Ponentes:

Dr. Juan Manuel Mendive

Médico de Familia. EAP la Mina. Barcelona.

Dr. Jordi Serra

Especialista en Gastroenterología. Jefe Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Germans Tries i Pujol (Badalona)

Con el objetivo de analizar las novedades y plantear algunas de las controversias más habituales en la práctica clínica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en Atención Primaria, se realizó un taller durante el transcurso del 38º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), celebrado del 26 al 29 de octubre en Santiago de Compostela.

El taller contó con la intervención de los doctores Juan Manuel Mendive, médico de Familia del CAP La Mina de Sant Adrià de Besós (Barcelona), y Jordi Serra, jefe de la Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), quienes propusieron, a través de casos clínicos, el manejo más adecuado de los pacientes, teniendo en cuenta las evidencias más actuales. Así mismo, realizaron una reflexión sobre el estado de la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y su indicación, y pusieron de manifiesto el posible rol del alginato de sodio en el tratamiento de estas situaciones de pacientes con ERGE.

Estudio de un caso clínico

El Dr. Serra comenzó su intervención presentando el caso clínico de un varón de 28 años, fumador, con pirosis retroesternal, especialmente nocturna, y que de manera ocasional presentaba regurgitación ácida que le producía tos y le obligaba a levantarse. Estos síntomas se producían principalmente durante el fin de semana (1-2 días por semana), y se calmaban momentáneamente si se tomaba un antiácido auto prescrito, pero reaparecían al cabo de poco tiempo.

“Se trata de un caso más frecuente de lo que pensamos”, según comentó el Dr. Serra, que presentó los datos de un estudio realizado en Valencia sobre más de 2.000 sujetos, en el que se constató una frecuencia de pirosis de entre un 20-25%, y de regurgitación de entre un 10-15% (1). La mayoría de los sujetos (un 80%) tenían pirosis menos de una vez por semana o uno o dos días por semana y, además, referían que los síntomas eran leves.

“Aunque es posible que el tratamiento del antiácido sea una elección correcta ante síntomas leves y poco frecuentes” -comentó este experto- “es importante tener en cuenta que el consumo de este tipo de fármacos en España es elevadísimo, en comparación con otros países europeos”. En concreto, en 2014, el consumo de antiácidos alcanzó los 10 millones de unidades y supuso un gasto de más de 45 millones de euros.

Respuesta al tratamiento con IBP en ERGE

Tradicionalmente, se considera que entre un 60-70% de los pacientes tienen una respuesta positiva al tratamiento con IBP en ERGE, mientras que un 30-40% no responden bien (2). En el caso clínico a estudio, el paciente fue tratado con omeprazol 20 mg por la noche, antes de acostarse, y tras 4 semanas refirió una muy leve mejoría, persistiendo la pirosis nocturna y algún episodio de regurgitación que le despierta.

Con el objetivo de analizar mejor los casos de los pacientes que no responden a este tratamiento, el Dr. Serra presentó un estudio que demostró que cuando se tiene un paciente con esofagitis (que es la primera complicación del reflujo), los IBP son muy efectivos, pero en pacientes con pirosis sin esofagitis, la efectividad es tan solo del 60%; y “en el caso de pacientes con dolor torácico, si el estudio de pH-metría revela que tienen reflujo, van a responder muy bien, pero si la pH-metría es normal, responderán muy mal (3)”.

En el caso de tos crónica, problemas de afonía o asma, y en ausencia de otros síntomas, la administración de un IBP no va a ser efectiva, por lo que, según aconsejó el Dr. Serra, “en estos pacientes se debe averiguar si existe o no reflujo”.

¿Cuándo administrar el IBP?

El Dr. Serra se refirió a la importancia del momento en el que se administra el omeprazol (4). En este sentido, explicó que no se debe administrar antes de que el paciente se acueste, ya que, según se demostró en otro estudio, la acción del IBP es mucho más efectiva si se ingiere antes de una comida, porque con la ingesta se activa la bomba de protones que el IBP va a destruir, y dado que el omeprazol tiene una vida media muy corta, de un máximo de dos horas, administrándose media hora antes del desayuno se consiguen sus niveles máximos en sangre justo cuando se activen las bombas de protones.

Por otra parte, el Dr. Serra comentó que, en el caso de que siga fallando el tratamiento, hay que tener en cuenta otros factores que estén provocando un ERGE, como que el reflujo esté ocasionado por el consumo de determinados alimentos (grasas, chocolate, café…), o bien por el consumo de alcohol o tabaco, el uso de ropas apretadas, obesidad, así como por el consumo de fármacos que puedan favorecer un ERGE.

Aprovechando el ejemplo del caso clínico a estudio, en el que el paciente, al que se le habían aconsejado cambios en sus hábitos de vida y tomar omeprazol por la mañana en ayunas, en lugar de por la noche, seguía sin responder al tratamiento, el Dr. Serra comentó los datos de otro estudio realizado sobre pacientes que fracasaban al tratamiento estándar con lansoprazol 30 mg/día. A una parte de los pacientes se les dobló la dosis a 60 mg/día, y a otra, se les cambió de tipo de IBP, administrándoles esomeprazol (5). En ambos casos, los pacientes respondieron bien y hubo mejorías tanto en pirosis como en regurgitación, “por lo que podemos concluir que los resultados de ambas estrategias fueron similares, aunque la estrategia recomendada por prácticamente todas las guías es la de dar una dosis doble de omeprazol durante 4-8 semanas”, apuntó el Dr. Serra.

Acid pocket (“bolsillo ácido”)

“Sin embargo, en el caso clínico a estudio, los síntomas del paciente empeoraron a pesar del cambio en el tratamiento (20 mg./cada 12 horas de IBP), presentando ahora ardores también durante el día, especialmente después de comer”, comentó el Dr. Serra. Según explicó el experto, el causante de dicho síntoma era el denominado “acid pocket” y su relación con el reflujo postprandial (6). Durante las comidas, los alimentos se mezclan con los jugos gástricos tamponando parcialmente la acidez del estómago. A pesar de ello, muchos pacientes presentan episodios de reflujo ácido a los pocos minutos después de comer.

Estudios realizados mediante la retirada paulatina de sensores de pH introducidos en el estómago en el periodo postprandial han demostrado la formación de un pequeño reservorio ácido (“acid pocket”) en la región superior del fundo del estómago que se sitúa por encima de la mezcla no ácida del contenido gástrico. El reflujo de este reservorio ácido al esófago es el que se relaciona con los mencionados episodios postprandiales de reflujo ácido. En comparación con individuos sanos, en los pacientes con reflujo el “acid pocket” es mucho más profundo y está más próximo al epitelio esofágico. “Si además el paciente tiene una hernia de hiato, se facilita el desplazamiento del “acid pocket” hacia el esófago”, advirtió el especialista (7).

¿Cuándo solicitar una gastroscopia?

Si el paciente continúa sin responder, el médico debería asegurarse de si el paciente tiene o no reflujo, porque podría darse el caso de que su pirosis estuviera ocasionada por otra causa. “Lo más recomendable es solicitar una gastroscopia”, aseveró el Dr. Serra.

El estudio de la pirosis se realiza en dos partes. En la primera, hay que descartar que el paciente tenga una enfermedad erosiva mediante una gastroscopia. Si se descarta, en la segunda parte, hay que confirmar el reflujo con un estudio específico de manometría y pH-metría.

El Dr. Serra presentó los datos de un estudio canadiense en el que se realizó una gastroscopia inmediata a 1040 pacientes que acudieron a un centro de Atención Primaria con pirosis. En cerca del 50% de los pacientes, con independencia de si eran pacientes mayores o menores de 50 años, el hallazgo más frecuente fue la esofagitis por reflujo, seguida de la hernia de hiato (25%). Otros hallazgos, como esófago de Barrett, fueron mucho menores (8).

Según afirmó el Dr. Serra, si la gastroscopia indica que el paciente sufre una esofagitis o un esófago de Barret, “la causa de la esofagitis es el reflujo, y el tratamiento más adecuado, con diferencia, son los IBP”. Pero en los casos en los que la gastroscopia es normal, hay que hacer un estudio específico de pH-metría de 24 horas, precedido por una manometría, que permite la localización del esfínter esofágico inferior (EEI).

El paciente con una endoscopia normal, pero con un reflujo gastroesofágico excesivo en la pH-metría de 24 horas, tiene una enfermedad por reflujo no erosiva (NERD), “que debe ser tratada como en el caso de la enfermedad erosiva, es decir, mediante la administración de IBP u otros fármacos contra la acidez, dependiendo de la severidad del caso”, apuntó el experto.

Fármacos antirreflujo: alginatos, procineticos, baclofeno

Si el paciente tiene una NERD, con reflujo patológico postprandial asociado a síntomas, se pueden utilizar fármacos antirreflujo, como alginatos, procinéticos o baclofeno.

En estudios con pHmetría se ha observado que la balsa de alginato logra desplazar el “acid pocket” hasta unos 10 cm de la unión esófago-gástrica, reduciendo así los episodios de reflujo postprandial (9), y se ha demostrado que una combinación de alginato de sodio con antiácidos reduce el reflujo gastroesofágico en mayor medida que un antiácido aislado. Asimismo, en un estudio controlado con placebo, el alginato demostró ser superior en el tratamiento de los síntomas por reflujo (10).

En cuanto a los fármacos procinéticos, el Dr. Serra expuso que actúan mejorando el vaciamiento gástrico, aumentando la contractividad del estómago, y nombró un estudio realizado con azitromicina, en el que se comprobó que, aunque el número de episodios de reflujo fue el mismo, cambió el tipo de reflujo de uno erosivo, a otro menos ácido (11). No obstante, dado que en la visión actual del reflujo no se trata de un trastorno exclusivamente motor, sino de un trastorno multifactorial, estos fármacos son de utilidad limitada.

La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior

La relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EII) es el mecanismo más frecuente por el que se produce reflujo, según afirmó el Dr. Serra. “El baclofeno disminuye las relajaciones transitorias del EII y se ha mostrado útil en el tratamiento del reflujo gastroesofágico, aunque este fármaco presenta múltiples efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central que limitan su uso en esta indicación a casos muy concretos”, aseveró este experto.

En el caso clínico expuesto por el Dr. Serra, el paciente presentaba una pH-metría normal, pero continuaba con molestias cada vez que tenía un nuevo episodio, “por lo que se concluyó que tenía un esófago hipersensible o esófago irritable, que es diferente de la pirosis funcional”, aclaró el especialista.

Ante un paciente con esófago irritable se debe tratar el reflujo, por un lado, e incrementar el umbral sensorial, por otro, utilizando fármacos antidepresivos, como se demostró en un estudio que analizó el efecto beneficioso de venlafaxina sobre pacientes con síntomas de dolor torácico (12). En un metaanálisis más reciente que abordaba el efecto de los antidepresivos sobre los síntomas típicos de ERGE (13), se demostró que tanto el citalopram como la fluoxitina obtuvieron resultados mejores que el placebo.

Para concluir, el Dr. Serra explicó que el tratamiento adecuado en el caso clínico expuesto fue la administración de omeprazol 20 mg antes del desayuno, alginato después de comer, y fluoxetina 20 mg por las mañanas. “Tras 4 semanas se produjo prácticamente la desaparición completa de los síntomas”, sentenció.

Manejo de aspectos controvertidos

Por su parte, el doctor Juan Manuel Mendive presentó varios casos clínicos para analizar el manejo de aspectos controvertidos. En primer lugar, abordó el diagnóstico de ERGE ante la ausencia de síntomas típicos, y comentó las dificultades diagnósticas en pacientes con síntomas extradigestivos o síntomas de ERGE enmascarados, principalmente tos. En estos casos, con respecto al abordaje terapéutico, el Dr. Mendive recomendó realizar una prueba con IBP y asociar alginato de sodio para diversificar el mecanismo de acción.

Respecto a la utilización excesiva de los IBP en nuestro país, y en concreto, de omeprazol, el Dr. Mendive advirtió que la evolución de su consumo en los últimos años no sólo es preocupante, sino que, además, no sucede en el resto de países desarrollados.

Efectos secundarios de omeprazol

Entre los efectos secundarios de omeprazol en uso prolongado (más de un año), el Dr. Mendive enumeró la fractura de cadera sin osteoporosis, el déficit de B12 y de hierro, el efecto rebote de hipersecreción ácida tras su retirada o la hipomagnesemia, y afirmó que, “por todos estos motivos, se aconseja actualmente que se tenga cuidado con la prescripción de omeprazol”.

Por otra parte, el Dr. Mendive se refirió al consenso sobre factores de riesgo para gastroprotección por AINE de la American Gastroenterological Association (AGA), que afirma que la historia de úlcera o hemorragia gastrointestinal aumenta el riesgo de cuatro a cinco veces, una edad mayor a los 60 años lo aumenta de cinco a seis veces, la dosis alta de un AINE (más del doble de la habitual) lo aumenta diez veces, o, en el caso del uso concomitante de anticoagulantes, el riesgo se aumenta hasta quince veces.

Según la Guía sobre el “Empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos”, realizada por el Grupo de Trabajo del Sector Zaragoza I SALUD, se recomienda no asociar IBP en pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva y sin factores de riesgo de úlcera péptica ni HDA, que tengan pautado tratamiento con AINE de forma crónica. Así mismo, esta guía propone usar IBP en pacientes menores de 60 años, con factores de riesgo de HDA, en tratamiento con AINE de forma crónica. En pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y fármacos gastrolesivos, como AINE o antiagregantes, se sugiere indicar gastroprotección, y determina que no hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección en pacientes polimedicados sin factores de riesgo y que no lleven tratamiento con AINES, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides o ISRS.

El Dr. Mendive finalizó su intervención recordando que el médico de Atención Primaria debe ser consciente de que la ERGE es muy frecuente y que siempre hay que tener en cuenta tanto los síntomas típicos como los atípicos, ya que también pueden estar presentes.

Referencias:

1. Ponce J et al. Aliment Pharmacol Ther 2006.

2. Zerbib F y cols. UEG Journal 2013.

3. Boeckxtaens et al. Gut 2014.

4. Hatlebakk JG y cols. Aliment Pharmacol Ther 2000, 14:2067–79.

5. Fass R. y cols. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:20.

6. Clarke AT et al. Gut 2007.

7. Beaumont H et al. Gut 2010.

8. Thomson AB y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003, 17:1481–91.

9. Kwiatek MA et al. Aliment Pharmacol Ther 2011.

10. Reimer C et al. Aliment Pharmacol Ther 2016.

 Rohof WO et al. Gut 2012.

10. Lee et al. Am J Gastroenterol 2010.

11. Weijenborg et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015.