos cortos permitiendo la dispersión del calor y evitando el calentamiento del tejido nervioso; con ello se pueden aplicar altas intensidades de corriente sin alcanzar temperaturas consideradas como ablativas”.

La PRF tiene especial indicación sobre el Ganglio de Raíz Dorsal de las raíces medulares, específicamente en casos de dolor radicular de diferentes orígenes tales como ciatalgía (radiculopatía lumbar, neuralgia postherpética, inguinodinia postquirúrgica, etc). “Los mecanismos de acción de la PRF son actualmente postulados pero no se conocen con exactitud. Los hallazgos in vitro indican que la generación de flujos de alto voltaje por la membrana celular conllevan una alteración neuronal morfológica, bioquímica y funcional que podría contribuir a la neuromodulación del sistema nervioso”, señalan Díez y Peña.

La pauta protocolizada consiste en la administración de radiofrecuencia y una inyección de corticoides mediante agujas especialmente diseñadas para ello y en un único pinchazo. Esta compleja técnica se emplea en pocos centros de referencia en tratamiento del dolor y citando al paciente de manera programada. Sin embargo, su efectividad ha hecho que los profesionales del Hospital Virgen del Rocío trabajen conjuntamente para poder ofertarla con carácter urgente y agilizar la atención que reciben los enfermos, con el objetivo de evitarles en cuestión de horas el elevado dolor que padecen.

El plan presenta las contraindicaciones genéricas para otras terapias intervencionistas
Las contraindicaciones para la aplicación del novedoso protocolo son las genéricas para otros tratamientos intervencionistas:

-Coagulopatías
-Procesos infecciosos sistémicos o locales
-Procesos oncológicos o la sospecha de cualquier proceso maligno como causa de la clínica de radiculopatía

Estas tres situaciones “son las llamadas ‘banderas rojas’, de obligado estudio previamente al abordaje intervencionista. No contraindicación, pero sí falta de indicación, serían aquellos casos de dolor leve a moderado, con respuesta favorable a tratamiento médico, trastornos psiquiátricos asociados, pacientes en fase de estudio etiológico de la lumbociatalgia (pendiente de RMN, EMG, etc.), y en ningún caso esto sustituiría la indicación quirúrgica por parte de los especialistas de la Unidad de Columna”, detallan los médicos del Hospital Universitario Virgen del Rocío.

“El objetivo de protocolizar la lumbociatalgia es atender a un problema de salud con un elevado impacto social, económico y sanitario. Sin embargo, también se han aplicado con éxito estas técnicas en otras radiculopatías como la cervicobraquialgia”, comentan ambos doctores.

Los antecedentes de lumbalgia, entre los factores de riesgo de la ciática
El síndrome radicular lumbosacro se caracteriza por dolor irradiado a las piernas, pudiendo o no estar acompañado por otros síntomas ocasionados por una irritación de la raíz nerviosa, inflamación o compresión de la misma. En la literatura, este trastorno puede ser referido como ciática, ciatalgia, lumbociatalgia, o dolor de la raíz nerviosa. La prevalencia anual en la población general que describe el dolor lumbar irradiado por debajo de las rodillas es de un 25%, por lo que es con toda probabilidad el dolor neuropático más frecuente. Los factores de riesgo más importantes son:

-Sexo masculino
-Obesidad
-Tabaquismo
-Antecedentes de lumbalgia, ansiedad y depresión
-Cuestiones laborales como la bipedestación prolongada, cargas pesadas o exposición mantenida a vibraciones

El dolor radicular presenta una tasa de recuperación en las primeras 12 semanas superior al 60%. Sólo un 30% de los afectados refiere tener molestias por encima de los tres meses. En cuanto al origen del dolor radicular, la hernia de disco es la causa más frecuente en pacientes menores de 50 años de edad. En pacientes mayores de 50 años, la causa principal de dolor radicular son los cambios degenerativos de la columna lumbar, tales como estenosis de canal o estenosis foraminal.

Para la lumbalgia ya existen otros recursos terapéuticos
Por cierto, todo afectado de lumbalgia debería saber que, para este tipo de molestia -y por más dolorosa que ésta sea-, ya existen calmantes idóneos para tratarla. Es decir, que ante un ataque grave de lumbalgia no hay que caer en la tentación de reivindicar el susodicho tratamiento combinado de corticoides y radiofrecuencia pulsada, tal y como remarcan Díez y Peña: “Queremos dejar claro que este es un tratamiento seleccionado para aquellos pacientes en los que otras terapias convencionales correctamente aplicadas han fracasado y presentan dolor no controlable. En ningún caso es la primera opción terapéutica. La verdadera novedad de nuestro protocolo es ofrecer un tratamiento sofisticado de forma urgente a pacientes que de otro modo permanecerían en observación durante periodos más prolongados y habitualmente serian dados de alta con un control insuficiente del dolor”.

Dos estudios abren la puerta a nuevas vías terapéuticas frente al dolor

A todo esto, la Fundación Grünenthal y la Cátedra Extraordinaria del Dolor ‘Fundación Grünenthal’ de la Universidad de Salamanca han celebrado en el Paraninfo de la universidad salmantina el acto de entrega del Premio a la Investigación en Dolor 2016, correspondiente a la XVII edición del galardón. En la categoría de Investigación Básica el jurado ha premiado el estudio ‘Dynamic modulation of inflammatory pain-related affective and sensory symptoms by optical control of amygdala metabotropic glutamate receptor 4’, un proyecto colaborativo de distintos laboratorios a escala europea que permitirá definir intervenciones terapéuticas nuevas, más precisas y eficaces para tratar el dolor crónico. Xavier Rovira, miembro del equipo de investigación del proyecto, explica que el objetivo inicial del trabajo era la validación de un tipo de receptores neuronales, el receptor metabotrópico de glutamato 4 (mGlu4), como diana terapéutica potencial para el dolor crónico. “Se ha descubierto que la activación de los receptores mGlu4 consigue aliviar de forma rápida algunos de los síntomas físicos y emocionales relacionados con el dolor persistente”, indica Rovira.

Este estudio abrirá nuevas vías de investigación que ayudarán a entender cómo se transmite el dolor, lo que permitirá encontrar nuevas formas de tratamiento: “Hemos podido controlar la actividad de este receptor en una zona muy pequeña del cerebro utilizando una fibra óptica. Así, ratones de laboratorio que manifiestan síntomas similares a los que aparecen en pacientes de dolor crónico dejaban de sentirlo dependiendo de si la luz con que se iluminaba su cerebro era verde o violeta”, destaca Rovira. Además, este investigador añade que el equipo trabajará para mejorar las propiedades de estas moléculas sensibles a la luz así como en nuevos receptores con potencial para reducir el dolor.

En la categoría de Investigación Clínica, el premio 2016 ha recaído en el trabajo ‘Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: A randomized controlled feasibility study’, que evidencia los beneficios de la analgesia preventiva en los pacientes críticos. Para la doctora Gemma Robleda, miembro del equipo investigador, se ha demostrado que se produce reducción del dolor durante la movilización y también en el tiempo total que el paciente sufre estas molestias. “En nuestra práctica clínica, los pacientes críticos están sometidos frecuentemente a diversos procedimientos dolorosos. Sin embargo, sólo un 6% de ellos recibe analgesia preventiva antes de estos procedimientos”, concreta Robleda, quien apunta que los resultados de este estudio se pueden trasladar fácilmente a la práctica incluyendo la analgesia preventiva en nuestros protocolos.

El próximo objetivo del equipo investigador es avanzar con nuevas investigaciones del mismo diseño, pero administrando la analgesia preventiva en cada procedimiento de movilización e investigar el uso de otros métodos objetivos que ayuden a prever el dolor antes de las movilizaciones, a través de la pupilometría, y a evaluar la eficacia de la prevención analgésica con el mismo método objetivo.

Medidas para el correcto abordaje del dolor infantil

Por otra parte, el doctor Francisco Reinoso-Barbero, coordinador médico de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital Universitario La Paz de Madrid, subraya que “el manejo del dolor infantil se perfila como un auténtico reto social, ya que hay que tener en cuenta la variabilidad clínica que suponen los cambios cronobiológicos (no es lo mismo tratar a un lactante que a un adolescente), las causas (el dolor asociado a una enfermedad concreta, como el dolor oncológico, por ejemplo, frente al dolor primario) y el propio curso de la enfermedad en una población tan heterogénea”. Por ello, en opinión de Reinoso-Barbero, se presenta el desafío de “lograr un manejo multidisciplinar que implique a distintas especialidades coordinadas y articuladas en unidades asistenciales específicas”.

Los especialistas en la materia coinciden en destacar que el futuro de un correcto abordaje del dolor entre los más pequeños pasa por una clara identificación epidemiológica, sus problemas y repercusiones; por el desarrollo de las herramientas adecuadas de valoración del dolor, imprescindibles para su tratamiento; por el establecimiento de guías clínicas eficaces, y, muy especialmente, por determinar las opciones terapéuticas más adecuadas en función de las características y el perfil de cada paciente. “Hasta el momento, la tendencia ha sido adaptar intervenciones efectivas en adultos. En algunos casos ha funcionado, pero en otros no. Por tanto, el reto reside en averiguar qué tratamiento es más adecuado para qué persona e identificar qué factores influyen en la eficacia de los tratamientos con el fin de poder diseñar mejores armas terapéuticas para la población infantil”, comenta al respecto el profesor Jordi Miró, director de la Cátedra de Dolor Infantil Universidad Rovira i Virgili-Fundación Grünenthal y director de la ‘I Jornada Nacional de dolor infantil: La atención a los niños y jóvenes con dolor y sus familias: un deber inexcusable’.