Redacción Farmacosalud.com

PIPAC. Una promesa que ya se está convirtiendo en toda una realidad, como lo demuestra el hecho de que esta nueva técnica ya se esté aplicando en dos ámbitos: por un lado, el procedimiento “logra reducir el volumen tumoral” de la carcinomatosis peritoneal irresecable “y transforma al paciente en resecable (es decir, en candidato a cirugía radical)”, algo que revierte en un “aumento de la supervivencia” del enfermo, explica el doctor Juan José Torrent, médico del Hospital El Pilar de Barcelona y especialista en ginecología oncológica del grupo Quirónsalud. Y por otro lado, agrega el facultativo en declaraciones a www.farmacosalud.com, “la PIPAC ya se está utilizando también en tumores de la pleura”. Lo dicho, todo un doble avance.

El Hospital El Pilar del grupo Quirónsalud de Barcelona es el primer centro español que aplica la quimioterapia intraperitoneal con aerosoles presurizados o PIPAC (del inglés 'pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy'), una técnica experimental pionera que se utiliza para tratar a pacientes de carcinomatosis peritoneal no operable. La quimioterapia intraperitoneal presurizada es capaz de reducir la masa tumoral convirtiendo los tumores irresecables (que no se pueden extraer mediante cirugía) en resecables. El equipo de médicos de El Pilar, dirigido por Torrent y el doctor François Quenet, dentro de una unidad de cirugía oncológica, ha liderado el aterrizaje de esta técnica en territorio español y ya se han llevado a cabo los primeros tratamientos con PIPAC en pacientes afectados de carcinomatosis peritoneal.

O un tumor primario o resultado de metástasis digestiva, urinaria o ginecológica
La carcinomatosis peritoneal (PC) es un tipo de presentación de cáncer que afecta a la cavidad peritoneal y que puede aparecer como tumor primario o como resultado de la metástasis de cánceres digestivos, urinarios y ginecológicos sembrando el peritoneo, por proximidad de tejidos, de nódulos cancerosos. El efecto de la quimioterapia aplicada de manera sistémica (intravenosa) en estos pacientes es limitado debido a la extensa superficie y la poca vascularización del área afectada. Además, eventualmente los tumores peritoneales recurrentes se vuelven resistentes a los agentes quimioterápicos administrados sistémicamente.

Una de las alternativas a la vía de administración sistémica es la quimioterapia intraperitoneal (IPC), que consiste en la inyección líquida de fármacos quimioterápicos (como la combinación de doxorubicina y cisplatino) dentro del espacio intraperitoneal (intraabdominal) y que permite combatir directamente los nódulos malignos esparcidos por la cavidad. Otra opción de tratamiento similar a la IPC es la HIPEC (del inglés 'Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy'), que consiste en la administración de quimioterápicos dentro de la cavidad intraperitoneal a altas temperaturas al acabar la cirugía con el objetivo de mejorar los niveles de absorción y reducir los efectos secundarios. Sin embargo, estas alternativas de tratamiento también presentan limitaciones a causa de las complicaciones y molestias que producen en los enfermos. En este escenario de necesidad evidente de nuevas metodologías es donde emerge la quimioterapia intraperitoneal con aerosoles presurizados (PIPAC).

El procedimiento facilita la recogida de biopsias peritoneales
La PIPAC es una técnica laparoscópica, recientemente desarrollada por médicos alemanes y franceses, a través de la cual se introducen fármacos quimioterápicos en la cavidad abdominal en forma vaporizada. Previamente a la vaporización, se monitoriza la cavidad mediante un sistema de control por imagen y se determina el índice de carcinomatosis peritoneal según el número, el tamaño y la distribución de los implantes tumorales que se observen. Seguidamente, y a través de un inyector y una cánula, se nebulizan los fármacos. El aumento de presión propio de la laparoscopia permite una mejor distribución y penetrabilidad de los fármacos en los nódulos tumorales. Cada una de las intervenciones quirúrgicas requeridas durante la administración repetida de la PIPAC facilita asimismo la recogida de biopsias peritoneales. La tarea de monitorización de la respuesta del tumor a la terapia y su evolución, que normalmente se hace mediante pruebas de tomografía axial computerizada (TAC), se lleva a cabo con más frecuencia y de un modo que proporciona resultados más precisos.

Las investigaciones que han precedido al nacimiento reciente de la PIPAC se han llevado a cabo utilizando modelos preclínicos in vivo y ex vivo, y sus resultados positivos han motivado la puesta en marcha de más de 5 ensayos clínicos en todo el mundo. “Los primeros datos de estos estudios han revelado algunos de los beneficios que presenta la PIPAC en comparación con la quimioterapia endovenosa. Una de las ventajas es que la terapia aplicada en forma de aerosoles se distribuye y se absorbe mejor que la misma terapia aplicada de forma intravenosa dentro de la cavidad abdominal. Así, los primeros ensayos con pacientes afectados de carcinomatosis peritoneal han demostrado que la PIPAC es capaz de reducir la masa tumoral. Por otra parte, y como consecuencia de esta mejor dispersión y penetrabilidad de la PIPAC, la dosis que recibe un paciente tratado con esta técnica puede llegar a ser diez veces menor que la de un enfermo que recibe quimioterapia intraperitoneal en forma líquida y, en consecuencia, el paciente tiene muchos menos efectos secundarios”, explica Torrent a través de un comunicado del grupo Quirónsalud.

“Habitualmente, el paciente se va a casa al día siguiente de aplicarle la PIPAC”
La reducción de la dosis evita los altos niveles de toxicidad renal, hepática y digestiva causados generalmente por las terapias sistémicas y intraperitoneales líquidas. A pesar de sus indudables ventajas, la PIPAC no está exenta de algunos efectos adversos -aunque menores-, ya que está asociada “a dolor abdominal postoperatorio (también por el hecho de realizar una laparoscopia) cuando administramos oxaliplatino como quimioterápico (no con otros quimioterápicos), y náuseas, pero en un porcentaje muy inferior (mínimo) al de la quimioterapia sistémica. Habitualmente, el paciente se va a casa al día siguiente de la aplicación de la PIPAC. Además, no hay toxicidad en la médula ósea y es mínima a nivel renal. La aplicación de la quimioterapia mediante PIPAC parece ser más efectiva a nivel peritoneal, donde la quimioterapia sistémica no se muestra tan eficaz”, asegura el doctor Torrent.

Otra de las ventajas de la PIPAC es que la edad del enfermo no supone ningún obstáculo para su aplicación, tal y como destaca el experto: “Indicamos PIPAC en los pacientes de más edad debido a su mejor tolerancia y efectividad así como por el hecho de presentar menos complicaciones que los tratamientos habituales (cirugía agresiva + quimioterapia intraperitoneal o sistémica). También podemos aplicar la PIPAC en los pacientes más graves, a quienes no podemos aplicar las cirugías radicales con intención curativa porque no las aguantarían”.

La PIPAC está contraindicada en enfermos que presentan una perforación intestinal o están en oclusión intestinal.

Por ahora, un procedimiento paliativo
Actualmente, la PIPAC es un procedimiento paliativo, ya que sólo se aplica en pacientes que presentan tumores inoperables, y se repite cada 28-42 días. A pesar de la naturaleza paliativa de la terapia, las características ventajosas que presenta confluyen en una mejora de la calidad de vida del paciente y se traducen en una mayor supervivencia. "Aunque existen datos europeos y varios ensayos clínicos abiertos en los que ya colaboramos, queremos hacer un llamamiento a los hospitales públicos para que ofrezcan esta opción terapéutica en el contexto de un ensayo clínico. Quisiéramos poder ampliar la muestra de pacientes a los que ofrecer esta técnica, que ha demostrado ser segura, y poder ofrecer así una opción terapéutica sin precedentes en este tipo de tumor (carcinomatosis peritoneal) de tan mal pronóstico”, afirma el experto.

“No existen todavía ensayos clínicos -matiza Torrent- que demuestren un aumento de la supervivencia por la acción directa de la PIPAC, por sí misma. Esos ensayos están en marcha, pero los resultados tardarán un tiempo en conocerse. Con todo, los datos conocidos hasta ahora hacen que seamos optimistas para cierto grupo de pacientes, sobre todo los pacientes a los que no podemos dar un beneficio con los tratamientos actuales. Lo que sí estamos viendo es que en pacientes con carcinomatosis peritoneal (de cualquier origen) irresecable, la PIPAC logra reducir el volumen tumoral y transforma al paciente en resecable (es decir, en candidato a cirugía radical), y esto sí que tiene un impacto directo en el aumento de la supervivencia. Asimismo, los resultados pueden variar según el tumor de origen: no es lo mismo valorar la carcinomatosis peritoneal de origen gástrico -de muy mal pronóstico y una tasa de supervivencia muy baja a los 2 años- que la de origen ovárico, que tiene resultados mucho mejores. La PIPAC tiene un sitio en el tratamiento de todas estas patologías, pero seguramente con objetivos diferentes según el origen del tumor”.

¿La PIPAC, con potencial curativo como terapia neoadyuvante o adyuvante?
De acuerdo con el especialista en ginecología oncológica, “la PIPAC es una nueva herramienta en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal, pero no nos la planteamos como curativa por sí sola. Puede llegar a ser una parte del tratamiento con intención curativa de estos pacientes en un futuro, sea como terapia neoadyuvante (antes de la cirugía, logrando convertir la enfermedad en resecable) o adyuvante (después de la cirugía), pero habrá que demostrarlo mediante más ensayos clínicos”.

Hasta ahora, la aplicación de la PIPAC ha resultado ser segura y efectiva en mujeres con cáncer de ovario recurrente resistente al cisplatino. “Esta nueva técnica aparece en la batalla contra el cáncer de ovario y amplía el abanico de herramientas para combatirlo, junto con la cirugía, la quimioterapia sistémica, la quimioterapia intraperitoneal y la HIPEC. Pero no debemos olvidar que el impacto más grande en cuanto a la mejora del pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con carcinomatosis peritoneal, más que la aparición de nuevos fármacos o de nuevas técnicas, es que sean tratados por profesionales formados en esta patología”, subraya Torrent, quien colabora de forma periódica para que eso sea posible realizando intervenciones en Barcelona, Montpellier y Toulouse.