Redacción Farmacosalud.com

El Instituto Nacional de Medicina Hiperbárica (INMH) se configura como la primera asociación científica multidisciplinar en medicina hiperbárica en España. En ella están presentes internistas, médicos de familia, otorrinolaringólogos, cirujanos vasculares, enfermeras y técnicos. La medicina hiperbárica es un tipo de terapia que se realiza en cámaras selladas en las que el paciente está tumbado, reclinado o sentado respirando oxígeno al 100% a una presión igual o superior a 1,4 atmósferas.

Para la doctora Tatiana Mata, vicepresidenta del INMH, las virtudes de esta disciplina médica son más que evidentes: “Un paciente con pie diabético con grado 2-4 de Wagner puede beneficiarse de la oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento coadyuvante a la cirugía y antibioterapia, evitando en un porcentaje significativo amputaciones menores y mayores del miembro”. La doctora Mata pone otro ejemplo de los muchos usos que tiene este tipo de tratamiento: “Numerosos estudios avalan el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento del dolor neuropático, describiendo un efecto analgésico de inicio temprano y mantenido en el tiempo”. Según esta experta, la medicina hiperbárica está contraindicada en determinados casos, como "pacientes que presenten trastornos de conducción, o bradiarritmias no tratadas”, o aquellas personas “que sufran claustrofobia” (al tener que permanecer en un espacio cerrado durante el tratamiento), entre otros supuestos.

-Especialistas de diferentes ámbitos médicos han creado el Instituto Nacional de Medicina Hiperbárica (INMH), la primera asociación científica multidisciplinar de esta rama de la medicina en España. ¿Cuál es el grado de implantación de la disciplina hiperbárica en territorio español y en el resto del mundo?
En España contamos con una amplia red de cámaras hiperbáricas por todo el territorio nacional. La mayoría de ellas localizadas en lugares de costa, en donde representan un punto estratégico para el tratamiento de la enfermedad descompresiva en accidentes de buceo. Existen hasta 20 cámaras hiperbáricas multiplazas en España, muchas de ellas pertenecientes al Ministerio de Defensa, como la que se dispone en Madrid en el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, donde se atiende a diario a pacientes del sistema público de salud derivados de otros centros de la red pública hospitalaria.

Con respecto al número de cámaras monoplazas, sólo en Madrid se dispone de hasta siete centros, aunque solo unos pocos como la clínica Ulcemed de Madrid disponen de aparatología de primer orden y están dedicados al tratamiento médico mutidisciplinar de úlceras y lesiones radioinducidas, así como de otras indicaciones en experimentación, como es el caso del autismo, cefaleas o neuralgias. Dentro de estos centros, existen dos especializados en el tratamiento de lesiones deportivas.

Si dirigimos nuestra mirada hacia Europa, existe un gran número de centros de medicina hiperbárica en países como Rusia, Suecia, Italia, Inglaterra, Francia, Alemania, Grecia y Suiza; debiendo de mencionar el Hospital Universitario de Karolinska, en Estocolmo, centro de referencia mundial en oxigenoterapia hiperbárica y el Barocentro de Moscú, considerado como el mayor centro de medicina hiperbárica a nivel mundial, de donde provienen multitud de publicaciones y ensayos clínicos fruto del empleo de sus baroquirófanos en patología cardiaca congénita. A nivel europeo, contamos con el Comité Europeo de Medicina Hiperbárica (ECHM), con más de 700 miembros en la actualidad.

En Estados Unidos existe un gran desarrollo de la medicina hiperbárica, probablemente relacionado con la implantación de su empleo en el tratamiento del pie diabético refractario a otras terapias convencionales en los centros de Medicare y Medicaid desde 2003. Actualmente están registradas hasta 600 cámaras hiperbáricas en el territorio estadounidense que se encuentran reguladas bajo la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), una sociedad científica que posee unos 2.500 miembros en la actualidad.  Entre muchos de los cometidos de ésta, se encuentra la revisión sistemática de los estudios y ensayos clínicos publicados en el ámbito de la oxigenoterapia hiperbárica. El análisis de éstos da lugar a la publicación cada tres o cuatro años de las indicaciones universalmente aceptadas (con un nivel de evidencia científico elevado) y de las recomendaciones (con un nivel moderado de evidencia) de la oxigenoterapia hiperbárica, que son universalmente aceptadas por todos los especialistas dedicados a la medicina hiperbárica.

En países como Japón, China o Corea existe un gran desarrollo de esta disciplina médica, donde es empleada con menores restricciones que en el mundo occidental en patologías como cefaleas y neuralgias y patología reumática sistémica, que no se incluyen dentro de las indicaciones de tratamiento aprobadas por la UHMS.

En Latinoamérica, el desarrollo de la medicina hiperbárica es algo menor al del resto del mundo, sin olvidar países exponentes de estudios y publicaciones de gran interés científico como es Cuba y Argentina. Sin embargo, esta situación está cambiando en los últimos años, con un gran afianzamiento de esta terapia en países como Chile o Brasil.

Las indicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica aprobadas en la última publicación (treceava edición) de la UHMS son las siguientes:

•    Accidentes disbáricos. Enfermedad descompresiva.
•    Embolismo gaseoso. EAG
•    Oclusión central de la retina
•    Pie diabético. Úlceras venosas, isquémicas
•    Intoxicación CO
•    Gangrena gaseosa
•    Infecciones necrotizantes de partes blandas
•    Osteomielitis crónica refractaria
•    Absceso intracraneal
•    Compromiso de injertos y colgajos
•    Lesiones radioinducidas
•    Sordera súbita. Sordera fluctuante autoinmune
•    Anemia severa
•    Quemaduras térmicas

-Esta técnica favorece la curación de heridas complicadas o difíciles. ¿Cuántas sesiones se pueden necesitar para curar una herida de estas características?
El proceso de curación de las heridas depende de la capacidad de la piel para regenerar las estructuras del epitelio, dermis e hipodermis, siendo para ello fundamental un aporte óptimo de nutrientes y de oxígeno a través de la circulación sanguínea. En pacientes de edad avanzada, y con factores de riesgo cardiovascular (como es la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, el tabaquismo…), sobre todo a nivel de miembros inferiores, donde además la vascularización es menor que en el resto del organismo, puede producirse una isquemia tisular que llevará a necrosis del tejido y a retrasos de la cicatrización. Esto puede dar lugar a las llamadas úlceras refractarias, que pese a un tratamiento médico-quirúrgico adecuado, persisten en el tiempo más allá de tres meses (considerándose tiempo normal de curación 2-3 meses).

Desde los años 70 se conoce el papel central del oxígeno en el proceso de cicatrización, demostrándose en numerosos estudios experimentales y clínicos que con la oxigenoterapia hiperbárica se genera un aumento de la presión parcial arterial de oxígeno por encima de 1.000 mmHg, aumentando secundariamente el radio de difusión de oxígeno, llegando a tejidos más distantes y consiguiendo un aumento de la presión parcial de oxígeno tisular en el tejido hipóxico e infectado por encima de 30-40 mmHg. Este aumento de la oxigenación tisular ocasionará un estímulo de la angiogénesis, que facilitará a su vez la oxigenación de este tejido, un aumento de la actividad de los fibroblastos (células oxígeno-dependientes), y con ello, a una mayor producción de colágeno. Además, la oxigenoterapia hiperbárica produce una mejoría de la defensa antimicrobiana del huésped, impidiendo la sobreinfección de las úlceras o eliminando bacterias anaerobias, y potenciando el efecto de algunos antibióticos empleados en el tratamiento de úlceras infectadas (como es el caso de los aminoglucósidos).

En 2006, las guías de tratamiento de úlceras establecidas por la Wound Healing Society estadounidense incorporaron por primera vez la oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento coadyuvante de úlceras refractarias por insuficiencia arterial y pie diabético. Más tarde, tras nuevos ensayos clínicos, en 2009 Goldman publica un ensayo clínico en donde se establecía, con un nivel de evidencia alto, el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento coadyuvante en pie diabético reduciendo el número de amputaciones, y con nivel moderado de evidencia en el caso de úlceras de etiología arterial y úlceras vasculares refractarias.

La oxigenoterapia hiperbárica debe iniciarse lo antes posible, tras las 24 horas de la cirugía de injerto, colgajo o desbridamiento. El paciente recibe de 1-2 sesiones al día de unos 100 min. de duración, alcanzando una presión durante la sesión de 2,4-2,5bar (que puede ampliarse a criterio del especialista, hasta 2,8 bar en caso de úlceras profundas), unos 5 a 7 días semanales, hasta un total de 30-40 sesiones. El número puede verse ampliado en función de la respuesta a la terapéutica o programación de algún procedimiento quirúrgico. Robert Marx publicó un protocolo de actuación que consiste en administrar 20-30 sesiones antes de intervención o procedimiento quirúrgico y posteriormente recibir otras 30 sesiones, con elevadas tasas de cicatrización y rehabilitación de los pacientes.

En conclusión, el abordaje de una úlcera complicada debe de ser multidisciplinar, incluyendo a la oxigenoterapia hiperbárica en su protocolo de actuación. Con ello, se reduce el tiempo de curación y se disminuye el riesgo de sobreinfección, aumentando las posibilidades de éxito y, en paralelo, reduciéndose los importantes costes de salud asociados a estas lesiones.

-¿Para el tratamiento del pie diabético, hasta qué punto puede ayudar la medicina hiperbárica? ¿Puede incluso evitar amputaciones en los casos más graves?
El síndrome metabólico (la diabetes y la obesidad) es la gran epidemia del siglo XXI. En EEUU, 4.100 personas son diagnosticadas de diabetes mellitus cada día, llegando como complicaciones secundarias a ésta 120 pacientes al día a programas de diálisis; 55 sufren de ceguera a diario y se realizan del orden de 230 amputaciones al día. El pie diabético representa un grave problema de salud. Se calcula que hasta un 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán una úlcera en sus vidas, llevando hasta a la amputación del miembro un 28% de éstos. Esto se traduce en un aumento de riesgo de amputación en el paciente diabético de 8 a 24 veces mayor respecto a la población general.

El pie diabético puede ser definido como una ulceración, infección y/o disrupción de tejidos profundos asociado a neuropatía periférica (sensitivo, motora, mixta o autonómica) y a un grado variable de vasculopatía periférica.

La ulceración espontánea es muy rara, soliendo preceder a ésta un trauma menor, o disrupción del tejido en áreas de presión, favorecido por la neuropatía  periférica que sufre el paciente.

En 1999, la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) respaldó el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica en las úlceras graves del pie diabético, refractarias al tratamiento convencional. En 2006, la oxigenoterapia hiperbárica fue estipulada con el nivel I de evidencia, según las guías de tratamiento de “Wound Healing Foundation” para pie diabético. En 2008, en una revisión sistemática sobre la efectividad de las distintas intervenciones realizadas para la curación de pie diabético crónico, se demostró que la oxigenoterapia hiperbárica puede disminuir la incidencia de amputaciones mayores (Hinchliffe et al).

Kaya et al., en 2009, demostró en un estudio donde se incluyeron a 184 pacientes tratados con oxigenoterapia hiperbárica de manera coadyuvante a otras terapias convencionales, una reducción significativa de amputación, obteniendo el 63% de éstos la curación total, el 17% una mejoría significativa, y el 20% sufrieron una amputación (aunque sólo el 5% sufrieron una amputación mayor -por encima de la rodilla- ).  Atendiendo a la escala de Wagner, que divide al pie diabético en cinco estadíos clínicos, los grados 2-3  (en donde existe absceso, osteomielitis, pioartrosis, absceso plantar o infección de los tendones o sus vainas) quedaron libres de amputación al emplear la oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento coadyuvante a la cirugía y antibioterapia, sufriendo amputación del miembro los grados 4 y 5 en el 4,9% y el 70% de los casos, respectivamente. Debemos de tener en cuenta que, en el grado 5, el tratamiento de elección es la amputación al menos infrapatelar, dado el grado extenso de gangrena que imposibilita el tratamiento local.

Para ayudarnos a seleccionar y predecir la respuesta beneficiosa a la oxigenoterapia hiperbárica se emplea la oximetría transcutánea, que consiste en un método no invasivo a través del cual obtenemos una medida indirecta del flujo sanguíneo local, considerándose candidatos a ésta aquellos pacientes que presentan una presión transcutánea respirando oxígeno al 100% en el interior de una cámara hiperbárica mayor de 27 kPa (200 mmHg), y candidatos dudosos, aquellos con un presión entre 13-27 kPa (100-200 mmHg).

Resumiendo, un paciente con pie diabético con grado 2-4 de Wagner puede beneficiarse de la oxigenoterapia hiperbárica como tratamiento coadyuvante a la cirugía y antibioterapia, evitando en un porcentaje significativo amputaciones menores y mayores del miembro.

-En otorrinolaringología, cada vez se usa más este procedimiento para el tratamiento de la sordera súbita. ¿Cómo actúa la medicina hiperbárica en estos casos, cómo se explica su efectividad?
La sordera súbita o pérdida auditiva neurosensorial súbita es una de las patologías más frustrantes con las cuales ha de enfrentarse a diario el especialista en otorrinolaringología. Se caracteriza por una disminución brusca de la audición en más de 30 dB, en tres frecuencias contiguas. Ocurre a cualquier edad y afecta a 1/5000 personas. Hasta el 32-79% de los casos se recuperan espontáneamente, habitualmente en las dos primeras semanas, siendo menor la recuperación en pérdidas de audición severa y cuando ésta se acompaña de vértigo.

La etiología es desconocida en la actualidad. Se ha relacionado al factor-2 de crecimiento de los fibroblastos (FGF-2) implicado en el mantenimiento de los canales de potasio de las células pilosas localizadas a nivel del órgano de corti (órgano encargado de la audición), y otros estudios han relacionado la presencia de anticuerpos con el desarrollo de la enfermedad, presuponiendo un origen inmunológico. El tratamiento incluye antiinflamatorios, vasodilatadores, anticoagulantes, diuréticos, dextranos de bajo peso molecular como expansores del plasma, antagonistas del calcio, vitaminas y esteroides. Estos últimos han sido los únicos en demostrar eficacia en el tratamiento.

La oxigenoterapia hiperbárica aumenta la presión parcial de oxígeno en los tejidos, eliminando la hipoxia ocasionada por alguno de los mecanismos mencionados. Además, durante el tratamiento en la cámara hiperbárica, se ocasiona una vasoconstricción, que ayudaría a combatir el edema perilesional produciendo una mejoría en la microcirculación. Por otro lado, con la oxigenoterapia hiperbárica se producirían distintas especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, que actuarían promoviendo la expresión de receptores de algunos factores de crecimiento, inhibiendo la inflamación y ocasionando un efecto inmunosupresor.

Por tanto, en lo relativo a la oxigenoterapia hiperbárica cabe decir que se trata de una modalidad terapéutica de ayuda inestimable, con un nivel de evidencia elevado Ib,  teniendo en cuenta su eficacia y la inocuidad del método. Debe de aplicarse en los primeros 14 días tras el inicio del cuadro clínico, logrando la mejoría de la audición en muchos casos refractarios a la farmacoterapia.

-La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) puede jugar un papel en el tratamiento de las disfunciones olfatorias que sufren los pacientes diabéticos con neuropatías olfatorias. ¿Qué nos puede ampliar acerca de ello?¿Qué relación tienen las neuropatías olfatorias con respecto a la diabetes?
En la actualidad no se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatológico de la neuropatía diabética. Se ha descrito que la elevación persistente de glucosa en sangre que sufren los pacientes diabéticos ocasiona una alteración en el pH del medio interno, sufriendo éste una acidificación. Esto ocasionaría, según el efecto Bohr, una mayor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, limitando su cesión a los tejidos por parte de ésta y ocasionando una hipoxia relativa. Literalmente, los glóbulos rojos pasan de largo con el oxígeno ligado a la hemoglobina sin aporte a los tejidos.

Con el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica se produce un aumento de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial hasta 20 veces mayor, obteniéndose una gran cantidad de oxígeno disuelto en plasma, hasta 5-6 ml/100 ml, que proporciona la cantidad de oxígeno necesario para mantener un organismo en su estado basal, corrigiendo de este modo el estado de hipoxia. Además, se ha descrito una vasoconstricción en los vasos sanguíneos no afectos, que ocasionaría una disminución del edema perilesional y que, junto a la angiogénesis, produciría una mejoría de la microcirculación en el territorio nervioso afecto. Todo esto llevaría a un mayor aporte de nutrientes en el tejido lesionado, favoreciendo con ello su regeneración.

La oxigenoterapia hiperbárica ha sido empleada para la protección del sistema nervioso central después de una lesión aguda, tipo infarto (Zhamp et al 2005), produciendo una disminución del daño por el mecanismo de isquemia-reperfusión, disminuyendo el número de radicales libres tipo hidroxilo y aumentando la actividad enzimática antioxidante, induciendo además una protección adaptativa contra el estrés oxidativo (Rothfuss and Speit, 2002).

Por otro lado, se ha  sugerido un efecto antiinflamatorio, observándose en modelos animales la inhibición de los astrocitos (células con similar función a los macrófagos en el sistema nervioso), estimulándose la fosforilación de NR2B y de otras moléculas de señalización, con un importante papel en la plasticidad neuronal y dolor neuropático, y ocasionando, por un lado, la regeneración neuronal e inhibiendo, por otro, distintas vías de señalización del dolor. Analizando algunos estudios, se desprende que algunas citocinas proinflamatorias podrían jugar un rol importante en el dolor, como es el factor de necrosis tumoral (TNF-α) y la interleuquina 1 (IL-1), observándose una disminución de éstas en modelos animales tratados con oxigenoterapia hiperbárica (Tibbles and Edelsberg 1996; Waisman et al, 2.003; Sanchez et al. 2007).

Todos estos mecanismos influirían de manera positiva en la regeneración y reparación neuronal y con ello, en lo concerniente a la clínica del paciente, supondría un control del dolor y desaparición de algunos de los síntomas, como las parestesias (hormigueo) y otras alteraciones motoras o autonómicas.

La neuropatía olfatoria es un tipo de mononeuropatía craneal muy poco frecuente, describiéndose recientemente en un estudio, publicado en la revista Rhinology, su tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica con muy buenos resultados. Se han descrito, en varios estudios, el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica y sus efectos beneficiosos en distintos desórdenes, como el dolor muscular de aparición tardía o coloquialmente conocido como agujetas, la fibromialgia, el dolor inflamatorio, o el síndrome del dolor regional complejo o también llamado distrofia simpática refleja.

Recientemente se ha publicado un estudio (Thomson et al. 2015) donde se demostraba la utilidad de la medicina hiperbárica en el dolor neuropático periférico, por compresión de las raíces nerviosas, disminuyendo la dosis de los fármacos empleados en el control del dolor, observando además una rápida recuperación de los sujetos tras el tratamiento quirúrgico descompresivo. También se ha descrito su utilidad en el tratamiento de cefaleas y  neuralgia del trigémino.

En conclusión, el tratamiento del dolor plantea un gran desafío, requiriendo para su control un enfoque multidisplinar, farmacológico e incluso psicológico. Numerosos estudios avalan el empleo de la oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento del dolor neuropático, describiendo un efecto analgésico de inicio temprano y mantenido en el tiempo.

-¿La medicina hiperbárica está contraindicada en algún caso?
Las contraindicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica se encuentran relacionadas con  la naturaleza del tratamiento, en el cual son empleadas concentraciones altas de oxígeno a una presión ambiental elevada en el interior de una cámara hiperbárica, un espacio cerrado y reducido.

Durante el tratamiento de la oxigenoterapia hiperbárica, el paciente es sometido en un primer lugar a una fase de compresión, una fase de isopresión llamada de meseta y finalmente a una fase de descompresión, en donde se alcanza la presión atmosférica inicial. Estos cambios de presión afectan a todas las cavidades aéreas corporales, que se ven sometidas a la llamada Ley de Boyle-Mariotte, la cual describe que el volumen de un gas a temperatura constante es inversamente proporcional a la presión absoluta que soporta. De acuerdo con lo mencionado, cualquier volumen de  gas (aire, mezcla de oxígeno puro en los pulmones, vías aéreas, senos paranasales, oído medio e intestino) disminuye de volumen con el aumento de presión durante la primera etapa del tratamiento -fase compresión-, y aumenta de tamaño con la disminución de la presión en la última etapa del tratamiento -fase descompresión-. El oído y los senos paranasales están constituidos por cavidades no compresibles, con un orificio o un tubo de drenaje colapsable, muy sensible a los cambios de presión. De la incapacidad para compensar estos cambios de presión surgen una serie de contraindicaciones:

-Presencia de cavidades en los pulmones: cavernas, abscesos, quistes aéreos.
-EPOC severo, que presenta una obstrucción espiratoria severa al flujo aéreo.
-Trastorno de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio y de los canales que comunican los senos paranasales como es el caso de pólipos, procesos inflamatorios de la nasofaringe, del oído medio, anomalías del desarrollo, etc,
-Infecciones de las vías aéreas.
-Neumonía bilateral extensa o el llamado pulmón blanco.
-El estado de coma, por no poder el paciente realizar las maniobras compensatorias de presión.

Las elevadas presiones parciales de oxígeno presentan dos efectos adversos, un síndrome agudo, llamado síndrome de Paul Bert y un efecto adverso que se produce tras una exposición prolongada a elevadas presiones de oxígeno, que es el síndrome de Lorraine Smith.

El síndrome de Paul Bert consiste en cuadro clínico en donde el paciente realiza convulsiones tipo tónico-clónicas, similares a las presentadas en una crisis epiléptica, y cuyo tratamiento consiste en la retirada del paciente de la fuente de oxígeno. Se produce como consecuencia de la toxicidad del oxígeno a nivel del sistema nervioso central. Por ello, debe evitarse someter a pacientes a tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica que presenten antecedentes de epilepsia u otras causas de convulsiones, o a pacientes con sensibilidad individual elevada al oxígeno.

Durante el tratamiento con oxígeno hiperbárico se produce un aumento del tono parasimpático, que ocasiona una disminución de la frecuencia cardiaca, debiendo de evitar introducir en la cámara para su tratamiento a pacientes que presenten trastornos de conducción, o bradiarritmias no tratadas.

La cámara hiperbárica es un espacio cerrado, siendo esto una contraindicación en el caso de pacientes que sufran claustrofobia.

Las neoplasias no presentan ninguna contraindicación. Mientras que los agentes quimitoterápicos sí, como es el caso de la doxorrubicina, bleomicina, cisplatino… etc, requiriendo un tiempo de lavado de estos fármacos hasta el inicio de la terapia hiperbárica, ya que podría potenciarse el efecto de éstos, y ocasionar importantes efectos adversos.

El embarazo ha sido una contraindicación aceptada en el mundo occidental, por el riesgo que suponía para el feto las microburbujas de nitrógeno. Sin embargo, en la actualidad existen diversos trabajos que avalan su empleo en embarazadas con cardiopatía congénita, anemia, u otros problemas que indican su tratamiento en cámara hiperbárica. Se han realizado partos en baroquirófanos en mujeres con cardiopatía, sin observarse complicación alguna en el recién nacido ni en la madre, la cual experimentaba además una mejoría tanto subjetiva como objetiva tras el tratamiento en la cámara hiperbárica.

Sin embargo, es importante mencionar que todas las contraindicaciones para el tratamiento de la oxigenoterapia hiperbárica son relativas, ya que si el paciente presentara una indicación vital de tratamiento, como es en el caso de la gangrena gaseosa o intoxicación por monóxido de carbono, enfermedad descompresiva o embolia gaseosa, deben corregirse las condiciones que limiten su uso, administrando ansiolíticos si fuera necesario, colocando un tubo de tórax durante la fase de descompresión,  en el caso de que el paciente presentara un neumotórax, o practicando una miringotomía en caso de coma, otitis media, con el fin de poder igualar presión del oído medio con la presión ambiental y evitar de este modo cualquier barotrauma de éste.