Dra. María Jesús González Moneo

Cada vez más los médicos de familia vemos en nuestras consultas pacientes con dificultades de expresión, de planificación, de lenguaje, a menudo añadidas a un estado de fragilidad y a múltiples procesos crónicos, que sin llegar a evolucionar hacia el proceso progresivo degenerativo crónico que define la demencia de Alzheimer, alteran su buen funcionamiento del día a día. Son pacientes sin enfermedad cerebrovascular clara, en los que la entrevista denota una pérdida de capacidad para manejar su propia medicación, para planificar visitas, acompañado de una cierta lentitud, dificultad para tomar decisiones acertadas sobre su proceso de salud, y un aspecto general de vulnerabilidad en el marco de varios procesos crónicos sumatorios que nos hace prever un descenso abrupto en su estado de salud no muy lejano.

¿Qué hacer en estos casos? ¿Cómo distinguirlos del Alzheimer? ¿Hasta qué punto los procesos crónicos producen un deterioro cognitivo?

Como clínicos, el primer planteamiento diagnóstico nos lleva a separar el deterioro cognitivo patológico de la evolución cerebral normal asociada a la edad. En lo relativo a la edad, algunos aspectos cognitivos merman y otros se mantienen e incluso mejoran. Es esperable la disminución en la velocidad de procesamiento y las funciones ejecutivas (fluidez, inhibición de tareas empezadas, planificación) y algunos aspectos de la memoria (como la memoria episódica), mientras que otros se mantienen estables o incluso mejoran, conformando la ‘sabiduría’ de los ancianos[1]. En este sentido, la edad no implica necesariamente deterioro cognitivo; en un  estudio reciente en cirujanos estadounidenses, si bien  los mayores de 60 años obtuvieron menores puntuaciones en tareas de atención, velocidad de reacción, aprendizaje visual y algunos aspectos de la memoria, un tercio de los cirujanos mayores de 70 años tuvo resultados indistinguibles de los cirujanos jóvenes[2].

Un factor a tener en cuenta, además, es la pérdida sensorial. La pérdida auditiva se ha visto asociada a un aumento de la incidencia de deterioro cognitivo en pacientes ambulatorios, y mayor incidencia de declive cognitivo en un periodo de 7-9 años tras su aparición. Aún queda por dilucidar si el tratamiento de la pérdida auditiva podría ralentizar este deterioro,  ya que si bien se postula una vía común para la pérdida auditiva y el deterioro cognitivo, puede que el aislamiento personal que implica juegue en este caso un papel relevante[3]. La reserva cognitiva (la habilidad del cerebro dañado para encontrar vías neuronales alternativas para las funciones perdidas) actuará modulando los efectos del deterioro cognitivo. Además de los determinantes genéticos y familiares, el nivel de educación, el nivel de cognición en la infancia, la escolaridad formal y la participación en actividades enriquecedoras en el tiempo libre aumentan la reserva cognitiva[4]. Aprender, emprender y participar aumentan la reserva cognitiva, mientras que un curioso estudio escandinavo revelaba que la visualización de más de tres horas de televisión al día se relacionaba con un aumento de deterioro cognitivo.

Pero volvamos a la enfermedad crónica. Recientemente se ha visto en pacientes diabéticos un patrón de deterioro cognitivo propio, diferenciado del Alzheimer y de otras demencias degenerativas[5]. Una ligera disminución de la memoria, la velocidad de procesamiento y función ejecutiva (medida mediante test específicos como el test del reloj, Trail Making Test, tests de fluencia verbal…) que no altera significativamente las actividades de la vida diaria sería el cambio más encontrado, si bien el riesgo de deterioro cognitivo y demencia está aumentado, sobre todo en los diabéticos mayores con complicaciones graves. El mal control glicémico, los episodios de hipoglucemia y las complicaciones microvasculares y macrovasculares han sido asociados al deterioro en pacientes con diabetes tipo 2.

Es bien conocido el papel de la hipertensión como factor de riesgo determinante para el ictus, y por tanto, para la demencia vascular. Más allá de este papel, se ha descrito en pacientes con hipertensión arterial crónica y cifras elevadas tensionales en la edad media de la vida una alteración principalmente de la velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas, y quizás un ligero descenso del rendimiento general (en test como el WAIS). La hipertensión se ha visto implicada como factor de riesgo de demencia vascular pero también de la enfermedad de Alzheimer, especialmente cuando aparece asociada a otros factores de riesgo de deterioro cognitivo, especialmente diabetes y depresión[6]. Los pacientes con mayor riesgo entre los diabéticos también se encuentran entre los que presentan hipertensión, fuman y su índice de masa corporal es más elevado. Aunque no está demostrado que el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular sea determinante a la hora de disminuir la aparición de este tipo de deterioro, la adecuada prevención de complicaciones en el diabético y el mantenimiento en el paciente hipertenso de las cifras de tensión bien controladas parece de sentido común clínico.

En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, el deterioro cognitivo es también de tipo atencional y disejecutivo, encontrándose la memoria relativamente conservada. Este deterioro aumenta en estadios avanzados de la enfermedad (clase III, IV de la New York Heart Association), aunque se ha visto también en estadios leves. La prevalencia de deterioro cognitivo en insuficiencia cardiaca es elevada: las cifras rondan entre un 30 y un 80% según los estudios y el test empleado, por lo que se ha preconizado el cribado sistemático, si bien se desconoce qué acciones específicas disminuirían el riesgo de deterioro cognitivo en estos pacientes.

La depresión presenta rasgos comunes con la demencia inicial, donde sí es esperable un cierto cambio de humor, sobre todo en fases de adaptación inicial a la enfermedad de Alzheimer y en los primeros meses tras un ictus limitante. Las funciones afectadas en la depresión son la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento (lentitud), mientras que las tareas visuo-constructivas (copia de cubos, test del reloj) y el lenguaje generalmente están preservados[7]. El deterioro cognitivo, aunque puede mejorar con el adecuado tratamiento antidepresivo, puede permanecer cuando mejora el ánimo. Se trata de un deterioro estable en el tiempo (‘un bajón’) no progresivo, al contrario de lo que pasa en el Alzheimer y otras demencias degenerativas crónicas.

Una cuestión a valorar sería si el tratamiento adecuado de la depresión induce un menor deterioro cognitivo. El tema está por dilucidar, y el consumo habitual de benzodiacepinas en estos pacientes podría jugar un papel ‘confusor’, ya que algunos estudios han encontrado una relación entre el consumo esporádico de benzodiacepinas y el deterioro cognitivo[8].

En conclusión, no siempre que encontramos problemas de memoria, de ejecución, de lenguaje, de pérdida de capacidad global, formando parte de un deterioro cognitivo, el paciente padece la enfermedad de Alzheimer. La diabetes, la insuficiencia cardíaca, el déficit sensorial acusado, la depresión, la hipertensión prolongada en la edad media de la vida dan patrones de deterioro cognitivo diferenciados, en la mayoría de los casos estables, ligeros, y que no interfieren con las actividades básicas de la vida diaria. Desde atención primaria estar atento al deterioro  cognitivo de los pacientes con enfermedades crónicas, fomentar la reserva cognitiva promoviendo actividades enriquecedoras desde el respeto a la historia de vida de cada paciente, minimizar el uso de fármacos con potencial de daño cognitivo, y realizar el seguimiento adecuado de los factores de riesgo cardiovascular puede ayudarnos en la planificación de cuidados, prevención de complicaciones y promoción de la autonomía cognitiva de los pacientes con procesos crónicos.

Referencias
1. Azzopardi B, Auffray C, Juhel J. [Age-prospective memory-paradox: explanatory hypotheses]. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2015 Mar;13(1):64-72. doi:10.1684/pnv.2014.0513. French. PubMed PMID: 25786425.
2. Drag LL, Bieliauskas LA, Langenecker SA, Greenfield LJ. Cognitive functioning,retirement status, and age: results from the Cognitive Changes and Retirement among Senior Surgeons study. J Am Coll Surg. 2010 Sep;211(3):303-7. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2010.05.022. PubMed PMID: 20800185; PubMed Central PMCID:PMC4083243.
3. Lin FR, Yaffe K, Xia J, Xue QL, Harris TB, Purchase-Helzner E, Satterfield S, Ayonayon HN, Ferrucci L, Simonsick EM; Health ABC Study Group. Hearing loss and cognitive decline in older adults. JAMA Intern Med. 2013 Feb 25;173(4):293-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.1868. PubMed PMID: 23337978; PubMed Central PMCID: PMC3869227.
4. Drag LL, Bieliauskas LA. Contemporary review 2009: cognitive aging. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2010 Jun;23(2):75-93. doi: 10.1177/0891988709358590. Epub 2010 Jan 25. Review. PubMed PMID: 20101069.
5. Koekkoek PS, Kappelle LJ, van den Berg E, Rutten GE, Biessels GJ. Cognitive function in patients with diabetes mellitus: guidance for daily care. Lancet Neurol. 2015 Mar;14(3):329-40. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70249-2. Epub 2015 Feb 16. Review. PubMed PMID: 25728442.
6. Tzourio C, Laurent S, Debette S. Is hypertension associated with an accelerated aging of the brain? Hypertension. 2014 May;63(5):894-903. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.00147. Epub 2014 Feb 24. Review. PubMed PMID:24566080.
7. Weisenbach SL, Boore LA, Kales HC. Depression and cognitive impairment in older adults. Curr Psychiatry Rep. 2012 Aug;14(4):280-8. doi:
8. Gray SL, Dublin S, Yu O, Walker R, Anderson M, Hubbard RA, Crane PK, Larson EB. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ. 2016 Feb 2;352:i90. doi:10.1136/bmj.i90. PubMed PMID: 26837813; PubMed Central PMCID: PMC4737849.