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Introducción

State of the art. Nuevas evidencias de Cosentyx. 

Doctor Esteban Daudén, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid.

El Profesor Daudén presentó el simposio, explicando que los diferentes ponentes se centrarían en trasladar la potencialidad de Secukinumab, comercializado con el nombre de Cosentyx®, a la realidad del día a día de la práctica clínica.

Como recalcó, los datos procedentes de los ensayos clínicos son muy numerosos. Para la solicitud de registro de Cosentyx, se han realizado diez, con más de 6.000 pacientes (1).

Los resultados en PASI 90 son excelentes, con una eficacia que supera 70% en la semana 16. Y, además, estos resultados se correlacionan con la calidad de vida: el porcentaje de pacientes con respuesta 0/1 en DLQI con PASI 90 a la semana doce supera incluso a aquellos con PASI 75-89 en el mismo periodo (2)

Los resultados más novedosos, presentados en comunicación oral en el congreso de la AEDV, compararon a 52 semanas Cosentyx versus ustekinumab (3), demostrando superioridad a favor del primero en PASI 90 (76,2% vs 60,6%) y con un PASI 100 de 45.9% y 35,8%, respectivamente). Cosentyx también fue superior en DLQI, con 71,6% versus 59,2%.

Los resultados a dos años, presentados en el congreso de la AAD en 2016 (4), muestran que el 87,1% de pacientes que recibieron la dosis aprobada de 300 mg alcanzó la respuesta PASI 75,. el tratamiento fue continuo de 104 semanas sin recaídas. Incluso se han presentado datos que muestran la eficacia sostenida a tres años en pacientes con placa moderada-severa (5): el PASI 75 alcanzó el 83%, el PASI 90 el 63,8% y el PASI 100 el 42,6%.

“En conclusión, los resultados alargo plazo muestran que la eficacia es excelente y  es sostenida en el tiempo. En cuanto a seguridad, un artículo reciente recoge datos de diez estudios fase II-III de 3.993 pacientes (3.430 con Cosentyx), 2.725 pacientes/año y hasta 52 semanas (7-8). “Es un trabajo muy interesante y, en las conclusiones, los autores resaltan que las tasas de incidencia ajustadas por exposición por 100 pacientes/año eran comparables entre los diferentes tratamientos (Cosentyx 150 y 300 mg y etanercept) en cuanto a efectos adversos totales, infecciones, infecciones graves, tumores malignos y eventos cardiacos mayores combinados (MACE). Los efectos adversos descritos no parecen estar relacionados con la dosis, excepto las candidiasis muco-cutáneas leves y moderadas”, advirtió.

“A un año vista, vemos que no hay efectos adversos nuevos y no hay efecto acumulativo ni de toxicidad, ningún caso de muerte ni efectos de reactivación de tuberculosis latente”, recalcó el ponente.  

En cuanto a la inmunogenicidad, los estudios muestran que es baja en el contexto clínico: apenas 10 pacientes de los 2.842 estudiados (un 0,4%) mostraron anticuerpos anti-Cosentyx (1,10-11) y de ellos tres fueron positivos para TE-ADA neutralizante. Al analizar estos tres, dos mantuvieron la respuesta clínica hasta la semana 52 sin cambios e, incluso, un paciente recuperó la respuesta a posteriori.

“Un artículo reciente (13) justifica esta baja inmunogenicidad de Cosentyx –parecida o incluso más baja que ustekinumab– y muy inferior al resto de los anti-TNF”, resaltó el ponente.

Resultados aún no publicados a 16 semanas en psoriasis ungueal muestran que la mejoría del NAPSI a tan corto plazo es del 45,3% (14) y otro trabajo de 2015 (15) analizó la psoriasis palmo-plantar, una zona especialmente resistente al tratamiento: el 33% de pacientes alcanzó el ppIGA 0/1 a la semana 16 (poca o ninguna lesión) y el ppPASI fue de -54,6%. “Por tanto, es un fármaco que responde en piel, uñas, palmas y plantas”, concluyó.

Caso Clínicos

Raquel Rivera. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

La doctora Rivera planteó el caso de un paciente varón de 49 años en la actualidad. Su principal antecedente es una  hepatopatía crónica en estadio cirrótico por virus de la hepatitis C (gen 3) en grado funcional A-5 de Child con signos de HTPortal sin varices esofágicas. Sufría psoriasis en placas con artropatía psoriásica, muy limitante, con afectación axial y periférica, que fue diagnosticada a los 20 años. Su peso era de 83kg y su altura 186 cm, con un Índice de Masa Corporal (IMC) de 24.

“Comenzamos a tratarlo en 2008 y, como la afectación articular era la que más le limitaba, los reumatólogos optaron por ciclosporina durante un año. Tuvo que suspenderse por hipertensión y cefaleas. En 2009, comenzaron con infliximab durante casi un año, con una respuesta bastante aceptable, pero tuvieron que suspenderlo por una reacción infusional grave”, recordó.

Se optó entonces por adalimumab durante unos ocho meses, pero el tratamiento perdió eficacia y tuvieron que cambiarlo por etanercept. Comenzaron por la dosis de 50mg a la semana que, como aclaró la experta, es la que utilizan los reumatólogos.

“El control de la afectación articular fue bueno, el problema era la piel y se nos consultó qué hacer. Nosotros sugerimos aumentar la dosis a 50mg dos veces a la semana, pero la respuesta fue parcial. Además, se asoció fototerapia y UVB de banda estrecha. En 2012 el paciente tenía el problema articular relativamente controlado, pero con un PASI 26, y comenzamos a administrarle ustekinumab: el problema articular siguió controlado y la piel mejoró, manteniendo un PASI 11,2, porque es uno de esos pacientes están entre PASI 50 y PASI 75”, destacó.

En octubre de 2013 el paciente tenía unos marcadores inflamatorios normales, con un BASDAI bajo y se planteó intensificar el biológico, opción por la que votaron el 21% de los presentes; casi la mitad de los asistentes (47%) optó por cambiar de biológico. En este punto se plantea la pregunta sobre si tiene sentido intensificar la dosis: la experiencia en el estudio PHOENIX 2 con ustekinumab mostró que el 20% de los pacientes son respondedores parciales (16) y que, al intensificar la dosis de 90mg, algunos pacientes sí alcanzaron PASI 75, circunstancia que no ocurrió con aquellos que recibieron la dosis de 45mg a ocho semanas.

La doctora Rivera optó por administrar durante seis meses ustekinumab 45 mg cada ocho semanas, ya que el paciente pesaba menos de 100 kg. En enero de 2014, con un PASI 9,5 se consideró que la mejoría era insuficiente y se volvió a la pauta de doce semanas. La segunda opción era añadir fototerapia y para ello se basaron en un estudio de la doctora Belinchón (17) en el que utiliza este tratamiento como rescate en pacientes tratados con biológicos. “En este trabajo, tres pacientes tratados con ustekinumab recuperaron respuesta gracias a la fototerapia y eso es lo que hicimos nosotros en enero de 2014: UVB banda estrecha tres veces por semana. Pero a los dos meses el PASI había empeorado y el paciente decía que no sentía mejoría, por lo que lo suspendimos”, recordó.

La tercera opción era añadir acitretina. En este sentido, hay un artículo de combinación de ustekinumab con otros sistémicos como metotrexato y ciclosporina en 129 pacientes (18), pero ninguno publicado por la opción elegida por Rivera. Al administrar acitretina con ustekinumab cada doce semanas se registró una ligera mejoría del paciente, pero solo toleraba la dosis de 10mg día, ya que si era superior le provocaba cefalea.

En paralelo, en 2013 se trató su hepatitis C con PegIntron y ribavirina y no respondió. Y, en septiembre de 2015, los hepatólogos propusieron tratarlo con sofosbuvir, daclatasvir y ribavirina, consiguiendo en 24 semanas pasar de una carga viral de siete cifras a una indetectable en diciembre de 2015. En enero de 2016, el paciente tenía un PASI 14,4 y se planteó como última opción cambiar de biológico.

La doctora Rivera planteó a los presentes una nueva pregunta: ¿Cómo debería responder Cosentyx en un paciente con fracaso a otros biológicos? Se produjo un empate virtual entre los que opinaban que igual y peor que un paciente naïve a biológicos (42% y 41%) Para el 17% la respuesta sería mejor.

En los ensayos clínicos de referencia (1), aproximadamente el 30% los pacientes del estudio ERASURE habían recibido biológicos previamente. En el estudio FIXTURE, el porcentaje era menor (12%) porque se excluían los pacientes tratados con etanercept. Al medir la respuesta PASI 90 en la semana 12, los pacientes con biológico previo respondieron algo peor que aquellos que no habían recibido este tipo de tratamientos, aunque la respuesta se consideró aceptable con la dosis de 300mg de Cosentyx (19).

“Al analizar el motivo por los que les suspendió el biológico previo a los pacientes se observa que aquellos sin fallo a esa terapia, la respuesta PASI 90 era similar a la de los pacientes naïve (55%). En los que sí falló, la respuesta fue inferior aunque relativamente buena (42%)”, recordó.

En la actualidad, el paciente del caso tiene un PASI de 0,8 y, como puso de manifiesto Rivera “es importante intentar una mejoría e intentar un PASI 90 en estos pacientes con respuesta parcial, porque es la definición de éxito de tratamiento según la Agencia Europea de Medicamentos (20) y es un objetivo deseable según nuestros documentos de consenso (21). Y no conformarnos con mejorar solo un poco al paciente, es importante porque la mayor mejoría se traduce en mejores resultados y escalas de calidad de vida (22). Este paciente nos ha enseñado que Cosentyx consiguió una excelente respuesta cutánea donde habían fracasado otros biológicos y ha mantenido la mejoría de la artropatía psoriásica. La carga viral VHC se ha mantenido indetectable”.

Ana López Ferrer. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

El primero de los dos casos que repasó la doctora López Ferrer era el de un varón de 60 años, exfumador, muy obeso (IMC 41,38), con esteatosis hepática, que no conocía los factores de riesgo cardiovascular, sin antecedentes familiares de psoriasis y ningún otro antecedente de interés. Destaca una historia de psoriasis en placas leve diagnosticada en octubre de 2012, en tratamiento tópico por su dermatólogo en el ambulatorio.

El paciente fue remitido a la consulta conjunta de dermatología y reumatología en febrero de 2013 por un brote de psoriasis en placas sin desencadenante claro (PASI 9,8), dolor en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas y proximales de ambas manos y también en varios dedos de los pies y en el talón del pie derecho. En la exploración física se observó entesitis aquílea derecha, dactilitis en tres dedos del pie izquierdo, una limitación en la movilidad de la rótula bilateral, Fabere positivo bilateral de predominio izquierdo y dolor a la exploración de manos.  Las pruebas de imagen mostraron que todas las interfalángicas distales estaban afectadas, lo que indicaba que la patología articular era más antigua que lo que refería el paciente. Las radiografías mostraron manos normales, pero una sacroileítis asintomática.

El paciente inició fototerapia en octubre de 2012 pero debido a su falta de disponibilidad se suspendió el tratamiento y prosiguió con terapia tópica. Para tratar el dolor de la dactilitis y la entesitis se optó por AINEs, sin respuesta. En una analítica basal se observó una importante elevación de los parámetros inflamatorios con aumento leve de las transaminasas. En julio de 2013 se empezó a tratar con metotrexato a dosis bajas (7,5 mg/s) con un control analítico estricto: en un mes, los parámetros inflamatorios habían disminuido de manera importante y las pruebas hepáticas se situaban dentro de lo normal. Por estos motivos, se continuó tratando al paciente con metotrexato, aumentando las dosis progresivamente, hasta llegar a 20 mg/s, pero la elevación de las transaminasas obligó a interrumpir el tratamiento en mayo de 2015.

¿Cuál sería el mejor tratamiento para este paciente en este momento? Para el 47% de la audiencia debería optarse por Cosentyx 300mg, mientras que para el 27% debería ser etanercept 50mg y ustekinumab 90mg para el 22%. La doctora optó también por Cosentyx “aunque no hay una respuesta única: cualquiera de los tres biológicos serían perfectamente aceptables para tratar a este paciente”.

En los ensayos de referencia de Cosentyx FUTURE 1 y FUTURE 2 confirman la eficacia del fármaco, especialmente en artritis psoriásica, especialmente en artritis periférica (23) La evaluación de la entesitis y dactilitis a la semana 24 como objetivo secundario mostró una resolución completa de la casi la mitad de casos de la entesisis y en más del 50% de los casos de dactilitis. A la semana 52, los porcentajes aumentaban al 90 y 80%, respectivamente.

Las conclusiones del caso fueron que el paciente alcanzó PASI100 en cuatro meses de tratamiento con Cosentyx 300mg, con un PASI absoluto de 0,4. Únicamente persiste la hiperpigmentación inflamatoria secundaria al fototipo elevado del paciente. La dactilitis y la entesitis se han resuelto completamente.

El segundo caso fue el de una mujer con un índice de masa corporal de 26,72. El único antecedente destacado era una dislipemia y una diabetes en tratamiento médico. La paciente no tenía antecedentes familiares de artritis psoriásica ni de psoriasis. Su historia reumatológica comenzó en 2011, cuando fue diagnosticada de artritis periférica, una oligoartritis asimétrica con dactilitis. Refería que esta sintomatología había comenzado cinco años atrás y no la había relacionado con su psoriasis, por lo que no había consultado.

En 2011 comenzó tratamiento con metotrexato, que tuvo que abandonar por no tolerarlo y por presentar múltiples infecciones de vías altas de repetición. Al predominar la química articular, se cambió el tratamiento a leflunomida de 20mg, que tampoco toleró, por lo que se redujo la dosis a 10mg/día que tuvo que suspenderse en octubre de 2015 al sufrir un brote articular y cutáneo. Posteriormente, inició celecoxib, que tampoco toleró y tampoco fue efectivo. La gammagrafía ósea mostró signos de artropatía inflamatoria en hombros, articulaciones esternoclaviculares y manos, que permitieron confirmar el diagnóstico.

A nivel dermatológico, la paciente fue diagnosticada de psoriasis en 1992, con afectación de cuero cabelludo, ombligo, codos, rodillas, pliegue interglúteo, genitales y uñas de los pies. En el momento de la consulta sufría una afectación de pliegues submamarios y zonas retroauriculares. A pesar del tratamiento tópico, no conseguía respuesta.

La paciente consultó en octubre de 2015 por un brote inflamatorio muy doloroso de predominio en la mano derecha y una dactilitis en un dedo del pie derecho. En ese momento estaba sin tratamiento, porque no había tolerado ni uno de los que se le habían administrado, por lo que se decidió iniciar prednisona 2,5mg/día. Tenía una rigidez matutina de más de dos horas y en la escala de funcionalidad –que va de cero a tres– la puntuación en ese momento era de 2,3, con la paciente de baja laboral.

La doctora López planteó cómo medir la actividad de la dactilitis y la respuesta al tratamiento. El público repartió sus respuestas entre el dolor espontáneo o a la palpación, alteraciones radiológicas o ecográficas, perímetro del dedo afecto (índice de Leeds) y eritema del dedo afecto. Pero, en su opinión, el dolor que refiere el paciente es el parámetro verdaderamente importante para diagnosticar y evaluar la actividad de una dactilitis en un momento determinado. En esta paciente las pruebas de imagen fueron normales, sin erosiones en manos y pies.

Para confirmar la idoneidad o no de tratarla con Cosentyx, la ponente repasó los ensayos de referencia FUTURE 1 y FUTURE 2. FUTURE 1 es un estudio fase III (24) en el que se incluyeron 606 pacientes con artritis psoriásica aleatorizados 1:1:1 a recibir el fármaco intravenoso (10 mg/kg) en la semana 0, 2 y 4 para proseguir con la pauta habitual cada cuatro semanas (150mg/75mg) o placebo. El objetivo primario era la ACR20 a la semana 24. Los resultados muestran que aproximadamente la mitad de los pacientes fueron capaces de encontrar el objetivo primario. La respuesta se mantuvo (e incluso se incrementó) a la semana 52.

El ensayo FUTURE 2 (25) tenía una estructura muy similar a los ensayos de referencia en psoriasis, con la misma inducción y tratamiento, con la dosis de 300 mg del fármaco. Los resultados de ACR 20 fueron similares a los de FUTURE 1. Y, al observar la evolución a la semana 52, el porcentaje de pacientes con respuesta era del 65%. “Por tanto, Cosentyx es un fármaco que nos va a permitir la artritis psoriásica”, destacó.

La oradora concluyó su exposición recalcando que Cosentyx inhibe la progresión radiológica de la artritis psoriásica (23), “un dato que es muy importante para los reumatólogos. Al tratar a nuestra paciente con la dosis de Cosentyx 300 mg desaparecieron las lesiones cutáneas en un mes y, de manera muy sorprendente, la dolorosa dactilitis pasó de una EVA de 9 a 1 y mejoró su funcionalidad, por lo que pudo reincorporarse a su vida laboral al mes de tratamiento, tras años de baja laboral. La evolución a cuatro meses es que sigue blanqueada a nivel cutáneo y asintomática a nivel articular”.

Juan Escalas Taberner. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca.

El doctor Escalas planteó el caso de un paciente de 56 años de una altura de 175 cm y 95 kg de peso, obeso tipo 1 con un IMC de 31,02 y con una psoriasis de más de 30 años de evolución. Su antecedente más destacado era un síndrome ansioso depresivo por múltiples problemas familiares y la psoriasis le estaba estigmatizando en su trabajo de policía local.

Fue remitido a la unidad de fototerapia en diciembre de 2012 por su empeoramiento de su enfermedad. Pese a que había sido tratado con muchas cremas, nunca había recibido tratamiento sistémico. El paciente preguntó al público cuál sería el tratamiento de elección: las opciones más votadas, ambas con un 30%, fueron metotrexato y biológico, seguido de fototerapia (20%), ciclosporina (12%) y acitretina (7%)

Escalas optó por la fototerapia en este paciente, UVB-TL01 tres días a la semana. “Todas las respuestas planteadas eran posibles”, recalcó. Tras cuatro meses, la dosis acumulada final fue de 121,50 jules/cm², con un blanqueamiento completo de las lesiones. Dada la mejoría, en junio de 2013 se paró la fototerapia pero el paciente regresó a los dos meses a consulta por un nuevo rebrote. Se volvió a iniciar fototerapia, pero sin respuesta. En la analítica de control, el paciente presentaba 2312 mg/dL de triglicéridos, 287 mg/dL de glucemia y 449 mg/dL de colesterol.

Tal y como planteó a la audiencia, tratamientos como acitretina, ciclosporina o metotrexato pueden verse influidos por la obesidad del paciente. “Por este motivo opté al principio por la fototerapia: con metotrexato, la obesidad es un factor de riesgo de hepatotoxicidad en pacientes con psoriasis, especialmente cuando hay otros factores de riesgo como diabetes mellitus (26,27), como el caso de este paciente, que tenía hiperglucemia importante”, recordó.

También debe recordarse que la esteatosis (o hígado graso) es muy prevalente en pacientes obesos y/o diabéticos, y probablemente contribuye a este riesgo, por lo que la toxicidad hepática debe ser monitorizada más estrechamente, siendo una contraindicación relativa (26-29). Además, tal y como demostró un estudio realizado en 500 pacientes, en los pacientes obesos tratamos con metotrexato es más probable la pérdida de respuesta con el tiempo vs pacientes no obesos (13% y 3%, respectivamente) (30)

En cuanto al uso de la ciclosporina en pacientes obesos con psoriasis, se requiere una monitorización de los niveles de fármaco en suero, hipertensión, nefrotoxicidad, diabetes y dislipemia. Por tanto, debe ajustarse por peso corporal ideal (31). La acitretina, por su parte, causa como efecto secundario frecuente hipercolesterolemia con disminución de las lipoproteínas de alta densidad, especialmente en pacientes diabéticos, obesos alcohólicos y con hipetrigliceridemia, como el caso que se planteaba (32).

El ponente optó entonces, en septiembre de 2013, por tratar al paciente con ustekinumab 45 mg. “A los tres meses había mejorado mucho, aunque iba a aumentando de peso, hasta que se produjo un fallo terapéutico en diciembre de 2014. Por este motivo, en enero de 2015 cambié a etanercept 50mg dos veces a la semana durante tres meses y luego 50mg a la semana. A los cinco meses, tuve que añadir 15mg de metotrexato a la semana durante dos meses, debido a que no acababa de blanquear. El paciente consiguió una respuesta PASI 50 y en el verano de 2015 se le paró el tratamiento y continuó con etanercept y sol”, repasó Escalas.

Pero, en octubre de 2015, acudió a consulta con rebrote importante. En la analítica de control, los parámetros habían mejorado: los triglicéridos 354 mg/dL, glucemia 151 mg/dL y el colesterol se redujo hasta 260 mg/dL. “Entonces opté por Cosentyx y no hacer una intensificación de ustekinumab, con una excelente respuesta. Sabemos que el tejido adiposo, en especial el de localización abdominal, actúa como un órgano endocrino capaz de secretar ácidos grasos, citosinas proinflamatorias como TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10; hormonas como leptina y adinopectina y factores protrombóticos (33-35)”, explicó.

Además, en el proyecto Psocare se indica que el IMC es un factor pronóstico en la respuesta al tratamiento de la psoriasis y que, cuanto mayor es este índice, menor es la posibilidad de alcanzar PASI 75 (32).

En los estudios ERASURE y FIXTURE se evaluó Cosentyx 150 y 300mg frente a placebo (en 738 pacientes) y frente a etanercept 50mg (1306 pacientes), respectivamente. La principal conclusión fue que Cosentyx 300mg demostró un mayor beneficio que la dosis de 150mg en todos los cuartiles de peso, incluso en el cuartil más alto, donde las respuestas mostraron una tendencia ligeramente inferior (1).

En un sub-análisis por peso en pacientes de más de 100kg en el estudio CLEAR se demostró que la respuesta PASI 90 en la semana 16 fue un 33% mayor con Cosentyx que con ustekinumab (36). “Por tanto, en nuestra experiencia de estos seis meses, la medicina basada en la evidencia nos muestra que los pacientes obesos se pueden beneficiar del Cosentyx más que de los otros biológicos de los que disponíamos hasta ahora”, sentenció.

En conclusión, las comorbilidades son importantes a la hora de decidir el tratamiento adecuado y debe tenerse en cuenta que la obesidad puede influir en la eficacia de los tratamientos. Cosentyx ha demostrado ser eficaz en todos los cuartiles de peso del paciente y es superior a ustekinumab 90 mg en pacientes con más de 100kg.

Manel Velasco Pastor. Hospital Arnau de Vilanova, Valencia

El último caso de la sesión era el de un paciente de 59 años obeso, con una altura de 188 cm y 120 kg de peso, con un IMC de 33, tratado con metformina para la diabetes mellitus, con atorvastatina para la dislipemia y con enalapril y betabloqueante para la hipertensión arterial. Además, con hígado graso no alcohólico confirmado ecográficamente.

Destacaba especialmente su enfermedad cardiovascular, habiendo sufrido diez años atrás un infarto agudo de miocardio, que dejó como secuela una insuficiencia cardiaca grado III tratada con diuréticos.

Comenzó a sufrir psoriasis a los 29 años, con tratamientos tópicos inicialmente. Tras muchos años sin consultar, porque pensaba que no habría terapia efectiva, reapareció al sufrir un empeoramiento, con un PASI 19,5 y un BSA del 22%.

¿Qué tratamiento se plantearía a un paciente que no ha recibido ni sistémicos ni biológicos? El 54% de la audiencia optó por Cosentyx, seguido de metotrexato (22%) y ustekinumab (15%) y apenas el 4% eligió antiTNF o ciclosporina.

“Yo no me planteo ciclosporina en estos pacientes hipertensos y metotrexato no está aconsejado en aquellos con hígado graso no alcohólico. Y los antiTNF tienen pocas contraindicaciones, pero una es la insuficiencia cardiaca. Creo que habría dudas respecto si este paciente debería recibir Cosentyx o ustekinumab. Ambos son grandes fármacos pero, según ficha técnica, al pesar más de 100kg debería de recibir la dosis de 90mg. Optamos por Cosentyx, porque como se ha comentado con los datos del estudio CLEAR (37), ofrece además mejores resultados. Y el paciente mejoró tras siete dosis”, subrayó el ponente.

Como se ha comentado, el paciente presentaba diferentes comorbilidades: diabetes, dislipemia, obesidad, hipertensión, enfermedad cardiovascular e hígado graso no alcohólico (38). Velasco profundizó en estas dos últimas, recalcando la enfermedad cardiovascular incluye ateroesclerosis clínica o subclínica, hipertensión, cardiopatía isquémica (con su posterior secuela de insuficiencia cardiaca), el infarto, el ictus y algunos tipos de arritmia (39).

En cuanto a su relación con los pacientes con psoriasis, es evidente que tienen más riesgo de enfermedad cardiovascular (40-42), que aparece de forma más precoz y que, incluso, está relacionada con la severidad de la psoriasis y con su inicio precoz. De hecho, hoy en día se considera a la psoriasis un factor de riesgo independiente.  En este sentido, el reciente estudio de Gulliver confirma que la edad de inicio de la psoriasis se relaciona con las comorbilidades y mortalidad precoces (42).

Este hecho ha dado lugar a diferentes publicaciones en revistas de dermatología y ahora comienzan a aparecer también en las de cardiología (43-46), con calculadoras para el riesgo cardiovascular (47) que permiten marcar si el paciente tiene alguna enfermedad inflamatoria sistémica como artritis reumatoide o psoriasis grave, lo que modifica el riesgo.

Un aspecto importante es hasta qué punto el tratamiento de la psoriasis puede modificar el riesgo cardiovascular. El citado trabajo de Gulliver (42) en 139 pacientes tratados con biológicos –antiTNF y ustekinumab– encuentra una tendencia a la reducción de incidencia de infartos, pero no significativa. Otro trabajo danés demostró reducción significativa de MACE con metotrexato, con una tendencia a la reducción con antiTNF y no con ustekinumab (48). “Con Cosentyx no tenemos datos, es un fármaco muy reciente. Sí sabemos que no hay un incremento de incidencia de MACE (7), como ya se ha comentado”, reiteró

La última pregunta interactiva de la sesión pidió a los asistentes que estimaran la incidencia del hígado graso no alcohólico en el paciente con psoriasis. Tanto 50 como 60% acapararon el 26% de los votos, seguidas muy de cerca por 30% y 40% (23% y 20% de votos) y, a más distancia, 90%, con apenas el 6% de votos.

Los estudios muestran que el porcentaje de la población normal de EEUU con hígado graso no alcohólico es del 30%, una cifra que se dobla en pacientes con psoriasis  (49-50) “De hecho, en EEUU es ya la segunda causa de trasplante (y la tercera en España) y esto sucede porque el hígado graso evoluciona a esteatohepatitis en el 3-10% de casos y algunos llegan a cirrosis y hepatocarcinoma. Otro problema es que las transaminasas pueden ser normales y el diagnóstico definitivo es una biopsia, que no vamos a hacer. Por suerte, la ecografía tiene una sensibilidad del 60-90% y tenemos una serie de marcadores séricos de fibrosis que permiten ver el riesgo de fibrosis (Fibrotest), de esteatosis (Steatotest) y de esteatohepatitis (Nashtest) (50-51)”, repasó.

El Fibrotest es un test sanguíneo que valora seis parámetros (Alfa 2 macroglobulina, haptoglobina, GGT, Apolipoproteína A1, bilirrubina y ALT) y proporciona una puntuación que permite saber el riesgo de fibrosis (52) y que tiene el mismo valor que la biopsia hepática.

Las guías para la detección del hígado graso, impulsadas por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), plantean un algoritmo (53) mediante el cual cualquier paciente en riesgo (por ejemplo, con una psoriasis severa) debe someterse a una ecografía y realizar un análisis de enzimas hepáticas. Si ambas pruebas arrojan resultados normales, deben repetirse ambas de forma periódica, cada 3-5 años. Si la ecografía es normal, pero las enzimas están alteradas, debe referirse al hepatólogo. Y, en el caso de que la ecografía sea anormal y haya esteatosis, si las enzimas son anormales se referirá al hepatólogo, mientras que si son normales se medirán marcadores séricos: si los valores son de alto riesgo se referirá al hepatólogo, mientras que si son de bajo riesgo se le seguirá y se repetirán estos marcadores cada dos años.

El tratamiento del hígado graso no alcohólico pasa porque el paciente pierda peso de una manera importante, al menos el 10% del peso corporal. Además, debe hacer ejercicio, ingerir una dieta con menos grasas saturadas y con cafeína con moderación, porque dos tazas de café al día disminuyen el riesgo de fibrosis hepática (aunque más de cuatro al día aumenta el riesgo cardiovascular). Debe evitarse el alcohol y el empleo de fármacos que puedan tener hepatoxicidad como metotrexato o acitretina (53)

“IL-17 podría jugar un papel relevante en enfermedad vascular e hígado graso (43), aunque debe confirmarse. Sí parece probado que esta interleucina aumenta la vulnerabilidad de la placa de ateroma y facilita la esteatosis hepática, por lo que se teoriza sobre si sería interesante bloquearla”, indicó el ponente.

En conclusión, el paciente con psoriasis presenta un riesgo cardiovascular elevado y el dermatólogo debe calcular ese riesgo periódicamente. Presenta además un riesgo muy alto de hígado graso no alcohólico, por lo que el dermatólogo debe detectar su presencia. Cosentyx es un tratamiento efectivo y seguro en estos pacientes. “En función de la gravedad, afectación psicológica o comorbilidades, puede estar justificado emplear un biológico como primera línea”, sentenció.

Referencias

1 Langley RG et al. Cosentyx in plaque psoriasis--results of two phase 3 trials. NEJM 2014; 371:326 y Ficha técnica Cosentyx 01.04.2016 La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

2 McLeod JD et al et al. EADV 2014; Amsterdam (presentación en póster). El tratamiento con secukinumab proporciona un mayor alivio del dolor, picor y descamación relacionado con la psoriasis vs. ustekimumab R. Izu1, B. Strober2, A. Blauvelt3, Y. Zhao4, M. Milutinovic5, P. Mollón5, R. You6, M. Lebwhol7; AEDV 2016 ZARAGOZA (Presentación de poster)

3 Rivera R et al. Cosentyx demuestra una eficacia superior sostenida vs. Ustekinumab en el blanqueamiento de la piel en pacientes con psoriasis en placas moderada a grave: resultados a 52 semanas del estudio CLEAR. Libro de Comunicaciones y Pósteres AEDV 2016/pág 15 Nº de Programa: 702-5

4 Blauvelt A et al. P3348 (2016) AAD Washington DC

5 Bissonnette R et al. Cosentyx maintains high levels of efficacy through 3 years of treatments: results from an extension to a phase 3 study (Sculpture) Presented as a late breaking abstract at the EADV, October 10 2015

6 Resumen base para la autorización de la FDA: www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommitteesMeetingMaterials/Drugs/Dermatologicaland

OphtalmicDrugsAdvisoryCommittee/UCM419023

7 Van de Kerkhof PC, Griffiths CE. Cosentyx long-term safety experience: pooled analysis of 10 phase II and III clinical studies in patients with moderate to severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2016 May 12.

8 Van de Kerkhof PC et al. JAAD 2016 (in press)

9 Griffiths CE et al. P2564 (2016) AAD Washington DC

10 Blauvelt A et al. Cosentyx administration by pre-filled syringe: efficacy, safety and usability results from a randomized controlled trial in psoriasis (FEATURE). Br J Dermatol 2015; 172:484-493

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