Guillermo Castilla

La mejora cualitativa y cuantitativa de la prescripción antibiótica en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias, por parte de los médicos de familia, es fundamental para combatir el aumento de la resistencia antimicrobiana que se está produciendo en la población mundial. De hecho, un tercio de las consultas en Atención Primaria en España tiene relación con las enfermedades infecciosas, según afirmaron los expertos que participaron en la Sesión clínica interactiva, “Estudio HAPPY AUDIT: Por qué prescriben tantos antibióticos los médicos de familia en España. El ejemplo de la faringitis”, patrocinado por Reckitt Benckiser, que tuvo lugar durante el 36º Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), celebrado en A Coruña del 9 al 11 de junio.

Durante la Sesión, en la que se dieron a conocer los resultados del Estudio HAPPY AUDIT 3, intervinieron los doctores Carles Llor, miembro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC y del Grupo de Trabajo Europeo de Infecciosas MF-GRIN, Josep María Cots, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC, y Ana Moragas, experta en métodos de investigación de enfermedades infecciosas.

Aumento de las resistencias antimicrobianas en España

El doctor Carles Llor, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del CAP Manso, de Barcelona, comenzó su intervención advirtiendo de la poca presencia de las enfermedades infecciosas en congresos de Medicina de familia, cuando, además de su alta prevalencia, solo la faringoamigdalitis aguda ocupa el 14% de todas las infecciones [1].

Para este experto, se está perdiendo la batalla a la resistencia antimicrobiana, en especial en los países del sur de Europa. Según un estudio realizado en todo el país, coordinado por Euskadi, en los últimos 30 años, las resistencias antimicrobianas de los gramnegativos han aumentado, como en el caso de Escherichia coli (E. coli), y sin embargo, la resistencia de los grampositivos (estreptococos y estafilococos), sí que se ha visto disminuida [2].

En este estudio se comprobó que las resistencias de neumococo frente a penicilina, donde se partía de un 60% en 1996-1997, pasaron al 22’9% en 2006-2007 en resistencia alta e intermedia. “También bajó la resistencia frente a eritromicina y ciprofloxacino, es decir, que las resistencias de los cocos grampositivos disminuyeron en esos años”, expuso el Dr. Llor.

El estudio, sin embargo, desvelaba que desde 2003 a 2012 aumentaron las resistencias de E. coli frente a fluoroquinolonas, tratamiento utilizado habitualmente para tratar las infecciones de orina. “Por tanto”, -afirmó el Dr. Llor- “ahí es donde tenemos un grave problema: básicamente, con enterobacterias que son multiresistentes, no sólo a amoxi-clavulánico, quinolonas, etc., sino a prácticamente todo”. “El último recurso que tenemos para tratar estas infecciones multirresistentes a todos los antibióticos que hoy en día conocemos son las polimixinas, como la colistina”.

Infecciones respiratorias y antibióticos

Los antibióticos se pueden administrar en infecciones respiratorias bacterianas graves, pero según las últimas evidencias, se ha comprobado que, por ejemplo, en infecciones bacterianas autolimitadas, como las otitis medias, el antibiótico no ejerce un beneficio en estos pacientes y, por lo tanto, “no hace falta gastar ese recurso tan precioso que son los antibióticos”, aseveró este especialista.

Según el Dr. Llor, el uso racional de los antibióticos significa prescribirlos menos y utilizar los de espectro reducido, es decir, los antibióticos que sólo son activos frente a grampositivos o a gramnegativos, ya que los de espectro amplio tienen actividad ante ambos tipos de gérmenes.

Para establecer una estrategia que reduzca la prescripción innecesaria antibióticos, este experto comentó que se ha demostrado que el uso de folletos informativos, el uso de pruebas rápidas en la consulta o la prescripción diferida de antibióticos diferida sí lo consigue [3].

El Dr. Llor comentó un trabajo inglés sobre prescripción diferida en faringoamigdalitis [4] que concluía que la estrategia de prescripción diferida hacía que los pacientes se encontraran mejor después, aumentaba la satisfacción de los pacientes y de los médicos, bajaba la creencia entre los pacientes de que los antibióticos son efectivos y bajaba la posibilidad de re-frecuentación por parte de los pacientes.

Estudio HAPPY AUDIT 3: resultados

HAPPY AUDIT 3 es un estudio que se comenzó en 2008, en el que los médicos tenían que hacer un registro de todas las infecciones respiratorias durante 15 días. Según explicó el Dr. Llor, con los resultados se convocaban reuniones con los distintos investigadores donde éstos se compartían y analizaban. “Después, se realizaba una presentación de guías, paneles en las salas de espera, folletos para pacientes, y la provisión de test, que en este caso era Strep A (faringotest) y la Proteína C reactiva”, expuso el experto.

En 2009 se hizo otro registro, y en 2015, se volvió a repetir, pero separando dos grupos de médicos: un grupo de intervención completa, que tuvo acceso a todo, y un grupo de intervención parcial, que tuvo acceso a la discusión de resultados, folletos, guías, cursos de formación, pero al que no se le dieron test en la consulta. Además, también se creó un grupo control en 2015”. Desde 2009 a 2015 no se hizo ninguna intervención.

“Los resultados reflejaron que, de 2008 a 2009, los médicos que bajaron prescripción antibiótica fueron sólo los asignados al grupo de intervención completa, es decir, aquellos a los que se les dio el test. En cambio, no disminuyó la prescripción antibiótica en el grupo de médicos que realizó todo menos el test”, analizó el Dr. Llor.

En 2015, se volvió a reclutar a los mismos médicos que hicieron la intervención completa, utilizando un grupo control, y los resultados indicaron que, básicamente, las infecciones eran resfriados comunes, en segundo lugar, faringitis, y bronquitis agudas. Otro de los resultados que se obtuvo fue que la disminución más importante en la prescripción antibiótica se dio en las infecciones virales, como en la faringoamigdalitis, en la bronquitis aguda, pero también, de forma cuantitativa, en resfriados comunes y gripe. No se vio una disminución importante, ni en neumonía, ni en exacerbaciones de EPOC.

El Dr. Llor añadió que, después de la intervención, aumentó mucho la prescripción de penicilina V, que experimentó una reducción en 2015. “El antibiótico más utilizado en 2008 y 2009 fue amoxicilina-ácido clavulánico, que, aunque luego descendió, en 2015 volvió a subir sin llegar al mismo nivel de 2008”, apuntó el especialista. También llamó la atención sobre el hecho de que, en estos momentos, el antibiótico más utilizado es amoxicilina-ácido clavulánico, “sin que podamos entender por qué ha ganado tanto terreno frente a la amoxicilina”, para concluir que “todos estos resultados confirman que la evolución de los antibióticos ha subido en los últimos siete años, de 2008 a 2015”.

Los médicos que usan PCR prescriben menos antibióticos que los que no lo hacen

Hay muchas guías en Europa que recomiendan el uso de PCR en situaciones de incertidumbre. “Ahora sabemos que, en el 70% de los casos, si se tiene una PCR, se ahorra la prescripción antibiótica”, aseguró el Dr. Llor. “Con esta prueba podemos saber si el paciente no necesita tratamiento o si realmente lo necesita, porque uno de cada 20 pacientes sufrirá de neumonía, incluso cuando los signos y los síntomas no me sugieren que este paciente tiene neumonía, por lo tanto, esta prueba es muy útil en estas situaciones”, destacó el experto. Además, la PCR es muy útil porque se permite convencer al paciente de si necesita o no tratamiento antibiótico.

Por último, alertó del porcentaje de inadecuación antibiótica que hubo entre todos los pacientes incluidos en este último registro del Happy Audit 3, y que alcanzó el 59%, “un porcentaje muy preocupante”, concluyó el Dr. Llor.

Manejo de la faringitis en el Estudio HAPPY AUDIT

Por su parte, el doctor Josep María Cots, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el CAP La Marina, de Barcelona, detalló cómo realizaron el manejo de la faringitis en el Estudio HAPPY AUDIT. Comenzó analizando los dos grupos que había al inicio del estudio, en 2008 y 2009, y los dos grupos posteriores de 2015. “Los primeros resultados fueron muy positivos, porque se redujo el tratamiento antibiótico en las faringitis agudas o faringoamigdalitis, entre 2008 y 2009, de un 40 a un 20%. Pero tras analizar los dos grupos de 2015, comprobamos que volvió a crecer el uso de antibiótico, aunque, eso sí, no se igualó respecto al grupo control, que alcanzaba casi un 50%”, expuso el Dr. Cots.

El Dr. Cots planteó cómo mejorar la optimización del tratamiento a nivel de médicos de AP para reducir la elevada prescripción de antibióticos. En este estudio se daban estos antibióticos para el dolor de garganta: penicilina V, Amoxicilina, Amoxicilina y ácido clavulánico; y otro antibiótico. En el grupo de médicos que estaban formados, y que tenían a disposición la prueba del Strep A, se eligió la amoxicilina, “lo que representó un gran paso, ya que no hay que dar amoxicilina-ácido clavulánico en las faringitis agudas”, argumentó el especialista.

Cuando se trata de faringitis aguda, “sólo tenemos un germen que nos preocupa: el Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). Este es un germen al que llevamos mas de mil años dando penicilinas y, en todo el mundo, no hay un solo S. pyogenes resistente a penicilina [5]” aseguró el Dr. Cots.

Gracias al estudio HAPPY AUDIT, también se pudo comprobar, según expuso el Dr. Cots, que “a más criterios de Centor, había un mayor porcentaje de tratamiento antibiótico, como es lógico”. Este especialista explicó que los médicos españoles “son más proclives a prescribir un antibiótico en la faringitis si hay un exudado, porque se asocia a bacteria. Y esto es un gran error. Tanto en el caso de las infecciones por bacterias como cuando hay presencia de virus en la amígdala, se produce un exudado. Por tanto, el exudado no va a predecir que la infección sea bacteriana o vírica”, advirtió el especialista.

Utilidad de la prueba rápida de Strep A en el manejo del paciente

El Dr. incidió en la importancia de la prueba rápida de Strep A, “ya que el valor predictivo negativo es elevadísimo, de un 95% o más. Sin embargo, aun teniendo el Strep A, hay médicos que no se creen sus resultados por un problema de utilización de la técnica”. En este sentido, comentó que es importante prescribir antibióticos cuando se tenga muy claro que el germen que produce la infección en faringitis sea un estreptococo. “Si no es así, es preferible no administrarlo. Hay que tener certeza clínica hasta donde se pueda, o bien por positividad en el Strep A”, argumentó.

Según afirmó, si todos los médicos realizaran el Strep A de forma adecuada, se ahorraría un 84% en la prescripción de antibióticos, siguiendo las guías. “Esto nos ha llevado a deducir que la sobreprescripción de antibióticos conlleva más resistencias”, advirtió el Dr. Cots.

En este sentido, se refirió a una próxima orden ministerial, en la que se instará a todas las comunidades autónomas a que los médicos de familia puedan tener pruebas diagnósticas en sus consultas, porque está comprobado que, a más pruebas diagnósticas, menor prescripción de antibióticos.

¿Cuándo tengo que usar la técnica diagnóstica Strep A?

Aunque muchas comunidades tienen acceso a la técnica diagnóstica Strep A, como Galicia, Andalucía o Madrid, todavía existen muchas otras regiones en las que no se tiene. “El margen que tenemos los médicos de Familia para poder mejorar el tratamiento de antibióticos en la faringitis es muy grande”, afirmó el Dr. Cots. Para ello, según indicó, hay que guiarse por los criterios de Centor, aunque aparte del Centor, hoy en día también se utilizan el McIsaac [6] o el FeverPAIN [7].

Por tanto, este experto destacó que el médico de familia debería preocuparse por estos cuatro criterios: fiebre, tos, adenopatías y utilización del depresor. “Si se utiliza bien el Strep A se alcanza un porcentaje del 50% de pacientes bien tratados”, apostilló el Dr. Cots.

Sobre los beneficios del tratamiento antibiótico en la faringitis causada por S. pyogenes detalló que hay una reducción media de 16 horas de los síntomas de infección cuando se compara con placebo, y que en adultos, se reduce aproximadamente la duración de síntomas en 2 días con ≥ 3 criterios de Centor. Disminuye principalmente la incidencia de abscesos periamigdalinos en los 2 primeros meses en un 85% comparado con placebo. Se reduce también la incidencia de otitis media, e igualmente disminuye las complicaciones no supurativas, como la incidencia de fiebre reumática.

Como resumen de la validez de los tests rápidos, el Dr. Cots concretó que tienen una excelente especificidad (≥95%), un valor predictivo muy alto (93-97%), que la sensibilidad oscila entre el 60 y el 99%, aunque ha mejorado mucho con los nuevos tests, que la sensibilidad varía según la destreza del profesional que la realiza y el valor predictivo positivo oscila entre el 77% y el 98% (media del 90%).

Tratamiento antibiótico en la faringitis

El tratamiento antibiótico de elección en la faringitis, según informó el Dr. Cots, es penicilina V 500-800 mg/12 horas, 8-10 días, y como tratamientos alternativos, nombró amoxicilina 500 mg/12 horas, 8-10 días, y cefadroxilo 500 mg/12 horas, 8-10 días. En el caso de personas alérgicas a la penicilina: clinclamicina 300 mg/8 horas, 8-10 días, josamicina 500 mg/12 horas, 8-10 días, faringitits estrptocócica de repetición: amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días.

El Dr. Cots incidió en que si se decide tratar con antibióticos una faringitis aguda, se está obligado a hacer un test de diagnóstico rápido de detección de antígenos del estreptococo BETA-hemolítico del grupo A. “Si el resultado del test es positivo, hay que dar antibiótico. Si es negativo, no hay que prescribirlos”. Para el tratamiento sintomático, por dolor de garganta, se prescriben principalmente analgésicos orales y AINEs tópicos, como flurbiprofeno.

Por último, hizo referencia a un estudio muy reciente sobre el cambio en la gravedad del dolor de garganta desde el momento basal hasta 6 horas después de tomar un spray de flurbiprofeno, frente a placebo. “Se demostró que, aunque el paciente puede notar mejoría del dolor de garganta a través de un AINE, también tiene la opción de cambiar la vía oral por la tópica con la misma efectividad” [8].

¿Qué opinan los médicos de familia del estudio HAPPY AUDIT?

La doctora Ana Moragas, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en el CAP Jaume I, de Tarragona, cerró la Sesión comentando las conclusiones a las que se llegó, tras preguntar a los investigadores que participaron en el estudio Happy Audit por la experiencia.

“Nuestro objetivo era conocer la opinión de los participantes del estudio acerca de la utilización de los antibióticos en las infecciones respiratorias en atención primaria, cuál era su opinión sobre las técnicas de diagnóstico rápido y su valoración del estudio”, explicó la Dra. Moragas, “intentando escoger representantes de todas las comunidades autónomas y otros parámetros”.

En general, los profesionales opinaron que sí que existe un sobreuso de antibióticos, que no se utilizan los antibióticos adecuados, aunque para algunos sí que había mejorado la utilización de los mismos. “En algún caso, se comentó que se está produciendo el efecto contrario de infrautilización, lo que tampoco es bueno”, apuntó la experta.

Sobre la pregunta de a qué atribuían los profesionales el sobreuso de antibióticos en las infecciones respiratorias, la mayor parte se refirió a la incertidumbre, mientras que otros comentaron que se debía a la falta de pruebas cuantitativas. La mayoría se refirió a la falta de tiempo y a la presión por parte del paciente, “ya que las creencias del paciente no se han modificado, y solicitan antibiótico, por lo que hay que ser muy firme en tus convicciones”, aconsejó la Dra. Moragas.

En conclusión, la especialista comentó que los profesionales eran conscientes del problema y que, gracias al estudio, pudieron mejorar la prescripción, salir de la rutina y aprender nuevas técnicas.

Referencias:
1. Llor C et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:222-6.
2. Pérez-Trallero E et al. Antimicrob Agents Chemother 2010 Jul;54:2953-9.
3. Dyar OJ et al. Expert Review of Anti-infective Therapy, 14:4, 403-413.
4. Little PS et al. An open randomised trial of prescribing strategies for sore throat. BMJ 1997;314:722-7.
5. Llor C et al. Atención primaria/Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2015 Nov; 47(9):609-10.
6. McIsaac WJ et al. CMAJ. 2000 Oct 3;163:811-5.
7. Centor RM et al. Med Decis Making. 1981;1:239-46.
8. de Looze F et al. The European Journal of General Practice. 30: 1-8.