Redacción Farmacosalud.com

Se han presentado en España los nuevos criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable (SII). Según el doctor Fermín Mearín, director del Servicio de Aparato Digestivo del Centro Médico Teknon-Grupo Quirónsalud (Barcelona) y coordinador mundial del grupo de trabajo Roma IV para el estudio del SII, ahora los nuevos criterios “son más específicos”. Por ejemplo, se ha caracterizado mejor cuál debe de ser el dolor para establecer el diagnóstico, de tal manera que el dolor debe manifestarse “al menos una vez por semana”, concreta. Además, en la definición de la patología se ha introducido la presencia de distensión o hinchazón abdominal, un tipo de molestia que “es muy frecuente” en estos pacientes, señala Mearín.

Otro aspecto destacado incide en la nueva utilización de la escala de Bristol -la escala que mide cuál es la consistencia de las deposiciones- a la hora de determinar los subtipos de SII. Cabe recordar que los subtipos de esta enfermedad son los que se corresponden con: a) estreñimiento b) diarrea y c) tipo mixto -hay tanto estreñimiento como diarrea-. “En el ámbito de las deposiciones se sigue manteniendo la regla del 25%, es decir, que para que se considere que hay síndrome del intestino irritable del subtipo estreñimiento debe haber más de un 25% de las deposiciones del tipo 1 o 2 de la escala de Bristol, mientras que para que sea del subtipo diarrea debe haber más del 25% de las deposiciones tipo 6 o 7 de la escala de Bristol; pero la gran diferencia es que ahora sólo se consideran los días en que las deposiciones son anormales. Esto es importante porque cuando se consideraban los días en que las deposiciones eran normales muchos de los pacientes no cumplían el 25% de la regla y por lo tanto eran clasificados como síndrome del intestino irritable inespecífico, lo cual era de muy poca ayuda porque el clínico no sabía que era lo que tenía que tratar, si estreñimiento o diarrea”, arguye el especialista.

La actualización permite determinar cuándo realizar una colonoscopia
Para el doctor Mearín, era necesario actualizar las pautas diagnósticas del SII “porque, desde los criterios de Roma III, había pasado un cierto tiempo y se había visto que los criterios tenían algunas deficiencias… a veces se incluía a pacientes que tenían más características de estreñimiento funcional o de diarrea funcional. Con la actualización se ha pretendido que los nuevos criterios sean más clínicos, ya que hay otras enfermedades digestivas que pueden parecerse al síndrome del intestino irritable. Actualmente, con Roma IV se establece de una manera mucho más clara cuáles son las indicaciones para realizar pruebas, cuáles son los criterios de alarma y cuándo realizar una colonoscopia, aspectos que a los clínicos les pueden ser de ayuda para establecer el diagnóstico diferencial del SII con otras enfermedades”.

“Algunos de nosotros podemos tener dolor abdominal, alguna vez diarrea, o se nos puede hinchar la barriga, pero si esto es leve u ocasional no necesitaremos ayuda médica y por lo tanto no deberemos de ser considerados como enfermos de síndrome del intestino irritable. A los que sí que lo son, justamente los nuevos criterios pueden ayudarles mucho porque el diagnóstico ahora es más específico, más concreto, más clínico y por lo tanto más sencillo de establecer. Pero además, al ser más sensible, en los ensayos clínicos también la selección de los pacientes será mejor y cuanto mejor es la selección de los pacientes en un ensayo clínico más certeros serán sus resultados y más útiles luego para la práctica clínica”, asevera Mearín.

“Estamos en un momento de eclosión de tratamientos para el SII”
Los resultados del trabajo colaborativo que ha permitido llegar al establecimiento de las nuevas pautas diagnósticas se han publicado como revisión en la prestigiosa revista ‘Gastroenterology’ y también en forma de libro. El manual, titulado ‘Trastornos Funcionales Digestivos Roma IV’ (traducción al español del manual original, que está publicado en inglés), reúne toda la información sobre todos los trastornos funcionales digestivos, es decir, sobre los trastornos intestinales, entre los que están el SII, el estreñimiento funcional y la diarrea funcional, y también aparecen los propios del estómago, incluyendo la dispepsia funcional, los trastornos biliares, etc. “Ciertamente, es un compendio del conocimiento actual de los trastornos funcionales digestivos. El manual está en las librerías y se puede pedir o conseguir online a través de la Fundación Roma. Verdaderamente, es un libro extraordinariamente completo, con muchas figuras y una enorme bibliografía”, manifiesta el experto en gastroenterología.

Los nuevos criterios diagnósticos, que son el resultado de 4 años de trabajo, son más clínicos y prácticos que los anteriores, además de más específicos para seleccionar a los pacientes que son incluidos en ensayos clínicos. Según Mearín, “como en los últimos años ha habido un mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del síndrome del intestino irritable, tenemos la suerte de que hay diversos estudios en marcha para nuevos fármacos. Por una parte, fármacos que actúan sobre receptores de serotonina, bien para aumentar o para disminuir la motilidad digestiva; otros fármacos actúan en los ácidos biliares, algunos de ellos para disminuir su absorción y actuar a nivel del freno ileal y favorecer a los pacientes que tienen estreñimiento; otros, por el contrario, lo que hacen es quelar (bloquear) las sales biliares para aquellos enfermos que tienen diarrea, y hay varios fármacos, cuya presentación en Europa está muy cercana, que actúan sobre el dolor abdominal incidiendo en los receptores opioides. Ciertamente, estamos en un momento de eclosión de tratamientos para el síndrome del intestino irritable y muy probablemente en los próximos años vamos a tener a nuestra disposición más medicamentos para tratar a los pacientes”.

“No es que la causa del intestino irritable no esté clara, es que es compleja”
En los últimos tiempos se ha venido diciendo que la causa del síndrome del intestino irritable no está clara, algo que el doctor matiza de la siguiente manera: “Yo no diría que la causa del síndrome del intestino irritable no esté clara, yo más bien diría que es compleja. Porque en la actualidad se tiene muchísimo conocimiento acerca de los muchos y diferentes mecanismos que intervienen en la afección: sabemos, por ejemplo, que la microbiota o la flora intestinal es muy importante en el SII; también sabemos que hay fenómenos de microinflamación que se relacionan con fenómenos de hipersensibilidad, de aumento de sensibilidad del tubo digestivo, y también hay alteraciones de los movimientos intestinales y alteraciones en el procesamiento de la información a través del Sistema Nervioso Central”.

A juicio de Mearín, “lo que tenemos son muchas fichas del puzle. Son fichas a las que conocemos bien, lo que hace falta es ponerlas y ordenarlas para tener una visión general. Por ahora la parte buena de todo ello es que, al conocer diferentes mecanismos fisiopatológicos, hay diversas dianas terapéuticas y distintos fármacos en desarrollo que van a poder actuar sobre los síntomas de los pacientes con SII”.

El síndrome del intestino irritable afecta aproximadamente a un 7% de la población mundial. “Probablemente -explica el facultativo-, el gran hándicap de estos pacientes es que, como tienen una patología aparentemente benigna, dado que no fallecen de esto, se les hace poco caso. Si bien es cierto que el SII no pone en peligro la vida, sí que altera mucho la calidad de vida de los afectados. Por ejemplo, los pacientes que tienen diarrea con urgencia defecatoria no se atreven a salir de casa, su actividad social disminuye enormemente, o siempre tienen miedo de que pueda ocurrirles uno de esos episodios en plena calle. Por el contrario, los que tienen distensión abdominal, los que hinchan, no saben qué comer, tienen grandes dificultades a la hora de establecer relaciones sociales, incluso sus relaciones sexuales pueden verse afectadas… todo ello no pone en peligro su vida, pero hace que su vida sea muchísimo más difícil”.

Actualizaciones a nivel español sobre patologías digestivas
A todo esto, la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) ha impulsado junto con las tres sociedades de Atención Primaria (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC; Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, SEMERGEN, y Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, SEMG) la ‘Encuesta Nacional en Atención Primaria y Aparato Digestivo sobre el manejo del problema clínico del estreñimiento con molestias abdominales en adultos’, con el fin de conocer el manejo actual del estreñimiento, y la ‘Guía de Práctica Clínica del Síndrome del Intestino Irritable con Estreñimiento y Estreñimiento Funcional en adultos’, que ofrece recomendaciones y directrices sobre base científica a los profesionales.

De acuerdo con un comunicado de la SEPD, el síndrome del intestino irritable que cursa con estreñimiento (SII-E) y el estreñimiento funcional (EF) constituyen un problema de salud frecuente. En España la prevalencia estimada es del 8% y del 16%, respectivamente. Un 40% de los afectados busca atención médica, por lo que estos pacientes representan un volumen notable en la carga de trabajo diario de los especialistas de Aparato Digestivo y de Atención Primaria. Sin embargo, el abordaje en la práctica clínica está notablemente dificultado por el propio concepto y definición de estas enfermedades, la ausencia de un marcador diagnóstico específico y la ausencia de un tratamiento con alta eficacia.

Aunque desde un punto de vista conceptual el SII-E y el EF son dos trastornos funcionales intestinales, en la práctica pueden ser muy parecidos e incluso indistinguibles. En ambas patologías, el estreñimiento es un síntoma primordial, como también lo es la hinchazón y la distensión del abdomen. La presencia de dolor abdominal más de una vez a la semana, así como la relación temporal del dolor con la defecación, es lo que teóricamente diferencia al SII-E del EF. Sin embargo, puede haber pacientes con EF y un cierto grado de dolor, con lo que la relación temporal no siempre es fácil de establecer. En realidad, el SII-E y el EF forman un espectro en el que en un extremo estarían los pacientes con dolor abdominal muy importante junto con estreñimiento y, en el otro, los pacientes con estreñimiento y ausencia absoluta de dolor.

El estreñimiento funcional afecta el rendimiento laboral de un 69% de pacientes
Algunos médicos consideran el SII-E y el EF unas patologías banales, pero la realidad es que su repercusión personal, sanitaria y social es muy importante. La calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes se ve notablemente alterada. Por ejemplo, el 69% de los pacientes con estreñimiento funcional considera que afecta a su rendimiento laboral o escolar, siendo una causa de absentismo en los casos graves y de disminución de la productividad.

Para conocer mejor cómo los médicos, tanto de Atención Primaria como de las consultas de Aparato Digestivo hacían frente a este problema, se ha realizado la ‘Encuesta Nacional en Atención Primaria y Aparato Digestivo’ sobre el manejo del problema clínico del estreñimiento con molestias abdominales en adultos. “Nuestro estudio, centrado el problema clínico del estreñimiento con molestias abdominales asociadas, representa una fotografía conjunta del abordaje médico y de las percepciones del problema del estreñimiento con molestias abdominales desde el punto de vista médico tanto en las consultas de Atención Primaria como en las de Aparato Digestivo”, explica el Dr. Enrique Rey Díaz-Rubio, experto de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y uno de los responsables de este trabajo de investigación. En esta encuesta los participantes han dado respuesta a cuestiones relativas al volumen de trabajo que suponen los pacientes con estreñimiento y molestias abdominales asociadas, las conductas clínicas predominantes, las necesidades formativas, en qué medida conocen y manejan las guías clínicas y qué necesidades formativas tienen.

Así, de dicha fotografía se desprende que el problema del estreñimiento y las molestias abdominales es muy relevante por su frecuencia. Los médicos de Atención Primaria señalaron que de la mediana de pacientes mensuales atendidos (600), 15 (2,5%) lo eran por estreñimiento y molestias abdominales, otros 15 (2,5%) por estreñimiento sin molestias abdominales, y 5 (0,83%) están o son diagnosticados de síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E). La mediana de derivación de estos pacientes al especialista de Aparato Digestivo es del 10%. En la consulta especializada, los médicos reconocían atender mensualmente una mediana de 160 pacientes, señalando que el 21,9% de ellos lo eran por estreñimiento y molestias abdominales, y que esta cifra aumenta al 30% si se añade una media de 15 enfermos adicionales diagnosticados de SII-E. “Por ello, cualquier esfuerzo por mejorar la gestión de estas patologías redundará en un gran beneficio, por la magnitud de pacientes afectados”, apunta el Dr. Enrique Rey.

Necesidad formativa, tanto en AP como en el ámbito de los especialistas
Por otro lado, la conducta clínica de médicos de ambos niveles es globalmente similar, a pesar del diferente nivel asistencial. Ambos coinciden también en las necesidades formativas y la importancia de generar guías y protocolos que ayuden en la práctica clínica. Una proporción considerable de médicos de Atención Primaria (el 77%) y de especialistas en Aparato Digestivo (el 46,9%) reconocen no haber recibido ningún tipo de formación en relación con estos problemas en los tres años previos; una porción significativa considera que necesitaría recibirla (el 95,3% entre los médicos de Atención Primaria y el 82,4% entre los especialistas de Aparato Digestivo). Ambos colectivos coinciden también en la dificultad de diferenciar entre el estreñimiento funcional y el síndrome del intestino irritable con estreñimiento, en concreto un 54,7% de los médicos de Atención Primaria y el 53,1% de los médicos especialistas en Aparato Digestivo.

La proporción de médicos de Atención Primaria y especialistas en Aparato Digestivo que reconocen utilizar guías clínicas o protocolos en su práctica habitual es alta. En Atención Primaria, el 63% de los encuestados utiliza guías con algoritmos diagnóstico-terapéuticos; la mayoría se basan en guías nacionales (48%) o en guías propias de la Sociedad científica a la que pertenece cada médico (22,1%), mientras que el 32,8% de los médicos encuestados señalan no utilizar guías y decidir en función de cada paciente concreto. El 73,3% de los médicos especialistas en Aparato Digestivo encuestados reconocían utilizar guías con algoritmos diagnóstico-terapéuticos; la mayoría prefieren basarse en guías nacionales (53,8%) o guías internacionales (42,9%), y solo un 26,7% de los médicos encuestados señalaba no utilizar guías.

En ese sentido, las mismas Sociedades científicas implicadas en la encuesta, SEPD, SEMERGEN, SemFyc y SEMG, han colaborado de nuevo en la redacción de la Guía de Práctica Clínica SII-E y EF en adultos coordinada, precisamente, por el doctor Fermín Mearín, que da respuesta a necesidades detectadas en la encuesta. La iniciativa busca homogeneizar la conducta diagnóstico-terapéutica y guiarla mediante la evidencia científica en un documento común para médicos de Atención Primaria y los especialistas en Aparato Digestivo. “En esta Guía de Práctica Clínica analizamos el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes adultos con estreñimiento y molestias abdominales, bajo la confluencia del espectro del síndrome del intestino irritable y el estreñimiento funcional”, explica el Dr. Mearín, en unas declaraciones recogidas por la SEPD.

La Guía de Práctica Clínica analiza los criterios de alarma, las pruebas diagnósticas y los criterios de derivación entre Atención Primaria y Aparato Digestivo. Asimismo, propone nuevos criterios avalados internacionalmente para el diagnóstico, más fáciles de aplicar, y se revisan todas las alternativas terapéuticas disponibles, ya sean farmacológicas o no -como el ejercicio, la ingesta de líquidos, la dieta con alimentos ricos en fibra soluble, los suplementos de fibra u otros componentes de la dieta, los laxantes osmóticos o estimulantes, los probióticos, los antibióticos, los espasmolíticos, la esencia de menta, la prucaloprida, la linaclotida, la lubiprostona, el biofeedback, los antidepresivos, el tratamiento psicológico, la acupuntura, los enemas, la neuroestimulación de raíces sacras o la cirugía- efectuando recomendaciones prácticas para cada una de ellas.

Recomendaciones generales para combatir el estreñimiento
Entre las recomendaciones más destacadas está la importancia de realizar ejercicio físico para mejorar el estreñimiento y la distensión, una adecuada ingesta de líquidos-entre 1,5 y 2 litros de agua al día- y una dieta rica en fibra, si bien los expertos aconsejan un aumento gradual de la fibra pues, aunque esta medida puede mejorar la frecuencia defecatoria y la consistencia de las heces, puede empeorar otros síntomas como el dolor y la distensión abdominal.

Mearín también recuerda “que el estreñimiento no siempre es grave y no siempre es necesario acudir al especialista, basta con regular la dieta. Por otra parte, para el síndrome del intestino irritable con estreñimiento existen a día de hoy nuevos tratamientos que mejoran, y mucho, la calidad de vida del paciente”.