Redacción farmacosalud.com

El abordaje de la diabetes mellitus 2 se realiza mediante la verificación del nivel promedio de azúcar (glucosa) en sangre. La Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (RedGDPS) propone un nuevo algoritmo para tratar la enfermedad que contempla, además de esta prueba, el estudio de la función renal, grado de obesidad y edad-fragilidad del paciente diabético. Según el doctor Josep Franch Nadal, con todo ello se intenta individualizar el tratamiento y mejorar el manejo de la diabetes, con lo que además “evitamos peligros de utilizar determinados fármacos cuando éstos no están implicados”. [Visualizar algoritmo al final de la entrevista].

El doctor, miembro de la Comisión Permanente de la RedGDPS, lleva más allá su visión global del abordaje de la diabetes cuando se muestra partidario de que se reconozca la especialidad de enfermera educadora en diabetes -sobre todo en Atención Primaria-, pero sin descuidar la presencia de personal sanitario que tenga “una visión más integradora de toda la patología”, ya que “el problema a veces viene con la superespecialización: es aquello de que a veces los árboles no nos dejan ver el bosque”. Por otra parte, Franch apuesta por el uso del fármaco metformina para abordar la prediabetes, “medida ya aceptada en otros países”.

-Hasta el momento el abordaje de la diabetes mellitus 2 se realiza mediante la medición de hemoglobina glucosilada, en que se verifica el nivel promedio de azúcar (glucosa) en sangre. ¿Por qué la RedGDPS propone un nuevo algoritmo para tratar la enfermedad?
El control de la diabetes significa también control de la presión arterial, de los lípidos, del tabaquismo, de la obesidad… pero si nos centramos en el control glucémico, la mayor parte de los algoritmos se preocupan básicamente de ofrecer unas opciones terapéuticas a partir de unos determinados valores de intensidad de la escala glucémica, ofreciendo determinados tratamientos. Nosotros lo que intentamos es individualizar esos tratamientos no sólo en función de los valores de la hemoglobina glucosilada, es decir, de la intensidad de la hiperglucemia, sino de los condicionantes clínicos que pueden tener los pacientes y que de alguna manera van a limitar el uso de algunos de esos medicamentos.

El nuevo algoritmo tiene en cuenta, en su parte superior, los valores de la hemoglobina glucosilada y una traducción, la denominada glucemia media estimada. Es decir, si tu hemoglobina tiene determinado valor, eso significa que la mayor parte del día o frecuentemente tu glucemia media puede estar alrededor de esto, de la glucemia media estimada. Se puede entrar en el algoritmo tanto por la glucemia media estimada como por el valor de la hemoglobina glucosilada. Eso va a condicionar una actitud terapéutica más o menos intensiva, o una monoterapia o un tratamiento combinado, y todo ello en función de la intensidad de la hiperglucemia.

-El nuevo algoritmo -sin dejar de tener en cuenta la hemoglobina glucosilada- se basa en el análisis de la función renal, grado de obesidad y edad-fragilidad del paciente diabético. ¿Por qué esos tres condicionantes en concreto?
Esos condicionantes son los más frecuentes que se pueden encontrar en una persona con diabetes; en la práctica clínica, son los tres grandes motivos por los que a veces no podemos utilizar un determinado fármaco. Nuestra población cada vez está envejeciendo más y eso condiciona, de alguna manera, que su función renal empeore. Existe el componente de fragilidad asociada a la edad y eso significa tener más riesgo de presentar hipoglucemias, lo que también limita el uso de medicamentos potentes y eficaces, como las sulfonilureas.

Y por último, la obesidad, uno de los principales factores etiopatogénicos en la génesis de la propia diabetes. Si estamos dando medicamentos que aumentan la obesidad de esa persona, probablemente no estamos ayudando en lo concerniente a los otros factores de riesgo que pueda tener dicha persona.

-¿Ese nuevo manejo de la diabetes también está indicado para personas prediabéticas?
No, actualmente en nuestro país para el tratamiento de la prediabetes sólo existen las medidas para modificar estilos de vida y convertirlos en saludables, con dieta y ejercicio. Nuestro grupo ha puesto en marcha desde hace un tiempo un estudio de seguimiento de prediabéticos durante 10 años para intentar determinar cuáles de ellos van a acabar desarrollando la enfermedad y en cuáles podría estar más justificado no sólo el uso de modificaciones de estilos de vida, sino incluso de algún fármaco como podría ser la metformina, que es una medida ya aceptada en otros países.

-¿A modo de ejemplo, cómo mejoraría el manejo de la diabetes tipo 2 en un paciente examinado sólo con la hemoglobina glucosilada, y después examinado a partir del algoritmo propuesto?
En una persona diabética no sólo hay hemoglobina glucosilada… hay una constelación de factores de riesgo a su alrededor que tendríamos que intentar abordar y tratar. Y tratar cada uno de ellos. La gran diferencia del nuevo algoritmo con respecto al resto es que esos condicionantes clínicos van a ayudar a individualizar el tratamiento.

-En otras palabras, esa individualización ya mejora de por sí el manejo de la enfermedad al tener en cuenta toda esos condicionantes…
Claro, y evitamos peligros de utilizar determinados fármacos cuando éstos no están implicados.

-En la descripción del algoritmo terapéutico se indica que ‘factores limitantes administrativos o económicos pueden condicionar también las decisiones’. ¿Qué significa eso?
Pues exactamente lo que quiere decir. Estamos viviendo unos momentos muy difíciles en los que hay recortes importantes en sanidad que sin duda alguna afectan a la calidad de la asistencia que estamos prestando a los pacientes. Eso viene ejemplarizado por una noticia reciente: se quiere limitar la posibilidad de prescripción de determinados fármacos desde la Atención Primaria. Esto, junto con todo el tema de los sellos de inspección, y dependiendo de dónde vivas y de tus condiciones, pues vas a poder acceder a un fármaco o no. Es así de triste. Por eso comento que lo que nosotros recomendamos como ideal quizás no sea aplicable por culpa de dificultades económicas y sociales.

-La RedGDPS opera en la Atención Primaria, un escalón sanitario vital por su proximidad con la población. En un estudio presentado en el reciente congreso de la SED (Sociedad Española de Diabetes), se decía que la comunicación entre médico-paciente es susceptible de una gran mejora en el caso de la diabetes…
Sí, es susceptible de una gran mejora, lo que probablemente se podría aplicar en cualquier aspecto de la vida o la medicina. Todo puede mejorar. De todas maneras, quiero romper una lanza en favor de la educación diabetológica y de la comunicación con el paciente, precisamente porque la diabetes es la enfermedad en la que hace más años que los profesionales sanitarios intentamos implicar a los pacientes en la toma de decisiones; creo que las asociaciones de diabéticos también tienen un papel muy importante. Tenemos una muy buena relación con las personas a las que atendemos.

Por tanto, se puede mejorar, pero diría que la diabetes es una de las áreas en que más desarrollada está la interacción entre médico y paciente.

-En España no está reconocida la especialidad ‘enfermera educadora en diabetes’, si bien existe su presencia en hospitales pero no en Atención Primaria, según se dijo en dicho congreso. ¿Qué opinión le merece ese vacío?
Es un vacío, y como todos los vacíos hay que intentar rellenarlos. El papel del profesional sanitario-educador en diabetes es necesario porque puede aportar más cosas al paciente con el fin de que mejore su calidad de vida y sus expectativas. El problema a veces viene con la superespecialización: es aquello de que a veces los árboles no nos dejan ver el bosque. Yo creo que es correctísimo que en determinadas situaciones personas con gran experiencia puedan ayudar a una persona con diabetes, pero en ocasiones se necesita, des de un punto de vista global, una visión más integradora de toda la patología, no sólo de la diabetológica. En ese terreno es probablemente donde la enfermera de Atención Primaria tiene un papel más importante.

Por lo tanto, sí que es necesario profundizar en los conocimientos, tener personas específicamente preparadas para la educación diabetológica, pero también es necesario tener personal sanitario que sea capaz de tener esa visión integradora de toda la persona, tenga o no tenga diabetes.