Redacción Farmacosalud.com

Hasta ahora había controversia por el uso de la laparoscopia para la extracción de injerto de hígado de un donante vivo. Según el doctor Fernando Pardo, director del Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante de la Clínica Universidad de Navarra, la controversia se había originado por el hecho de que “la seguridad del donante es fundamental, y efectuar una extracción laparoscópica puede entrañar mayor riesgo. Efectivamente esto es así si no se tiene la suficiente experiencia en cirugía hepática laparoscópica. El procedimiento es complejo y requiere una alta capacitación por parte del equipo quirúrgico y anestésico, con gran experiencia en cirugía hepática, tanto abierta como laparoscópica, y experiencia en trasplante, tanto de cadáver como de donante vivo abierto”. Bueno, pues parece que la controversia está en proceso de disolución porque, según un estudio comparativo preliminar desarrollado por especialistas del Área de Cirugía Hepatobiliopancreática y de la Unidad de Hepatología de dicho centro médico, la extracción de injerto de hígado de un donante vivo mediante laparoscopia presenta menos complicaciones y de menor gravedad que cuando esta misma intervención se realiza con cirugía abierta. O sea, que el enfoque laparoscópico para estos casos gana puntos… y muchos.

El equipo de cirujanos de la Clínica Universidad de Navarra experto en trasplantes hepáticos es pionero en la aplicación del abordaje laparoscópico para la extracción de la porción de hígado (injerto) necesaria para un trasplante hepático cuando se trata de un donante vivo. Los resultados de la investigación se han publicado en la revista científica de la especialidad ‘Transplantation’. Los firmantes del artículo son los cirujanos Fernando Rotellar y el mencionado doctor Pardo, el radiólogo Alberto Benito, los cirujanos Gabriel Zozaya y Pablo Martí-Cruchaga, los anestesistas Francisco Hidalgo y Luis López y los hepatólogos Mercedes Iñarrairaegui, Bruno Sangro e Ignacio Herrero.

Sin diferencias para el receptor entre los injertos abiertos y laparoscópicos
Estos especialistas decidieron realizar un estudio comparativo en el que se evaluasen y comparasen las complicaciones surgidas en la persona que proporciona el órgano como consecuencia de la utilización de uno u otro sistema quirúrgico. Con esta intención, en el análisis han comparado los resultados de la intervención con abordaje laparoscópico total realizado en cinco pacientes consecutivos, respecto a los obtenidos en los últimos diez donantes operados con cirugía abierta convencional en el mismo centro hospitalario y por el mismo equipo médico.

Los resultados del estudio son muy elocuentes, según indica el autor principal del artículo, el Dr. Fernando Rotellar, especialista en Cirugía General y Digestiva de la Clínica y con gran experiencia en este abordaje. “En los cinco donantes consecutivos analizados se completó un procedimiento laparoscópico puro. Todos los aloinjertos (tanto los procedentes de cirugía abierta como los adquiridos por laparoscopia) fueron trasplantados con éxito con buena función del injerto”, apunta Rotellar. A este respecto, Pardo señala que “no hubo ninguna diferencia para el receptor entre los injertos abiertos y laparoscópicos. Realmente la extracción, la preservación y el implante se realizan con la misma técnica. Lo único que cambia es el tipo de abordaje, que resulta mucho menos agresivo para el donante”. Para el receptor del órgano, pues, los datos son más que buenos con ambos procedimientos quirúrgicos.

Cirugía abierta: complicaciones de Grado I, II y III y necesidad de corrección
La cosa cambia en lo concerniente a la persona que proporciona el órgano: de hecho, resulta llamativo ver como el número de complicaciones a corto plazo (< 3 meses) fue menor en los donantes intervenidos con laparoscopia, en una relación de 1 a 6, y además con una gravedad menor en los casos de este abordaje mínimamente invasivo. A largo plazo (6-12 meses), esta proporción pasa a ser de 1 a 12. “En los cinco donantes laparoscópicos consecutivos, las dos únicas complicaciones fueron un episodio de fiebre autolimitada y un cuadro de gastroenteritis. Ambas Grado I de la clasificación de Clavien-Dindo*, que son aquellas que se resuelven sin tratamiento específico”, detalla el doctor Pardo en declaraciones a www.farmacosalud.com.

En cuanto a los problemas postoperatorios derivados de la cirugía abierta, el facultativo destaca que “en los 10 donantes ‘abiertos’ anteriores consecutivos, con los que se ha comparado la serie, hubo siete complicaciones Grado I, dos Grado II (neumonía y erupción cutánea) y una Grado III (derrame pleural). A largo plazo, uno de los donantes requirió cirugía para corrección de una eventración de la herida”.

En 2002 hubo laparoscopias similares, pero para receptor pediátrico
El trasplante de hígado de donante vivo constituye una fuente alternativa de órganos para pacientes con enfermedad hepática terminal. A pesar de los avances técnicos de la cirugía, “las tasas de morbilidad o complicaciones en los donantes siguen siendo significativas y constituyen, obviamente, la principal preocupación de todos los involucrados en el proceso de donación en vida”, refiere Pardo en un comunicado difundido por la Clínica Universidad de Navarra. Con el fin de evitar al máximo los riesgos de la intervención, en los últimos tiempos se han introducido determinadas mejoras en la técnica quirúrgica: la principal, la incorporación del abordaje laparoscópico. Los primeros casos documentados de aplicación de la laparoscopia en donante vivo de hígado fueron en 2002, siempre dirigidos a receptor pediátrico. En este tiempo, aducen los especialistas, se han publicado muy pocos casos para receptor adulto. Por este motivo -añaden-, “las tasas de morbilidad de este enfoque mínimamente invasivo y cómo se comparan con los resultados del enfoque abierto aún no se han determinado”.

El objetivo del estudio recientemente publicado era presentar los resultados de la experiencia preliminar de 5 casos consecutivos de hepatectomía (extirpación fracción de hígado) derecha de donante vivo completamente laparoscópica. “En este trabajo nos hemos centrado en estudiar los resultados en el donante y especialmente de las complicaciones a corto y largo plazo medidas por el CCI (escala de medición de complicaciones)”. Además, describe el doctor Rotellar, “hemos comparado esta serie laparoscópica con nuestros 10 casos inmediatamente anteriores de hepatectomía derecha abierta con el fin de determinar las posibles ventajas e inconvenientes del abordaje laparoscópico en comparación con el enfoque abierto tradicional”.

De la experiencia de los especialistas de la Clínica se concluye que la hepatectomía derecha con técnica laparoscópica total para donación de injerto para trasplante de hígado “es un procedimiento factible que aporta seguridad al donante. Otras futuras series comparativas podrán respaldar nuestros hallazgos preliminares de reducción de la incidencia y gravedad de las complicaciones en comparación con el abordaje abierto”.

La importancia del concepto de variabilidad en los trasplantes

Por otra parte, en los últimos años diversas investigaciones han constatado que uno de los factores que influyen en el éxito de un trasplante a medio y largo plazo es controlar la variabilidad de la exposición al fármaco inmunosupresor que recibe la persona trasplantada con el fin de que no rechace el órgano injertado[1-3,4], informa Astellas Pharma. Para el doctor Manuel Arias, catedrático emérito de Nefrología de la Universidad de Cantabria y del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), hay que tener en cuenta la variabilidad, además de otros factores de riesgo ya conocidos, para que la supervivencia de los injertos sea lo más larga posible.  “Si la relación entre la dosis del fármaco y sus niveles en sangre no es mantenida, surge el riesgo de que se pueda desarrollar un rechazo humoral subclínico”[2]. Esta variabilidad tiene como consecuencia el control no efectivo del sistema inmune y fundamentalmente sobre los linfocitos B, que son los productores de anticuerpos. El efecto es la aparición de más anticuerpos anti-HLA y, con ello, es más probable el rechazo del órgano trasplantado.

Para el doctor Arias, “el régimen inmunosupresor más efectivo en la actualidad consiste en tacrolimus, micofenolato y prednisona, que ha permitido alargar la supervivencia de los pacientes con menos efectos secundarios. En cualquier caso, si el receptor no toma el medicamento inmunosupresor adecuado y en la dosis correcta el sistema inmune genera una respuesta de rechazo hacia el órgano trasplantado”[3].

* Para ver el gráfico de una clasificación de Clavien-Dindo, clicar aquí

Referencias
1. E. Rodrigo. Transplantation 2016;100: 2479–2485)
2. Shuker N, van Gelder T, Hesselink DA. Transplant Rev. 2015; 29(2): 78-84
3. Ekberg H.  N Engl J Med 2007;357:2562-75
4. Van Gelder T. Kidney Int. 2014; 85(6):1267-8